郭劍華，馬善治，劉渝松，郭 亮，彭文忠，王 健，漆 偉，劉建忠，謝 輝，胡 曉，張 軍

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100000）

項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑實(shí)施報(bào)告

郭劍華1，馬善治1，劉渝松1，郭 亮1，彭文忠1，王 健1，漆 偉1，劉建忠1，謝 輝1，胡 曉1，張 軍2

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100000）

目的：通過臨床實(shí)施，探討項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)中醫(yī)臨床路徑的可行性，并嘗試進(jìn)一步優(yōu)化。方法：362例納入臨床路徑管理，將其結(jié)果對“安全性評價(jià)、質(zhì)量指標(biāo)、效率指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)評價(jià)指標(biāo)、患者滿意度調(diào)查及依從性評價(jià)、變異情況分析”等6個方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：在臨床路徑中，治療方案安全性評價(jià)高，患者經(jīng)中醫(yī)綜合治療后各組療效比較后，在住院第（15-21）天的總有效率和痊愈率趨勢增長明顯；整體不滿意百分比為2．43%，但其中對住院費(fèi)用的比例近50%；變異情況大部分集中在患者/家屬因素，尤其是推遲出院的因素占總比例的64．75%；醫(yī)務(wù)人員引起的不可控變異所占比例較小，患者對可控性的影響較大。結(jié)論：中醫(yī)臨床路徑治療項(xiàng)痹病療效肯定，能明顯改善臨床癥狀；中醫(yī)臨床路徑在神經(jīng)根型頸椎病治療中的應(yīng)用能夠體現(xiàn)出其低成本、高效率的優(yōu)勢。

項(xiàng)痹?。恢嗅t(yī)臨床路徑；實(shí)施

臨床路徑（clinical pathway，CP）［1］，是指針對某一疾病建立的一套被醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式與診療程序，該模式具有嚴(yán)格的工作順序以及準(zhǔn)確的時間要求，并依靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的一種手段，而最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。2010年1月國家衛(wèi)生部開始在全國開展臨床路徑試點(diǎn)工作［2］，國家中醫(yī)藥管理局2011年發(fā)布中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案，項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┻M(jìn)人中醫(yī)臨床路徑病種范圍［3］。

我院于2011年參與望京醫(yī)院主持的國家中醫(yī)藥管理局課題“中醫(yī)骨傷科特色診療科技體系研究——基于三種骨傷科常見病治療與康復(fù)一體化臨床路徑的優(yōu)化研究”，對項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┲委熍c康復(fù)一體化優(yōu)化臨床路徑進(jìn)行驗(yàn)證，總結(jié)如下。

1 一般情況

共362例，均為2011年6月至2014年6月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院住院患者，納入臨床路徑管理。男120例，女242例；年齡20～70歲，平均（51.3±8.9）；病程最長365天，最短1天，平均（42.9±38.3）；曾接受過其他治療的271例，未接受任何治療的91例；風(fēng)寒痹阻證51例，血瘀氣滯證138例，痰濕阻絡(luò)證87例，氣血虧虛證18例，肝腎不足證68例。

中醫(yī)臨床路徑的制定：參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》［4］，結(jié)合本院實(shí)際情況和特色制定項(xiàng)痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑。

中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施：以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、入院時診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動、健康教育、出院計(jì)劃等醫(yī)療護(hù)理手段為縱軸，制成中醫(yī)臨床路徑表。醫(yī)生、護(hù)理人員、患者3方共同遵循中醫(yī)臨床路徑表，按每日住院日工作計(jì)劃執(zhí)行。進(jìn)入中醫(yī)臨床路徑的患者，醫(yī)護(hù)人員向其介紹中醫(yī)臨床路徑知識，同時詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃、注意事項(xiàng)以及需要給予配合的內(nèi)容?；颊咴谌朐呵昂笸晟聘黜?xiàng)必要的檢查，入院后按已制訂的中醫(yī)臨床路徑表實(shí)施每日的診療、護(hù)理及康復(fù)活動。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會正式發(fā)布的我國首部《頸椎病診治與康復(fù)指南》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［5］。

證候診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”專科《項(xiàng)痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┰\療方案》。

