張 亮 唐文熙

1 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務研究中心，武漢，430030

近年來，健康領域產(chǎn)生了幾個轉(zhuǎn)變：服務重點從關注急性傳染病治療轉(zhuǎn)向關注慢性非傳染性疾病防控；服務體系從以疾病的治療為中心轉(zhuǎn)向以健康的管理為中心；服務提供者的組織方式從注重單機構(gòu)技術革新轉(zhuǎn)向注重多機構(gòu)整合與協(xié)同等[1]。雖然各領域變化的具體內(nèi)容不同，但均指向同一焦點：衛(wèi)生體系的產(chǎn)出不再僅僅是醫(yī)療保健服務，而是整體的健康；相應的，一國的衛(wèi)生體系設計也需要逐漸從醫(yī)療導向(Medicine-oriented)轉(zhuǎn)向健康導向(Wellness-oriented)[2]。我國新醫(yī)改有兩大目標：第一，到2020年實現(xiàn)全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)；第二，基本建立起覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務體系，兩大目標都是圍繞新健康觀的方向不斷調(diào)整的[3-4]。然而，由于缺乏整合觀念指導下的體系設計，目前改革幾乎陷入停滯的局面，幾項關鍵改革如公立醫(yī)院運行機制的改革等，還未找到有效的破題方式。

1 服務體系倒置，機制改革受阻

2009-2012年的第一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要解決的是保障覆蓋的問題，兩大成果是基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋和基層衛(wèi)生服務體系建設。隨著?；尽娀鶎?、建機制三項改革由易入難，醫(yī)改進入深水區(qū)，新一輪改革的主要任務是取得機制的突破，然而卻沒有取得預期的結(jié)果。相較前兩項改革更為迅速而明顯的成功，機制改革“道阻且長”，改革已經(jīng)進入瓶頸期。瓶頸期最大的問題在于，僅僅依靠增加投入和行政手段強制推行無法取得突破。醫(yī)改已經(jīng)不是投入的問題，5年醫(yī)改，政府投入約3萬億元[5]，農(nóng)民從沒有保險到基層大病實際平均補償水平接近70%-80%，投入的力度非常大，保障水平也不低，但是看病“難”和“貴”的問題仍然存在。

從需方的角度來看，雖然目前基層機構(gòu)改革已經(jīng)完成，但配套的人事、分配、補償?shù)韧獠扛母锎胧┥胁坏轿?，加上基本藥物招標、配送存在的監(jiān)管漏洞使得診斷與治療不平衡。在當前醫(yī)防割裂的格局下，基層機構(gòu)從過去的重醫(yī)輕防走向重預防、限醫(yī)療的反方向，導致了居民在基層實際可享受的醫(yī)療服務項目縮水，人員服務積極性和業(yè)務能力也有所下降。另一方面，新農(nóng)合、城居保補償水平的逐年提高，已經(jīng)充分釋放出了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求，從過去的不敢看病逐漸變?yōu)樽非笥匈|(zhì)量的醫(yī)療。然而，在基層服務范圍和能力有限的情況下，人群只能“追高”。缺乏基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的制度安排，向上的患者流動造成二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的資源緊張，人群的醫(yī)療負擔也急劇加重。因此，“看病貴、看病難”現(xiàn)象尚未緩解的原因之一，在于基層機構(gòu)綜合機制尚未完全建立，導致“強基層”實際改革效果縮水，一定程度上抵消了補償水平提高給居民帶來的實惠，網(wǎng)底不牢，也使“?；尽钡男Ч蟠蛘劭?。

從供方的角度來看，醫(yī)改局限在基層，承擔80%以上醫(yī)療服務職能的城鄉(xiāng)二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)改革難以推動，基層機構(gòu)和公立醫(yī)院改革不同步，導致整個醫(yī)療體系中資源越來越向頂端集中，政府投在醫(yī)保上的資金更多被大醫(yī)院“吸走”，不僅沒有給患者帶來實惠，相反刺激了醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保資金的依賴，利益鏈條更難以打破?！暗谷恰钡慕Y(jié)構(gòu)消耗了改革紅利。因此，“看病貴、看病難”問題難以解決的原因之二，在于整個服務體系的系統(tǒng)性機制問題還沒有得到梳理。

2 體制改革滯后，改革統(tǒng)籌止步

為了突破體制與機制問題，醫(yī)改走的是經(jīng)濟改革的老路——“摸著石頭過河”， 主要采用“倒逼”的改革路徑，通過做政策實驗(Policy Intervention)，發(fā)現(xiàn)試點(Pilot)中存在的問題，倒逼改革逐步升級，最后逼近機制的缺陷和體制的天花板，找到突破口并歸納總結(jié)出有效的改革方式。雖然新一輪改革方案更強調(diào)結(jié)構(gòu)調(diào)整、區(qū)域協(xié)同等頂層和中層設計問題，試圖通過公立醫(yī)院改革同時解決兩大問題：一是直擊“看病貴、看病難”的矛盾焦點，二是倒逼機制與體制改革。原定公立醫(yī)院改革的收官之年為2011年，但是3年過去，公立醫(yī)院改革沒有給出可推廣的改革方式。2014年，雖然確定“繼續(xù)以縣級公立醫(yī)院改革”為突破口，但改革設計中沒有明確回答破題方式是什么。

