蔣 娜,匡希斌

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心電圖室,湖南衡陽421001;2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科)

急性心肌梗死是最常見的心血管疾病之一,發(fā)病率高、預(yù)后差。近年來隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)等再灌注治療在急性心肌梗死中的廣泛應(yīng)用,使其預(yù)后得到明顯改善。但一部分患者心肌再灌注治療反而加重缺血心肌的結(jié)構(gòu)和功能損害,甚至導(dǎo)致死亡,即再灌注性心肌損傷,并表現(xiàn)為異常的心電圖變化,稱之為再灌注損傷性心電圖改變[1]。目前研究表明,炎癥和氧化應(yīng)激是心肌缺血—再灌注損傷發(fā)生的主要機(jī)制[2-3]。腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)均為主要的促炎介質(zhì)。丙二醛(malondialdehyde,MDA)是脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物,可以反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度。超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathioneperoxidase,GSH-Px)、過氧化氫酶(catalase,CAT)為體內(nèi)最重要的氧自由基清除劑。本研究通過觀察急性ST段抬高心肌梗死患者缺血再灌注損傷心電圖改變特點及炎癥、氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的變化,旨在探討再灌注損傷性心電圖改變發(fā)生的可能機(jī)制,可為再灌注性心肌損傷的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月因急性ST段抬高心肌梗死入住本院心內(nèi)科的患者80例,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)作;(2)發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI;(3)PCI治療成功,梗死血管血流達(dá)TIMI 3級,殘余狹窄＜50%。根據(jù)PCI術(shù)后24 h內(nèi)心電監(jiān)測結(jié)果分為再灌注損傷性心電圖改變組(n=48)和無再灌注損傷性心電圖改變組(n=32)。再灌注損傷性心電圖改變組中,男27例,女21例;年齡42～74歲,平均59.61±13.07歲;梗死部位為前壁23例,廣泛前壁4例,前間壁5例,下壁14例,高側(cè)壁2例;經(jīng)冠狀動脈造影檢查為單支血管病變24例,兩支血管病變15例,三支及其以上血管病變9例。無再灌注損傷性心電圖改變組中,男18例,女14例;年齡45～78歲,平均61.04±13.58歲;梗死部位為前壁17例,廣泛前壁2例,前間壁3例,下壁9例,高側(cè)壁1例;單支血管病變18例,兩支血管病變9例,三支及其以上血管病變5例。兩組性別、年齡、梗死部位及血管病變支數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 心電監(jiān)測及再灌注損傷性心電圖的判斷標(biāo)準(zhǔn)

80例患者均常規(guī)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測,并于PCI術(shù)后3 h內(nèi)每隔半小時記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,24 h內(nèi)每2 h記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖并分析心電圖的變化,判斷有無再灌注損傷性心電圖改變(必要時加做V7-V9、V3R-V5R導(dǎo)聯(lián))。當(dāng)患者出現(xiàn)再灌注損傷性心律失常和(或)再灌注損傷性ST段抬高即可判斷為再灌注損傷性心電圖,再灌注損傷性ST段抬高表現(xiàn)為ST段抬高持續(xù)不降或再灌注治療后ST段再抬高＞0.1 mV,ST段再抬高既可為一過性的(持續(xù)時間＜1 h),又可為持續(xù)性的(持續(xù)時間＞1 h)[4]。

1.3 標(biāo)本采集

所有患者于PCI術(shù)后24 h抽取肘靜脈血3 mL,將血標(biāo)本以3 000 r/min離心10 min,提取上層血清并貯藏于-20℃冰箱以備統(tǒng)一檢測。

1.4 血清 TNF-α、IL-1β、IL-6 濃度檢測

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測各組血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度,試劑盒由深圳晶美生物工程公司提供,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 血清 MDA、SOD、GSH-Px、CAT 含量檢測

采用南京建成生物工程研究所提供的試劑盒測定各組血清 MDA、SOD、GSH-Px和CAT含量,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗,P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注損傷性心電圖改變特點

80例急性ST段抬高心肌梗死患者發(fā)生再灌注損傷性心律失常48例,發(fā)生率為60.00%(48/80),其中最多見的為加速性室性自主心律(23.75%),其次為非持續(xù)性室性心動速(10.00%)、竇性心動過緩(8.75%)及房室傳導(dǎo)阻滯(6.25%)。此外,29例發(fā)生再灌注損傷性ST段抬高,發(fā)生率為36.25%(29/80),且均與再灌注損傷性心律失常同時出現(xiàn)(見表1)。

2.2 兩組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度比較

ELISA檢測顯示,與無再灌注損傷性心電圖改變組比較,再灌注損傷性心電圖改變組血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度明顯升高,差異均有顯著性(P＜0.01,見表2)。

表1 急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注損傷性心電圖改變特點

表2 兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度比較(ng/L)

