(肇慶市第一人民醫(yī)院呼吸科,廣東肇慶526060)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種重要的呼吸系統(tǒng)疾病,具有較高的發(fā)病率和病死率,到2020年將成為全球第三大致死的疾病[1]。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(acute exacerbations of COPD,AECOPD)可引起肺功能大幅度減退,影響人們身體健康和生活質(zhì)量,增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。氣管支氣管樹(shù)的病毒或細(xì)菌感染或者空氣污染都能引起AECOPD,但是大約有1/3的AECOPD患者不能找出致病原因[2],在AECOPD治療過(guò)程中,抗生素對(duì)病毒性感染的AECOPD和非感染性的AECOPD無(wú)效,這增加了細(xì)胞毒性和細(xì)菌耐藥性。血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)作為一種炎癥標(biāo)記物,其升高程度與感染的嚴(yán)重度呈正相關(guān)。本研究旨在探究血清降鈣素原指導(dǎo)抗菌治療策略在AECOPD優(yōu)化抗生素使用中的臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2013年12月在本院接受治療的106例AECOPD患者病人。入選標(biāo)準(zhǔn):COPD及AECOPD的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南2011年版》。排除標(biāo)準(zhǔn):入選時(shí)急性加重期病程已超過(guò)5天;X線胸片證實(shí)肺炎;入選前4周內(nèi)接受過(guò)抗生素治療;存在其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病;呼吸系統(tǒng)以外的部位存在細(xì)菌感染。病人隨機(jī)分成PCT組(n=54)和常規(guī)治療組(n=52)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者都采取吸氧、化痰、平喘、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持和糾正酸堿平衡等相同的支持對(duì)癥治療。PCT組于第1天、4天、7天、10天檢測(cè)PCT水平,然后根據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗生素的使用。PCT指導(dǎo)抗生素使用的具體步驟[3]:PCT＜0.1μg/L,無(wú)細(xì)菌感染,避免使用抗生素;PCT水平為0.10～0.25 μg/L,細(xì)菌感染不可能,避免使用抗生素;PCT水平為0.25～0.50 μg/L,可能細(xì)菌感染,建議使用抗生素;PCT水平≥0.50 μg/L,存在細(xì)菌感染,強(qiáng)烈建議使用抗生素。據(jù)此選擇血清降鈣素原≥0.25 μg/L為細(xì)菌感染的截?cái)帱c(diǎn)。常規(guī)治療組則由主治醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀、病情變化、以及其他理化指標(biāo)決定抗菌藥物的使用,療程一般為10～14天。同時(shí)對(duì)C-反應(yīng)蛋白和痰細(xì)菌學(xué)進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察臨床有效率[4](痊愈與顯效合計(jì)為有效,據(jù)此計(jì)算有效率)、住院時(shí)間、抗生素的使用天數(shù)、二重感染率,住院總費(fèi)用、抗菌療程、抗生素使用人數(shù)以及抗生素費(fèi)用等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,所有數(shù)據(jù)以表示,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示,組件比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

兩組患者性別、年齡、病史、臨床表現(xiàn)以及生化指標(biāo)等臨床資料相互比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05),具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 藥敏實(shí)驗(yàn)和痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果的比較

PCT組21例痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性,32例陰性,痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率與降鈣素原水平升高無(wú)關(guān)(P＞0.05)(表2)。PCT組痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率為38.9%,對(duì)照組有19例痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性,占36.5%。兩組痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率比較,差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。病原菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌,克雷白石桿菌屬(表3)。

表2 PCT組藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果與血清PCT水平的關(guān)系(例,%)

表3 兩組痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果的比較(例,%)

2.3 兩組患者臨床結(jié)果的比較

PCT組患者的臨床有效率、住院時(shí)間、功能狀態(tài)評(píng)分、C-反應(yīng)蛋白以及1年隨訪期間AECOPD發(fā)生人數(shù)與對(duì)照組相比,差異無(wú)顯著性(P＞0.05);PCT組的住院總費(fèi)用、抗菌療程、二重感染例數(shù)、抗生素使用人數(shù)以及抗生素費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組,差異有顯著性(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組患者臨床結(jié)果的比較

3 討 論

合理規(guī)范的使用抗生素是減少COPD反復(fù)急性加重和病死率的重要舉措之一,有效降低抗生素的費(fèi)用,對(duì)于減輕AECOPD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無(wú)疑是有重大意義。對(duì)于COPD患者,多年來(lái)臨床醫(yī)師只是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)如氣喘的狀況、痰液的性狀、體溫、血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)來(lái)判斷是否有細(xì)菌感染存在而決定抗生素的取舍,但是在臨床實(shí)際工作中判斷細(xì)菌感染的存在與否,有時(shí)相當(dāng)困難,故目前需要尋找新型方便的方法。

血清降鈣素原(PCT)是一種小分子蛋白,與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)等細(xì)菌感染的傳統(tǒng)診斷指標(biāo)相比,具有早期、快速、更高的靈敏度和特異性,對(duì)感染的預(yù)測(cè)具有良好的診斷價(jià)值,在細(xì)菌感染時(shí)其血清水平顯著升高,且PCT濃度的升高不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響,當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重的細(xì)菌感染或膿毒血癥時(shí),即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其血清動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清PCT水平可以有效指導(dǎo)抗菌素的使用,縮短抗菌療程,降低二重感染機(jī)會(huì),尤其對(duì)AECOPD患者的個(gè)體化用藥,減少細(xì)菌耐藥出現(xiàn)具有一定的臨床前景[5-6]。

根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道,本研究選用血清PCT≥0.25 μg/L 為細(xì)菌感染的截?cái)帱c(diǎn),在第 1、4、7、10 天檢測(cè)血清PCT的變化,以及時(shí)動(dòng)態(tài)了解肺部感染的情況,便于調(diào)整抗生素的使用劑量和療程。結(jié)果表明,在PCT的指導(dǎo)下,AECOPD患者的住院總費(fèi)用減少、抗菌療程縮短、二重感染例數(shù)降低、抗生素使用人數(shù)以及抗生素費(fèi)用下降,這與梁軍等[9]以及龍威等[10]報(bào)道的結(jié)果相一致。

因此,PCT是AECOPD抗生素選用的可靠的血清標(biāo)記物,通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT的變化和理化檢測(cè)結(jié)果,可進(jìn)一步使抗菌藥物的使用合理,從而縮短患者抗菌療程,降低感染,減少費(fèi)用。

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