馬桃梅

湖北省漢川市人民醫(yī)院，漢川，431600

新農(nóng)合實施多年來，覆蓋范圍不斷增大，參合農(nóng)民不斷增加，2011年我國新農(nóng)合參合人數(shù)已達8.32億，參合率達到了97.5%，受益人次從最初的1.22億人次增加到了10.87億人次[1]。新農(nóng)合長期以來對供方實行按項目付費制度，按項目付費是一種最為傳統(tǒng)的醫(yī)療費用支付方式，理解簡單操作方便，但在費用控制方面的缺陷卻越來越明顯，難以適應(yīng)我國基本醫(yī)療保障制度逐漸完善情況下，醫(yī)療保險機構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)主要購買方的事實。因此，支付方式改革已經(jīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要工作。按床日付費方式是按單元付費的一種，即通過事先協(xié)商確定床日付費標(biāo)準(zhǔn)計算住院費用的一種支付方式，其基于病種而又綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)級別、住院時日等因素。實施按床日付費方式的目的是既遵循醫(yī)療原則，又調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方主動控制費用的積極性，有效控制不合理醫(yī)療費用過快增長，提高新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)管理水平。

1 實施現(xiàn)狀

按床日付費的關(guān)鍵在于制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，這要求先對不同醫(yī)療機構(gòu)病歷進行抽查，統(tǒng)計不同機構(gòu)次均住院費用、住院天數(shù)和日均費用水平。再根據(jù)病歷分析并參照專家意見對疾病進行分類，按不同醫(yī)療機構(gòu)進行分級，對不同疾病的住院天數(shù)進行分段，最終確定按床日付費的標(biāo)準(zhǔn)。按床日付費制度在制定付費標(biāo)準(zhǔn)時充分考慮了病情、醫(yī)療機構(gòu)級別和住院時間段對住院發(fā)生費用的影響，體現(xiàn)了國際先進支付方式——(疾病)診斷相關(guān)分組(DRGs)的思想；按床日支付既具有預(yù)付制的性質(zhì)，又能適應(yīng)一些疾病住院費用離散程度較大的情況，與單病種支付方式相比，對新農(nóng)合病種的覆蓋范圍更廣[2]。

國內(nèi)新農(nóng)合較早實施按床日付費制度的地區(qū)是云南省祿豐縣，該縣于2007年8月開始實施這種對供方的支付制度，并實現(xiàn)了一種支付方式對所有病種的全覆蓋，取得了一定效果[3]。內(nèi)蒙古自治區(qū)扎賚特旗在借鑒云南祿豐縣改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實際情況于2010年10月對按床日付費制度進行了嘗試，實踐發(fā)現(xiàn)這種支付方式受到了參合農(nóng)民牧民、醫(yī)療機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)3方的認可[4]。2012年，黑龍江省甘南縣新農(nóng)合實行按床日制付費為主、單病種為輔的支付方式改革，主要針對內(nèi)科、傳染科、外科、婦科、五官科、兒科等6個科室，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、商職醫(yī)院和婦幼保健院、縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院3個層次來制定不同的補助標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對一般住院患者的住院天數(shù)進行分段，分為1-2天、3-10天、11-15天和16天以上，住院時間段由短到長呈現(xiàn)降序的費用支付標(biāo)準(zhǔn)。近些年各地陸續(xù)開展了新農(nóng)合按床日支付方式的探索與試點，江蘇省宿遷市在2011年11月推出了《宿遷市新型農(nóng)村合作醫(yī)療按床日付費管理暫行辦法》，開始新農(nóng)合按床日付費的探索，宿遷市衛(wèi)生局于2012年9月完成了全市新農(nóng)合按床日付費分段標(biāo)準(zhǔn)測算工作[5]。江蘇省淮安市淮安區(qū)于2012年10月制定了《淮陰區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按床日付費實施方案》，在全區(qū)全面實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種付費管理，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革病種與醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋[6]。江西省贛州市章貢區(qū)2013年4月1日實施啟動新農(nóng)合鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院按床日付費的試點工作[7]。2013年6月烏魯木齊市16家收治新農(nóng)合住院患者的鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)開始實施按床日支付制度，以遏制按項目付費方式下大處方和濫檢查現(xiàn)象，減輕患者負擔(dān)[8]。目前，大部分地區(qū)都開展了新農(nóng)合支付方式的改革，其中按床日付費是一種重要的探索。