2.3 兩組患者血清 MDA含量及 SOD、GSH-Px、CAT活性比較

與無再灌注損傷性心電圖改變組比較,再灌注損傷性心電圖改變組血清MDA含量增加,而血清SOD、GSH-Px、CAT活性則降低,差異均有顯著性(P＜0.01,表3)。

3 討 論

急性ST段抬高心肌梗死最有效的治療在于早期通過PCI等方法開通閉塞的冠狀動脈,及時有效的恢復(fù)缺血心肌的血液灌注,這是限制和縮小梗死面積、改善預(yù)后的關(guān)鍵,與此同時,心電圖也隨之逐步改善。然而,缺血心肌的再灌注對部分患者有害,再灌注性心肌損傷(Reperfusion Injury)主要表現(xiàn)為再灌注性心律失常、心肌微循環(huán)障礙(無復(fù)流)以及心肌舒縮功能障礙等,在心電圖上直接反映為再灌注損傷性心電圖改變。再灌注損傷性心電圖改變包括再灌注損傷性心律失常和再灌注損傷性ST段抬高。本研究發(fā)現(xiàn),急性ST段抬高心肌梗死患者缺血—再灌注后,再灌注損傷性心律失常發(fā)生率為60.00%,其中以加速性室性自主心律最多見,其次為非持續(xù)性室性心動過速、竇性心動過緩以及房室傳導(dǎo)阻滯等;再灌注損傷性ST段抬高發(fā)生率為36.25%,且均與再灌注損傷性心律失常同時出現(xiàn),與文獻(xiàn)報道基本一致,提示急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注治療后易于發(fā)生再灌注損傷性心電圖改變。

表3 兩組血清MDA含量及SOD、GSH-Px、CAT活性比較

缺血—再灌注時繼發(fā)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致心肌再灌注性損傷的重要途徑之一。TNF-α可顯著促進(jìn)中性粒細(xì)胞向缺血再灌注區(qū)域浸潤,通過釋放溶酶體、氧自由基、一氧化氮等造成心肌細(xì)胞損害以及毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致心肌壞死面積增大。IL-1β是機(jī)體炎癥反應(yīng)的啟動因子,通過增加細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)促進(jìn)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在損傷區(qū)域聚集,這些細(xì)胞又繼續(xù)釋放細(xì)胞毒物質(zhì),從而加重?fù)p傷。IL-6是炎癥反應(yīng)的主要標(biāo)志之一,既可直接激活炎癥細(xì)胞,又可誘導(dǎo)急性期蛋白的合成,催化和放大炎癥反應(yīng),造成組織細(xì)胞的損害。已有研究發(fā)現(xiàn),血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度的高低和缺血—再灌注后心臟功能的損害程度及心肌細(xì)胞壞死數(shù)量的多少直接相關(guān)[6]。本研究顯示,再灌注損傷性心電圖改變組血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度較無再灌注損傷性心電圖改變組明顯升高,表明炎癥反應(yīng)加重可能是急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注治療后出現(xiàn)再灌注損傷性心電圖改變的機(jī)制之一。

氧自由基在心肌缺血—再灌注損傷中的重要作用已得到了人們的共識。氧自由基主要包括超氧陰離子(superoxide anions,O2-)和過氧化氫(hydrogen peroxide,H2O2)。MDA的含量可反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度,間接反映出機(jī)體細(xì)胞受氧自由基攻擊及細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度。SOD、GSH-Px和CAT構(gòu)成第一線的抗氧自由基損傷防御系統(tǒng),其中SOD將O2-轉(zhuǎn)換為H2O2,CAT再把H2O2轉(zhuǎn)化為水,從而使有毒性的O2-和H2O2均被轉(zhuǎn)化為無害的水分子,GSH通過將氧化型物質(zhì)還原,解除其毒性[7]。生理條件下,心肌細(xì)胞內(nèi)氧自由基生成系統(tǒng)與清除系統(tǒng)之間保持動態(tài)平衡,不造成心肌細(xì)胞損傷。當(dāng)缺血心肌發(fā)生再灌注時,這種平衡被打破,氧自由基大量產(chǎn)生,并與臨近的生化分子發(fā)生反應(yīng),引起細(xì)胞膜的超氧化,導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡,從而形成心肌再灌注性損傷[8]。本研究結(jié)果表明,與無再灌注損傷性心電圖改變組比較,再灌注損傷性心電圖改變組血清MDA含量增加,SOD、GSH-Px、CAT活性降低,說明急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注治療后,氧自由基的清除能力減弱可能有助于再灌注損傷性心電圖改變的發(fā)生。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),急性ST段抬高心肌梗死患者,再灌注治療后易于發(fā)生再灌注損傷性心電圖改變,再灌注后炎癥反應(yīng)加重及氧自由基生成增多可能是造成此種變化的重要機(jī)制。因此,要重視急性ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)后心電的動態(tài)監(jiān)測,采取積極有效的防治措施以減少缺血心肌的再灌注性損傷。

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