進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：①第1診斷必須符合項(xiàng)痹病TCD：BGI160.M47.221和神經(jīng)根型頸椎病ICD-10：M50.302。②有中醫(yī)特色療法適應(yīng)證，無其禁忌證。③急性期患者。④緩解期和康復(fù)期經(jīng)門診系統(tǒng)治療療效不佳。⑤同時具有其他疾病診斷，若在治療期間無需特殊處理也不影響第1診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。⑥患者及家屬同意并配合治療。⑦排除有手術(shù)指征者，合并發(fā)育性椎管狹窄（椎管比值＝椎管矢狀徑/椎體矢狀徑＜0.75），治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者，曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療或頸椎畸形。

治療流程安排及費(fèi)用預(yù)算。

表1 臨床路徑期間治療流程安排及費(fèi)用預(yù)算表

項(xiàng)目 單價(jià)（元） 數(shù)量 天數(shù) 針對病程 總價(jià)（元）推拿治療 舒筋手法 26 1次/D；AM 20 全 520整復(fù)手法 1次/D；AM 14 急性、緩解物理治療 牽引 22 2次/D 14急性、緩解 616中頻電 18 2組（頸、臂）/D；PM 20 全 720康復(fù) 康復(fù)評定 25 4次 - 全 100康復(fù)訓(xùn)練 30 1次/D；PM 6 康復(fù) 180藥物治療（湯劑與成藥為單選）中藥貼敷 24 1次/D；PM 14 急性、緩解 336止痛劑 41.8 1次 1-7 急 41.8中成藥（頸舒膠囊） 24.32 1盒/2D 20 全 243.20中藥湯劑（頸舒湯為例） 10.60 1劑/D 20 全 212床位 18 - 20-住院費(fèi)用540診療費(fèi) 4 - 20-護(hù)理II級 5 - 20 -

表2 一次檢查費(fèi)用預(yù)算 元

由以上兩表計(jì)算，可得進(jìn)入臨床路徑期間所產(chǎn)生的治療和檢查費(fèi)用預(yù)算總計(jì)為6412.38±14.3元。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

疼痛評分，臨床癥狀（頸、肩及上肢疼痛、麻木程度），?？企w征（頸肩壓痛、頸椎活動功能、椎間孔擠壓試驗(yàn)、感覺障礙、肌力、腱反射）。

評價(jià)方法：簡化McGee疼痛標(biāo)尺法，頸椎病療效評分表（總分46分）。

療效指數(shù)及治療效果評價(jià)：療效指數(shù)＝【（治療前積分－治療后積分）/治療前積分】×100%。臨床控制為治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，療效指大于90%。顯效為治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ鳎熜е笖?shù)70%-90%。有效為治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善，療效指數(shù)30%-70%。無效為治療后癥狀體征與治療前無明顯改善， 療效指數(shù)小于30%。

3 出院標(biāo)準(zhǔn)

頸項(xiàng)部及上肢疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，日常生活能力基本恢復(fù)，沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

4 效果分析

安全性評價(jià)：記錄臨床試驗(yàn)期間發(fā)生的所有不良事件，并對其重要程度進(jìn)行分析。質(zhì)量指標(biāo)分析：平均住院天數(shù)、并發(fā)癥、再入院率等。以評價(jià)醫(yī)療和護(hù)理行為質(zhì)量。效率指標(biāo)分析：治愈率、好轉(zhuǎn)率、致殘率等。以評價(jià)治療與康復(fù)的效果。

經(jīng)濟(jì)評價(jià)指標(biāo)分析：住院費(fèi)用、病種成本等。統(tǒng)計(jì)干預(yù)方案的總費(fèi)用、均次費(fèi)用與療效之間的關(guān)系，列出不同干預(yù)措施效價(jià)比的高低次序。

患者滿意度調(diào)查及依從性評價(jià)，以貼近患者的臨床需求。根據(jù)患者/家屬因素、醫(yī)務(wù)人員因素和系統(tǒng)因素，進(jìn)行變異情況分析。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理。對計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

5 結(jié) 果

安全性評價(jià)：本次驗(yàn)證中，有2例在治療過程中因冠心病突然發(fā)作而轉(zhuǎn)院；有10例出現(xiàn)在首次針刺時出現(xiàn)暈針情況，經(jīng)處理后暈針癥狀消失，對后期治療無影響；有3例在做溫針灸時出現(xiàn)皮膚輕度燙傷，經(jīng)處理后康復(fù)，對后期治療無影響；有3例因手法治療后出現(xiàn)臨床頸項(xiàng)及上肢疼痛癥狀加重，其中2例通過調(diào)整手法力度后癥狀逐漸改善，對后續(xù)治療無影響，1例則停止了后續(xù)手法治療，但對整體治療無明顯影響；有3例出現(xiàn)中藥貼敷后局部皮膚過敏，停止貼敷后逐漸改善，對整體治療無明顯影響。

