呂麗芬，謝幸華，梁寶珊，林衛(wèi)娜

（佛山市順德區(qū)中醫(yī)院 a.介入室；b.心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528333）

首次經(jīng)橈動脈路徑成功進行冠狀動脈介入治療的報道[1]距今已有20年。由于經(jīng)橈動脈路徑介入治療后患者可以在短時間內(nèi)下床活動，且術(shù)者壓迫止血方法簡便，護士又易于觀察穿刺處局部情況等優(yōu)點，經(jīng)橈動脈路徑介入已成為心臟介入的常規(guī)路徑。但橈動脈痙攣是該路徑進行介入診療中最為常見的并發(fā)癥[2]，可引起穿刺失敗，動脈內(nèi)膜損傷，術(shù)側(cè)肢體疼痛，手術(shù)時間延長等，嚴重時影響整個介入診療的順利進行。目前，國內(nèi)外預防橈動脈痙攣的研究多集中在手術(shù)技藝、介入器械的改良及擴血管藥物的干預。本研究旨在探討通過中藥熨敷手段干預，觀察預防橈動脈痙攣發(fā)生的效果。為此我院介入室與心內(nèi)科護理組2013年4月起，對經(jīng)橈動脈路徑進行冠狀動脈介入診療的患者在術(shù)前實施四子散熨敷術(shù)側(cè)上肢段手太陰肺經(jīng)預防橈動脈痙攣的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年4—8月在我院經(jīng)橈動脈路徑進行冠狀動脈診療的63例患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組33例，對照組30例。納入標準：（1）橈動脈搏動良好，首次經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈診療術(shù)；（2）術(shù)側(cè)上肢行Allen’s試驗陽性；（3）術(shù)側(cè)肢體感覺功能良好；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）術(shù)側(cè)上肢皮膚有破損或潰瘍；（2）對中藥有過敏史；（3）橈動脈穿刺失敗，需改換股動脈路徑者;（4）既往曾經(jīng)橈動脈路徑行介入治療;（5）急性心肌梗死需緊急介入治療者。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、是否吸煙，并發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組急性心肌梗死患者的基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)護理 入選的兩組患者均給予術(shù)前常規(guī)護理：配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)檢查；做好術(shù)前宣教及心理護理；指導患者術(shù)前服用抗凝藥物；做好血管路徑的皮膚準備及行Allen’s試驗；作碘過敏試驗；術(shù)前建立靜脈通道；兩組患者的手術(shù)操作均由指定的2名醫(yī)生完成，手術(shù)視野皮膚在常規(guī)消毒后，用1%利多卡因1～2 mL作局部麻醉后進行橈動脈穿刺，穿刺成功后置入6 F橈動脈鞘管（Terumo橈動脈穿刺套組）。

1.2.2 對照組預防方法 在橈動脈鞘管置入后，即時從橈鞘側(cè)管注入生理鹽水7 mL＋普通肝素鈉3 000 U及生理鹽水7 mL＋硝酸甘油200 μg＋利多卡因50 mg（雞尾酒舒張血管療法），予以預防或減少橈動脈痙攣的發(fā)生。

1.2.3 觀察組預防方法 在對照組預防方法的基礎上聯(lián)合四子散熨敷術(shù)側(cè)上肢段手太陰肺經(jīng)。觀察組在介入術(shù)開始前30 min入室平臥后，囑術(shù)側(cè)上肢外展，手掌向上，由介入室護士給予四子散熨敷術(shù)側(cè)上肢段手太陰肺經(jīng)至手術(shù)開始。我院使用的四子散由蘇子30 g、萊菔子 30 g、白芥子 30 g、吳茱萸30 g、粗鹽250 g，經(jīng)制劑室打成散狀后裝入密封塑料袋備用。操作時把2袋備用的四子散裝入2個大小為20 cm×15 cm專用布袋后，放入微波爐用中火加熱3 min，約60～70℃，取出綁緊袋口，抖動布袋稍涼。操作者以自已手前臂內(nèi)側(cè)試溫后，取1個布袋在術(shù)側(cè)上肢沿手太陰肺經(jīng)走向從天府穴（在臂內(nèi)側(cè)面，肱二頭肌橈側(cè)緣，腋前橫紋頭下3寸）熨敷至腕關(guān)節(jié)的太淵穴（在腕掌側(cè)橫紋橈側(cè),橈動脈搏動處）[3]。熨敷開始時速度宜快、動作宜輕，隨著布袋溫度下降，熨敷速度可減慢，力度稍加重。當2個布袋溫度降到43℃以下或患者可以耐受的溫度時，把2個布袋分別敷在手太陰肺經(jīng)上相鄰的孔最穴（在前臂掌面橈側(cè)，當尺澤與太淵穴連線上，腕橫紋上7寸）和尺澤穴（肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷中）[3]之間，太淵穴、經(jīng)渠穴（在前臂掌面橈側(cè)，橈骨莖突與橈動脈之間的凹陷處,腕橫紋上1寸）和列缺（在前臂橈側(cè)緣,橈骨莖突上方，腕橫紋上1.5寸）[3]的上方，待四子散溫度轉(zhuǎn)涼即開始介入術(shù),整個熨敷操作約25～30 min。