2 實施效果

2.1 按床日付費病種覆蓋面較廣

實踐表明，按床日支付能夠?qū)崿F(xiàn)一種支付方式對幾乎所有病種的全部覆蓋，從而使縣域內(nèi)絕大部分的新農(nóng)合住院患者成為受益人群，這種支付方式具有預(yù)付制性質(zhì)，住院醫(yī)療費用取決于醫(yī)院級別、疾病種類或類型以及住院天數(shù)，因此，相比于按病種付費其適用范圍更廣，可以實現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)病種的全覆蓋。由于治療過程中不受到診療項目和用藥目錄的限制，病人的全部診療和用藥都能納入補償范圍，這樣使得醫(yī)療機構(gòu)操作方便、住院病人易于接受，監(jiān)管過程中也避免了因為診療和用藥標(biāo)準(zhǔn)的問題與醫(yī)生或院方產(chǎn)生矛盾。新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌單位，定點醫(yī)療機構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機構(gòu)，由于按床日支付方式具有全覆蓋和易操作的優(yōu)勢，能提高目前農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和管理水平[9]。

2.2 規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的行為

按床日支付方式具有預(yù)付性質(zhì)，合管辦對醫(yī)療機構(gòu)的補償費用多遵循結(jié)余留用、超支不補的原則，醫(yī)療機構(gòu)如果提供過度醫(yī)療服務(wù)其發(fā)生的費用很有可能得不到有效地補償，這樣醫(yī)療機構(gòu)的檢查、診療及用藥行為就得到了有效地規(guī)范與限制。在一定周期內(nèi)，采用床日支付方式的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)只能在可支付總額的平均范圍內(nèi)調(diào)整其診療行為。研究顯示，實施按床日支付方式后醫(yī)療機構(gòu)開大處方、濫檢查等行為明顯減少，醫(yī)院的總體藥品使用量明顯下降而基本藥物的使用水平則維持在穩(wěn)定水平[4，10]。按項目付費導(dǎo)致醫(yī)療費用過高的重要原因之一在于難以對醫(yī)療服務(wù)提供者的診療行為進行有效地監(jiān)督，不合理的診療、檢查和用藥成為醫(yī)院創(chuàng)收的方法；按床日付費則把醫(yī)療機構(gòu)的診療、檢查和用藥等行為由收入變成了成本，從而使醫(yī)療機構(gòu)形成了自我約束[11]。醫(yī)療機構(gòu)的收入增長是通過增加病人數(shù)量和縮短住院床日、提高病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)來實現(xiàn)的，這樣醫(yī)療機構(gòu)的行為就逐步規(guī)范，從而起到了費用控制作用。

2.3 實現(xiàn)了參合農(nóng)民、合管辦和醫(yī)療機構(gòu)3方受益

由于按床日支付方式在實施過程中理解簡單、操作方便，有效地降低了醫(yī)療機構(gòu)和合管辦的核算及管理成本；這種支付方式補償標(biāo)準(zhǔn)明晰，減少了監(jiān)管部門和醫(yī)療機構(gòu)的矛盾，而按項目付費方式會出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合管理機構(gòu)對于補償范圍與標(biāo)準(zhǔn)認識的不統(tǒng)一，影響雙方積極性和衛(wèi)生系統(tǒng)績效，相比之下按床日付費方式受到了醫(yī)療機構(gòu)和合管辦的歡迎。按床日支付既具有預(yù)付制性質(zhì)，又考慮到住院天數(shù)，與單病種制度方式相比，容易被醫(yī)院接受；對醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入情況的分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)試點地區(qū)的新農(nóng)合支付費用略高于醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的成本，醫(yī)療機構(gòu)在此制度中也是受益的[4]。與此同時，不少研究報道實施按床日支付方式的地區(qū)降低了參合農(nóng)民自付費用，因此參合農(nóng)民對按床日付支付方式的滿意度較高[12]。按床日支付方式實現(xiàn)了合管辦、醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民的共同受益。

