張魯英，梁家立，張 倩，姜冠華，盧金峰

·臨床研究·

兩種不同超濾技術(shù)在二尖瓣置換術(shù)中影響輸血量的研究

張魯英，梁家立，張 倩，姜冠華，盧金峰

目的探討完全型改良超濾技術(shù)在二尖瓣置換術(shù)中節(jié)約用血的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法60例接受二尖瓣置換術(shù)患者。隨機(jī)分為A、B兩組。A組為對(duì)照組，采用常規(guī)超濾；B組為實(shí)驗(yàn)組，采用常規(guī)超濾＋完全型改良超濾技術(shù)回輸全部剩余機(jī)血。監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前、超濾前、超濾后紅細(xì)胞比容（Hct）、血漿膠體滲透壓（COP）、超濾液量、術(shù)后24 h胸腔引流量、用庫血量和血漿量等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者均無手術(shù)死亡或與體外循環(huán)（ECC）和超濾有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)前Hct、COP無顯著性差異；超濾后Hct、COP兩組比較有顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組超濾液量顯著多于對(duì)照組（P＜0.05），而輸入庫血及血漿量、術(shù)后24 h胸腔引流量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論與常規(guī)超濾相比，應(yīng)用常規(guī)超濾＋完全型改良超濾技術(shù)回輸全部剩余機(jī)血，可減少庫血用量，達(dá)到節(jié)約用血之目的，并有利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

改良超濾；體外循環(huán)；自體輸血；節(jié)約用血

在心臟體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）手術(shù)中，輸血是一項(xiàng)常用的醫(yī)療救治措施，但由于異體輸血可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及血源緊張等問題，使如何減少心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血成為當(dāng)前臨床工作研究的熱點(diǎn)之一。2011年1月至2012年6月，筆者對(duì)60例二尖瓣置換術(shù)患者采用兩種不同超濾技術(shù)，對(duì)比分析輸血情況，以達(dá)到節(jié)約用血且有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之目的?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部選取二尖瓣置換術(shù)患者共60例，隨機(jī)分為A組（對(duì)照組）、B組（實(shí)驗(yàn)組），每組30例。A組采用常規(guī)超濾。B組采用常規(guī)超濾＋完全型改良超濾技術(shù)回輸全部機(jī)血?；颊咭话闱闆r見表1。

1.2 ECC技術(shù) 患者均采用靜脈復(fù)合麻醉。應(yīng)用Medtronic肝素涂層膜肺。預(yù)充液采用醋酸林格液、萬汶和白蛋白。ECC采用淺低溫技術(shù)。超濾采用CAPLOX超濾器。常規(guī)超濾：血流方向從主動(dòng)脈供血管經(jīng)超濾泵到超濾器再回流至膜肺。在ECC復(fù)溫期間進(jìn)行。完全型改良超濾：血流方向從主動(dòng)脈供血管經(jīng)超濾泵到超濾器，再連接到內(nèi)徑3.2 mm管道可回輸至右心房。完全型改良超濾在停ECC后即刻進(jìn)行，流量8～12 ml／（min·kg）。體內(nèi)水分被快速大量濾出，貯血室內(nèi)液面將盡時(shí)，加入1 500 ml乳酸林格液繼續(xù)進(jìn)行超濾，并經(jīng)主泵控制回輸機(jī)血補(bǔ)充機(jī)體血容量，以達(dá)到填充膜肺氧合室及ECC管道內(nèi)血液之目的。完全型改良超濾時(shí)間為15 min左右。停超濾后注入魚精蛋白時(shí)，再緩慢輸入主動(dòng)脈供血管內(nèi)的殘余機(jī)血，最終將剩余機(jī)血全部回輸至患者體內(nèi)。完全型改良超濾管道連接示意見圖1。

圖1 完全型改良超濾管道連接圖

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別監(jiān)測(cè)兩組患者ECC前、ECC 30 min、停機(jī)時(shí)、停機(jī)后1 h和術(shù)后24 h的紅細(xì)胞比容（Hct）、血漿膠體滲透壓（COP）、以及超濾液量、術(shù)后24 h胸腔引流量、輸庫血量和輸血漿量等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均無手術(shù)死亡或與ECC和超濾有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)前Hct、COP兩組無顯著性差異，超濾后Hct、COP兩組有顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