質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)：362例最終完成臨床路徑的共240例，占66.30%；未完成路徑的122例，占33.70%。完成臨床路徑的患者平均住院天數(shù)（17.6±2.1）天；未完成路徑的患者平均住院天數(shù)（27.1±3.1）天；完成臨床路徑的患者再次入院6例，占1.65%；所有再入院患者11例，占總?cè)藬?shù)3.03%。

療效評價(jià)：見表3-表7。

表3 治療前及治療1周療效評分比較

表4 治療1周與治療2周療效評分比較

表5 治療2周與治療3周療效評分比較

表6 治療前與治療3周后療效評分比較

表7 各療程療效比較 例（%）

表7中可觀察到，住院第15～21天總有效率和痊愈率趨勢增長明顯，且各個時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

經(jīng)濟(jì)評價(jià)：見表8。

表8 各項(xiàng)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

患者滿意度調(diào)查：見表9。

表9 患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)

占總?cè)舜伟俜直龋?）病情了解 4 0 4 362 1.10 4.55 0.11護(hù)理知識 4 1 5 362 1.38 5.68 0.14住院費(fèi)用 32 12 44 362 12.16 50 1.21恢復(fù)情況 13 1 14 362 3.87 15.90 0.39出院醫(yī)囑 3 0 3 362 0.83 3.41 0.08總計(jì) 68 20 88 3620 2.43 2.43原因 入徑 出徑 不滿意 調(diào)查人次 單項(xiàng)不滿意占總調(diào)查人次百分比（%）單項(xiàng)不滿意占總不滿意人次百分比（%）

由表9可見，患者整體不滿意百分比為4.86%，其中對住院費(fèi)用不滿意占不滿意人次的比例為50%。

變異情況：見表10。

表10 變異情況統(tǒng)計(jì)表

表10顯示，122例變異情況大部分集中在患者/家屬因素，尤其是推遲住院的因素占了總比例的64.75%。

變異可控性：見表11。

表11 變異可控性分析 例（%）

表11顯示，由醫(yī)務(wù)人員引起的不可控變異所占比例較小，患者對可控性的影響較大。

6 討 論

神經(jīng)根型頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，在臨床上多采用非手術(shù)治療，然而，其治療的方式普遍存在著盲目擴(kuò)大檢查項(xiàng)目以及治療措施不規(guī)范的現(xiàn)象，從而大大加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同樣忽視了患者自身在疾病康復(fù)中的主觀能動作用［6］。

CP的特征就是縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用、提高患者滿意度，它還具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、貫徹整體護(hù)理理念、提高醫(yī)療效益／成本比等重要作用［7］。充分體現(xiàn)了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營理念。同時，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式。充分發(fā)揮醫(yī)療與護(hù)理的優(yōu)勢，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，促進(jìn)醫(yī)患交流、提高患者滿意度［8］。所以，探索CP在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，具有非常重要的意義和應(yīng)用前景。由本次針對神經(jīng)根型頸椎病的臨床路徑觀察的結(jié)果，可得出以下結(jié)論。

治療時間。完成臨床路徑的患者平均住院天數(shù)為（17.6 ± 2.1）天,而脫離臨床路徑的患者平均住院天數(shù)（27.1 ± 3.0）天。近年來關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)臨床路徑相關(guān)文獻(xiàn)中指出，郭氏的平均住院日：臨床路經(jīng)組為（7.56±1.42）天［6］，劉氏的平均住院日臨床路經(jīng)組為（10.8±1.6）天［9］。本次驗(yàn)證平均住院日明顯高于現(xiàn)有文獻(xiàn)?？赡苡腥缦略?。一是本次驗(yàn)證療效標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)有文獻(xiàn)所用標(biāo)準(zhǔn)不同，對臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)要求較高，可能導(dǎo)致了住院時間較長。二是對于病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)［10］，癥狀重者較多，這也可能是平均住院日長的原因。三是本次驗(yàn)證前均征得了患者的同意，這使得患者對療效期望過高，造成了對療效評估的偏差，可能延長住院時間。