3 問題與原因分析

3.1 存在醫(yī)療機構(gòu)延長住院床日的負面激勵

研究發(fā)現(xiàn)，實施按床日支付制度后有地區(qū)出現(xiàn)了住院日延長的情況。例如2012年實施按床日付費的某縣大部分醫(yī)療機構(gòu)住院人次都大幅度增加，次均床日也有一定增長。根據(jù)2012年的付費標(biāo)準(zhǔn)，按照住院天數(shù)來分段，第一個時間段是1-2天，第二個時間段是3-10天。2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院和中醫(yī)院的平均住院天數(shù)為9天左右，相比2011年有不同程度增加，可能存在醫(yī)療機構(gòu)故意延長住院日的情況，因為在第二個時間段內(nèi)，即使患者已經(jīng)康復(fù)，但由于補償標(biāo)準(zhǔn)不變，醫(yī)療服務(wù)供方可以通過減少治療增加住院日而增加收益。更早實施按床日付費的祿豐縣也出現(xiàn)了平均住院日延長的現(xiàn)象，尤其是非危、急、重癥患者[3]。因此應(yīng)該制定更科學(xué)的床日分段，在費用標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計上引入病種的概念，使得每日支付的費用與實際發(fā)生的費用更為接近，從而引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在保證診療質(zhì)量的前提下主動縮短病人住院時間。

3.2 費用控制效果不明顯

研究顯示，雖然實行按床日付費后農(nóng)民看病費用降低，但由于新農(nóng)合籌資與補償水平每年都在增加，加上基本藥物制度等政策的實施，而醫(yī)療費用是受這些因素共同影響的，因此按床日付費多大程度上降低了農(nóng)民看病自付費用有待進一步研究。部分實施按床日付費的地區(qū)在對醫(yī)療機構(gòu)的支付和農(nóng)民的自付采用雙重標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以有效地控制新農(nóng)合基金對醫(yī)療機構(gòu)的補償，而參合農(nóng)民的支付費用卻沒有有效減少，這也是導(dǎo)致不同地區(qū)實施新農(nóng)合按床日支付方式在費用控制方面結(jié)果不同的重要原因。此外，新農(nóng)合支付方式的改革只能在其定點醫(yī)療機構(gòu)進行，對于更高級別的醫(yī)療機構(gòu)沒有制約能力；然而新農(nóng)合住院患者、住院及補償費用卻有相當(dāng)一分部流向了縣外或更高級別的醫(yī)療機構(gòu)，因此其公平性值得懷疑[9]。多數(shù)新農(nóng)合按床日付費制度的推行僅在縣域內(nèi)進行，農(nóng)民受益的最高級別醫(yī)療機構(gòu)也只是縣級醫(yī)院。因此，從更高層次上進行統(tǒng)籌的支付方式改革，合作醫(yī)療費用補償能夠在更大范圍內(nèi)得到控制，使更多的農(nóng)民受益，應(yīng)當(dāng)是下一步按床日付費制度探索的重點。

3.3 單一的支付方式難以實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的平衡

不同的供方支付方式能對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方產(chǎn)生不同的激勵作用，從而影響其行為，對供方積極性激勵、醫(yī)療費用控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理和病人滿意度等產(chǎn)生深遠影響[13]。無論是醫(yī)療費用的增減還是醫(yī)療質(zhì)量的改變,其內(nèi)在動因還是醫(yī)療服務(wù)行為，支付制度的變革導(dǎo)致了醫(yī)療行為的改變,進而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的改變和費用的增減[10]。但是一種支付方式往往是難以在降低醫(yī)療費用的同時很好地兼顧醫(yī)療質(zhì)量的，按床日付費屬于限額付費的一種，會在一定程度上限制新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展[14]。幾乎不存在任何一種單一的支付方式能夠在上述各個維度上都產(chǎn)生正面的效果，無論哪種方式都需要綜合配套措施,以保證在支付方式改革中控費和質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)[15]。在新農(nóng)合按床日支付制度的實踐當(dāng)中出現(xiàn)過，農(nóng)民住院費用下降同時定點縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入明顯減少的現(xiàn)象，因此在降低農(nóng)民醫(yī)療自付費用的同時，也要兼顧醫(yī)療機構(gòu)的補償與醫(yī)務(wù)人員的激勵。推進按床日付費基礎(chǔ)上的混合支付方式改革，才能有效避免單一支付方式所帶來的缺陷，例如單病種支付方式適用于住院費用離散程度較小的手術(shù)疾病，而床日付費制度則能夠適應(yīng)費用離散程度較大的內(nèi)科疾病，綜合兩種支付方式更能實現(xiàn)病種的全覆蓋。2012年5月衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》，指出新農(nóng)合支付方式改革是通過推行按單病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉(zhuǎn)變，混合支付方式的改革將是新農(nóng)合支付方式改革實踐的重點。

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