術(shù)后超濾液量、輸庫血量和血漿量、術(shù)后24 h胸腔引流量均存在顯著性差異。實(shí)驗(yàn)組超濾液量明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），而輸庫血及血漿量、術(shù)后24 h胸腔引流量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

心臟手術(shù)失血和輸血量較多，英美等西方國家10%～20%的血液用于心臟手術(shù)［1－2］。ECC與輸血有關(guān)的因素包含多個(gè)方面。其中ECC停止后，存留在機(jī)器的殘余機(jī)血成人可達(dá)1 000 ml左右。應(yīng)用完全型改良超濾技術(shù)將這部分寶貴的血液全部加以利用，與單純進(jìn)行常規(guī)超濾相比，顯著減少了心臟手術(shù)輸血量，且有利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

完全型改良超濾技術(shù)：即在膜肺貯血室血液回輸將盡時(shí)，加入1 500 ml左右乳酸林格液，以達(dá)到填充膜肺氧合室、動(dòng)脈微栓過濾器及體外循環(huán)管道繼續(xù)回輸血液之目的，最終將殘余機(jī)血全部回輸至患者體內(nèi)。完全型改良超濾在快速濾出體內(nèi)大量水分的同時(shí)可將成人約1 000 ml左右的全部殘余機(jī)血在15 min左右輸入體內(nèi)，較快提高患者Hct及COP，顯著減少了庫血和血漿的輸注量。本研究實(shí)驗(yàn)組30例中1例術(shù)前Hct為0.31的患者輸入庫血400 ml，1例術(shù)后二次開胸患者輸入庫血600 ml，其余的28例均未用庫血；對(duì)照組全部需輸入庫血500～1 400 ml。大量輸入庫血可引起患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，特別是低鈣，干擾正常的凝血機(jī)制。另有研究結(jié)果表明異體紅細(xì)胞的輸入可能增加心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期死亡率，增加術(shù)后低心排出量綜合征的發(fā)生率［3－4］。

表1 兩組病例一般資料（n＝30，±s）

表1 兩組病例一般資料（n＝30，±s）

組別 性別（男／女） 年齡（歲） 體重（kg） ECC時(shí)間（min） 阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間（min）A組 16／14 58.1±5.8 60.2±7.7 75.2±21.5 45.7±8.0 B組 19／11 56.2±5.6 62.1±8.0 70.1±24.3 44.2±9.4

表2 兩組病例Hct及COP變化（n＝30，±s）

表2 兩組病例Hct及COP變化（n＝30，±s）

注：與對(duì)照組比較?Ｐ ＜０.０５。

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表3 兩組病例超濾液量、出血量及輸血情況對(duì)比表（n＝30，±s）

注：?1例術(shù)前Hct 0.31；1例術(shù)后二次開胸。

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本組重癥二尖瓣置換患者術(shù)前存在不同程度的心功能不全、水鈉潴留，ECC引起的血液稀釋和炎癥反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成毛細(xì)血管通透性增高，加劇組織水腫，使術(shù)后患者全身間質(zhì)液量明顯增加，患者過多的水負(fù)荷在術(shù)后可能會(huì)損害肺呼吸功能和心肌順應(yīng)性及收縮力，造成術(shù)后各種并發(fā)癥。術(shù)中常規(guī)超濾受ECC時(shí)間和濾出液量的限制，而完全型改良超濾與常規(guī)超濾不同，無需增加ECC時(shí)間，可控制超濾時(shí)間及超濾液總量。筆者應(yīng)用完全型改良超濾技術(shù)，不僅可將組織間液的水分濾出，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，重要的是可減少術(shù)后出血和輸血量，以達(dá)到節(jié)約用血的目的［5－6］。完全型改良超濾能夠快速提高血壓，改善血流動(dòng)力學(xué)，利于術(shù)后早期心肺功能的恢復(fù)。

應(yīng)用完全型改良超濾能明顯減少術(shù)后出血。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出血量明顯減少，分析認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①改良超濾后Hct接近術(shù)前水平，血小板及凝血因子濃度明顯提高，術(shù)后凝血功能改善，創(chuàng)面滲血減少；② 改良超濾結(jié)束，殘余機(jī)血全部回輸完畢后進(jìn)行中和，魚精蛋白足量、快速；③ 采用淺低溫技術(shù)，ECC中維持鼻咽溫32～34℃，從而避免了術(shù)中低體溫引起的凝血功能障礙和術(shù)后傷口嚴(yán)重滲血。