中醫(yī)臨床路徑的優(yōu)勢?；颊邔εR床治療效果的認(rèn)可度比較高，而患者不良事件的發(fā)生情況（并發(fā)癥等）和再入院是對臨床路徑評價(jià)的又一重要指標(biāo)［11］。本次臨床路徑實(shí)施過程中，不良事件發(fā)生率非常低，所出現(xiàn)的不良事件通過及時的治療調(diào)整能完全避免，證實(shí)了現(xiàn)有的治療方案針對神經(jīng)根型頸椎病是安全有效的。再入院率低同時也說明了中醫(yī)治療項(xiàng)痹病方案遠(yuǎn)期臨床療效好，值得在全國進(jìn)行推廣。

存在的問題。患者不滿意百分比為2.43%，但其中對住院費(fèi)用不滿意占不滿意總數(shù)的五成，這可能是由于在醫(yī)保中等級劃分差距較大，從而表現(xiàn)出費(fèi)用的相對不公平，使病人自我產(chǎn)生一定的不滿足感［12，13］。若將臨床路徑入徑條件設(shè)置得越細(xì)致、越嚴(yán)格，就會排除更多病例入徑，在一定程度上可提高臨床路徑完成率。另一方面，對于出院標(biāo)準(zhǔn)的界定，現(xiàn)有出院標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，無法量化，而醫(yī)生對患者越是人性化考慮，要求更高的療效，則可能會導(dǎo)致出院的延遲。

變異結(jié)果。研究結(jié)果顯示，有90.98%的不可控變異，大部分集中在患者/家屬因素，尤其是推遲住院的因素占了總比例的64.75%；而可控變異僅9.02%，醫(yī)務(wù)人員的不可控變異比例較小。而不可控變異主要受患者和疾病轉(zhuǎn)歸影響，雖然不能絕對地避免，但采取一定干預(yù)手段減少其發(fā)生。變異的原因也有多方面因素。一是神經(jīng)根型頸椎病的臨床路徑制定難度較大，入徑標(biāo)準(zhǔn)稍有模糊。二是醫(yī)務(wù)人員有時對臨床路徑的認(rèn)識不夠，或者具有一些對收入的錯誤認(rèn)識，出現(xiàn)抵觸情緒［14］。三是部分患者認(rèn)為住院時間越長，醫(yī)師的關(guān)心就會越多，效果就會更好，而出現(xiàn)了不遵醫(yī)囑的行為，偏離路徑。此外，住院時間的規(guī)定也存在一定的問題。比如患者住院治療21天，周一住院，第20、21天為周末，辦理不到出院手續(xù)，也影響了臨床路徑的進(jìn)行。四是醫(yī)保政策的監(jiān)督管理機(jī)制不夠完善，使很多患者為逃避醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，本身不需要住院的要求住院，能夠出院的而拒絕出院，甚至患者自己選擇一些檢查或治療方法等［12］。

總之，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該同患者更耐心細(xì)心地講解臨床路徑，同時，患者因當(dāng)更加理解醫(yī)務(wù)人員的工作。醫(yī)生與患者之間應(yīng)該更多溝通交流，互相理解合作。本研究結(jié)果表明了中醫(yī)臨床路徑在神經(jīng)根型頸椎病患者中的應(yīng)用能夠體現(xiàn)出其低成本、高效率的強(qiáng)大優(yōu)勢。

隨著人們生活水平的不斷提高，衛(wèi)生保健意識也逐漸增強(qiáng)，為滿足人們更好、更快、更經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生保健需求，尤其是基本醫(yī)療保障，中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展有著更廣闊的前景！中醫(yī)臨床路徑能夠更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理的優(yōu)勢互補(bǔ)，為規(guī)范化的醫(yī)療、護(hù)理工作程序和方法找到優(yōu)勢途徑［15］。臨床路徑能保證醫(yī)療質(zhì)量，并降低了醫(yī)療成本，從而降低了患者一些不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用［16，17］，對病種質(zhì)量管理有所加強(qiáng)，進(jìn)一步減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。

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2014-06-23

R256.347.462

B

1004-2814（2014）10-0903-05

國家中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目：中醫(yī)骨傷科特色診療科技體系研究——基于三種骨傷科常見病治療與康復(fù)一體化臨床路徑的優(yōu)化研究（ZYYL-CZKJ-A003）

張 軍