1.3 觀察指標 觀察兩組經(jīng)橈動脈路徑進行冠脈介入診療過程中患者橈動脈痙攣的發(fā)生率。橈動脈痙攣判斷標準參照文獻[4]制定，（1）穿刺時橈動脈搏動減弱或搏動消失；（2）術(shù)側(cè)肢體持續(xù)疼痛；（3）術(shù)肢疼痛只在操作時出現(xiàn)；（4）操作時導管轉(zhuǎn)動困難；（5）導管回撤時阻力增大或不能回撤。操作時出現(xiàn)上述5項中的至少2項即判定橈動脈痙攣。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±S）表示，計量資料進行兩獨立樣本t檢驗；兩組之間的計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組經(jīng)橈動脈路徑進行冠狀動脈診療過程中橈動脈痙攣的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組橈動脈痙攣的發(fā)生率顯著低于對照組,見表2。

表2 兩組患者橈動脈痙攣的發(fā)生率比較（例，%）

3 討論

3.1 橈動脈痙攣發(fā)生的機理及辯證分析 橈動脈痙攣是指從橈動脈路徑進行介入治療時，導管途經(jīng)的血管段，在刺激的因素作用下發(fā)生可逆轉(zhuǎn)的血管收縮，使導管或?qū)Ыz無法順利送達目標處或后退撤出。報道指出，橈動脈的血管壁彈性纖維分布較多，且管壁主要分布α1腎上腺素能受體，對血液循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，易發(fā)生橈動脈痙攣[5]。另外，術(shù)中患者由于精神緊張、穿刺時疼痛不適等都可引起交感神經(jīng)興奮，致血液中兒茶酚胺水平增多，也可直接刺激血管，引起橈動脈痙攣[6]。祖國醫(yī)學認為橈動脈痙攣是由于穿刺時，邪侵血脈，則可使血脈攣縮拘急，血液凝滯不暢聚而成淤；另外，氣虛為胸痹心痛病本虛中的一虛[7]，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行不暢。內(nèi)外合邪，致術(shù)肢脈絡氣滯血淤，脈細澀、緊如弦，甚則血行不暢，淤留肢體，致術(shù)肢青紫、腫脹、疼痛。有效預防橈動脈痙攣的發(fā)生是經(jīng)橈動脈路徑進行介入診療成功與否的關(guān)鍵因素之一。