應(yīng)用完全型改良超濾時(shí)需注意：①改良超濾前注意徹底排出管道內(nèi)的氣體；②改良超濾的流量應(yīng)控制于8～12 ml／（min·kg），若≥20 ml／（min·kg）造成左向右分流過多，影響心輸出量及腦供血量；③注意血壓、中心靜脈壓變化。若血容量不足，及時(shí)從主動(dòng)脈供血管補(bǔ)充血容量，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④注意電解質(zhì)的變化，特別是鉀離子濃度；⑤改良超濾期間變溫水箱水溫調(diào)整至38.5℃左右持續(xù)復(fù)溫，以防止體溫下降；⑥ 短時(shí)間大量體內(nèi)液體被濾出，是否對(duì)腎功能有影響，尚待臨床進(jìn)一步觀察。

在ECC心臟手術(shù)中，完全型改良超濾技術(shù)作為自體輸血的一部分，應(yīng)與其他措施綜合應(yīng)用（如提高麻醉質(zhì)量、降低機(jī)體應(yīng)急應(yīng)激、控制性降壓；加強(qiáng)外科止血，減少圍術(shù)期失血；嚴(yán)格掌握輸血指征；纖溶酶等藥物及血漿代用品的使用等），才能最大限度地減少庫血的輸入。

［1］ 董培青。體外循環(huán)損傷與保護(hù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.165－185.

［2］ Snyder－Ramos SA，Mohnle P，Weng YS，et al.The ongoing var?iability in blood transfusion practices in cardiac surgery［J］.transfusion，2008，48（7）：1284－1299.

［3］ 龍村，段欣.心臟外科手術(shù)中節(jié)約用血［J］.中國體外循環(huán)雜志，2012，10（1）：1－2.

［4］ Murphy GJ，Reeves BC，Rogers CA，et al.Increased mortality，postoperative morbidity，and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery［J］.Circulation，2007，116 （22）：2544－2552.

［5］ 王偉，朱德明，蔣黎敏，等.改良超濾的時(shí)間對(duì)炎癥因子的影響［J］.中國體外循環(huán)雜志，2005，3（1）：4－7.

［6］ Boodhwani M，Williams K，Babaev A，et al.Ultrafiltration re?duces blood transfusions following cardiac surgery：A meta－anal?ysis［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，30（6）：892－897.

A comparative study of two different ultrafiltration techniques on the impact of blood transfusion in mitral valve replacement surgery

Zhang Lu－ying，Liang Jia－li，Jiang Guan－h(huán)ua，Lu Jin－feng
Department of cardiovascular surgery，General hospital of Jinan military district，Jinan 250031，China

Liang Jia－li，Email：liangjiali826＠163.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of the modified ultrafiltration technology on blood conservation in mitral valve replacement surgery.Methods60 patients who accepted mitral valve replacement operation were randomly divided into two groups：group A（control group）and group B（experimental group）.Conventional ultufiltration technique was applied in group A，while in group B，both conventional ultufiltration and modified ultrafiltration technique to reinfusion all remaining machine blood was used.Indicators were detected such as hematocrit（Hct）and plasma colloid osmotic pressure（PCOP）before operation，before and af?ter ultrafiltration，also the ultrafiltrate volume，chest drainage volume in 24 hours after operation，usage volume of banked blood and plasma were recorded.ResultsAll patients of both groups had no operative mortality or complication related to cardiopulmonary by?pass or ultrafiltration.There was no significant difference between group A and group B in Hct and PCOP before operation.There was a significant difference between group A and group B（P＜0.05）in postoperative Hct and PCOP.And the ultrafiltrate volume of experi?mental group was significantly more than that of the control group（P＜0.05）.Chest drainage volume in 24 hours after operation and usage volume of banked blood and plasma were significantly lower in experimental group than the control group（P＜0.05）.Conclu?sion Compared with conventional ultrafiltration，conventional ultrafiltration joint the completely－type modified ultrafiltration technique can reinfusion all the remaining machine blood and reduce the amount of banked blood，therefore can achieve the purpose of blood con?servation and promote the patient＇s hemodynamic stability.

Modified ultrafiltration；Extracorporeal circulation；Autologous blood transfusion；Blood conservation

2013?04?11）

2013?11?26）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.08

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題（06MA100）

250031濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心外科（張魯英、梁家立、姜冠華、盧金峰）；260011青島，青島市立醫(yī)院東院區(qū)麻醉科（張 倩）

梁家立，Email：liangjiali826＠163.com