3.2 四子散熨敷術(shù)側(cè)手太陰肺經(jīng)上肢段能有效預防經(jīng)橈動脈路徑進行冠狀動脈診療過程中橈動脈痙攣的發(fā)生 熨敷法是根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原理，選擇適當?shù)闹兴幒瓦m當?shù)妮o料，經(jīng)過加熱后，在人體局部或一定穴位來回移動，使藥力和熱力同時自體表毛竅透入經(jīng)絡、血脈的一種藥物外治法。四子散熨敷，具有溫經(jīng)、通絡、止痛、行氣、活血、化淤、解痙之功效。四子散成分為：白芥子、蘇子、萊菔子、吳茱萸、粗鹽；白芥子辛、溫，歸肺、胃經(jīng)，辛散溫通，利氣機通經(jīng)絡；蘇子辛、溫，歸肺、大腸經(jīng)，質(zhì)潤降泄肺氣，氣順則津、血隨氣而順矣；萊菔子辛、甘、平，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有行氣除脹功效；吳茱萸辛、苦、熱，具有散寒、止痛、疏肝降逆功效[8]。粗鹽具有軟堅散結(jié)，引藥下行的作用，借助熱力使藥力透過皮膚進入體內(nèi)。四子與粗鹽合用共奏行氣、活血、消脹、解痙之效。經(jīng)絡其生理功能具有運行氣血，維持人體內(nèi)外環(huán)境的相對平衡，當人體發(fā)生疾病時，出現(xiàn)氣血不和及陰陽偏勝偏衰的證候，可通過針炙、熨敷等治法，激發(fā)經(jīng)絡的調(diào)節(jié)作用，以“瀉其有余，補其不足，陰陽復平”[9]。本研究取手太陰肺經(jīng)上肢段，循經(jīng)之穴有天府、俠白（在臂內(nèi)側(cè)面，肱二頭肌橈側(cè)緣，腋前橫紋頭下4寸）、尺澤、孔最、列缺、經(jīng)渠、太淵，諸穴熨敷，起溫經(jīng)通絡，疏導血脈氣機，有效防治肘臂攣痛、無脈證[3]等。從解剖學分析，橈動脈走向與手太陰肺經(jīng)路線相近，且經(jīng)脈線上相關(guān)組織中的能量代謝比較旺盛，血液循環(huán)豐富，導熱性能優(yōu)于非經(jīng)部位[10]。王潔等研究指出，艾炙、熨敷等中醫(yī)熱療法能使局部產(chǎn)生溫熱效應，通過刺激經(jīng)絡、穴位可降低血液黏稠度，促進血液循環(huán)，增加局部血流，增強動脈搏動，改善肢端皮溫[11]。在預防橈動脈痙攣給予血管擴張藥物是臨床上常用的方法，多項研究顯示抗痙攣藥物聯(lián)合使用（雞尾酒舒張血管療法）能有效降低橈動脈痙攣的發(fā)生[4，6，12]。本研究使用的雞尾酒舒張血管療法為肝素、硝酸甘油和利多卡因聯(lián)合應用。肝素可防止介入術(shù)中血栓形成;硝酸甘油通過釋放一氧化氮及增加cGMP來舒張血管；利多卡因起局部麻醉作用，減輕導管操作時引起疼痛而降低橈動脈痙攣的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,兩組患者均從橈鞘側(cè)管注入普通肝素3 000 U、硝酸甘油200μg和利多卡因50 mg，預防橈動脈痙攣，觀察組在此基礎上于術(shù)前30 min予四子散熨敷術(shù)肢手太陰肺經(jīng)，其橈動脈痙攣發(fā)生率為6%，而對照組橈動脈痙攣的發(fā)生率為13%，觀察組預防效果顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明經(jīng)橈動脈路徑進行冠脈介入診療的患者在術(shù)前實施四子散熨敷術(shù)肢手太陰肺經(jīng)能有效預防橈動脈痙攣的發(fā)生。

3.3 局限性 橈動脈痙攣的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，研究者的共識是對橈動脈痙攣的預防重于治療[12]，目前還沒有方法能夠完全預防橈動脈痙攣的發(fā)生。本研究顯示,擴張血管藥物組合聯(lián)合四子散熨敷術(shù)肢手太陰肺經(jīng)預防橈動脈痙攣的效果理想，但由于樣本量較小及對于橈動脈痙攣的判定以主觀因素為主，有待進一步研究通過橈動脈造影或血管內(nèi)超聲等客觀指標輔助判定。

[1]Kiemineij F,Laarman G J.Percutaneous Transradial Artery Approach for Coronary Sten Implantation[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1993,30（10）:173-178.

[2]Hildick-Smith D J,Lowe M D,Walsh J T,et al.Coronary Angiog Raphy from the Radial-Experience,Complications and Limitations[J].Int J Cardiol,1998,64(8):231-239.

[3]黃 泳.取穴圖解[M].福州：福建科學技術(shù)出版社,2009：11-14.

[4]于 昆,田曉沂,李江津,等.解痙雞尾酒預防介入診療中橈動脈痙攣的對比研究[J].重慶醫(yī)科大學學報,2012,37(7):645-648.

[5]He G W,Yang C Q.Smooth Muscle and Endothelial Function of Arterial Grafts for Coronary Artery Bypass Surgery[J].Clin Exp Pharmacol Physiol,2002,29(5):717-720.

[6]鐘繼明,李 浪,陸永光,等.經(jīng)橈動脈冠心病介入診療中橈動脈痙攣的發(fā)生及其預測因素[J].介入放射學雜志,2011,20(4):265-268.

[7]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:119.

[8]張 冰,吳慶光,錢三旗.應用中藥學[M].北京:科學出版社,2011:117-179.

[9]鄭守曾.中醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:73-74.

[10]靳聰妮,胡翔龍,陳 銘.心包經(jīng)前臂段經(jīng)脈線下深部組織溫度的測定[J].世界科學技術(shù)—中醫(yī)藥一現(xiàn)代化基礎研究,2007,9(4):26-30.

[11]王 潔,黃香妹,金瑞芬,等.0級糖尿病足血管病變患者艾炙三陰交穴的效果觀察[J].護理學報,2012,19（4A）：70－72.

[12]賈德安,周玉杰,趙迎新,等.預防橈動脈痙攣的前瞻性隨機雙盲研究[J].中國介入心臟病學雜志,2009,17(5):241-245.