實際上，“倒逼式”改革的深入程度是受限的，雖有助于發(fā)現(xiàn)問題，但并不能解決問題。以醫(yī)改的中期目標“建立國家基本醫(yī)療衛(wèi)生體制”為例，其整體路徑如下：從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革開始，以藥品零差率為起點探索補償方式改革，形成一定的基層綜合改革經(jīng)驗，然后將經(jīng)驗從基層復制到縣級公立醫(yī)院，再從縣級公立醫(yī)院復制到城市公立醫(yī)院，最后實現(xiàn)整個基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立。然而這其中存在兩個無法回避的問題，一是分散的改革如何集中，二是體制之間壁壘如何突破。

首先，進行試點改革意味著改革是分散的，但不意味著權力也分散了。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從2009年8月實施基本藥物制度開始，到2010年底覆蓋50%地區(qū)[6]，2012年底實現(xiàn)基本全覆蓋[7]，但人事分配、財務補償?shù)韧獠扛母镛k法至今未出臺，綜合改革進展仍然緩慢。單就藥品的招標、采購、配送、定價來說，改革的最高層級涉及到相應地區(qū)的藥事管理部門，屬于部門內(nèi)決策，尚在衛(wèi)生體制范圍內(nèi)；而基層機構(gòu)綜合改革則包括補償、管理、人事、分配等配套運行機制，最高要涉及到財政、編辦，屬于政府層面的決策，已經(jīng)超出衛(wèi)生部門能夠統(tǒng)籌的范圍。因此，扁平化的改革在以科層制和分部制為主的體制中難以產(chǎn)出“綜合”的效果。

其次，體系改革更多是專業(yè)性質(zhì)的改變，而體制改革則是政治性質(zhì)的改變。公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是基本醫(yī)療服務體系的主體，然而體系改革難以推動基本醫(yī)療衛(wèi)生體制建立，因為該體制中還涉及公共衛(wèi)生體制、醫(yī)保體制、社會服務體制等。表面上改的是公立醫(yī)院，但實際上在醫(yī)防分離、機構(gòu)分隔、醫(yī)保分割的體制格局下，直屬部門內(nèi)部和部門之間存在利益壁壘，協(xié)調(diào)成本過高，這也是導致政策制定和執(zhí)行過程艱難的一個因素。

綜上所述，整個醫(yī)改不僅牽涉到衛(wèi)生、醫(yī)保、發(fā)改委、財政、編辦等多個行政部門，地市、省、部等多個行政層級，還牽涉到醫(yī)生、藥商、患者等多個利益主體，主體、系統(tǒng)和體制之間的關系復雜，利益博弈過程長。這種情況下，若沒有更高層次特別是來自頂層的系統(tǒng)性整合，改革難以完成，系統(tǒng)間矛盾卻容易升級。

3 健康整合理念提出的理論背景

健康整合既是一種可操作的行為方式，又是以往相關理論發(fā)展到一定階段的邏輯結(jié)果，兼具實踐和理論的雙重性質(zhì)。健康整合理論的提出主要為了回答兩方面問題。第一，從衛(wèi)生政策發(fā)展的角度來說，新健康觀背景下醫(yī)改的頂層設計，需要有統(tǒng)籌層次更高的概念作為相應支撐和理論出發(fā)點，為健康體系難以回避的斷裂和碎片問題找到癥結(jié)和解決方式；第二，從衛(wèi)生政策與管理學科研究的角度來說，整合的觀念借助于復雜系統(tǒng)理論，相比以前非系統(tǒng)觀和一般系統(tǒng)觀，更有助于分析多主體多系統(tǒng)間的復雜關系，在機制問題上取得突破。因此，健康整合既是一個政策概念，也是一個理論概念——健康整合理論是對處理斷裂和碎片問題的健康要素理論的整合。健康整合既是對醫(yī)改實踐的現(xiàn)實回應，也是一個可以相對獨立發(fā)展的學術體系。

作為理論的健康整合，必須在兩個線索上和以往的學術積累保持內(nèi)在一致性。首先，它是頂層設計，是在最高系統(tǒng)層次上對其欲整合的各健康要素理論的整合；其次，它是既往整合理論的理論升級，即它是整合理論的整合。

3.1 頂層設計必須關注健康體系如何整合

健康整合重新對改革的頂層設計提出要求。之所以如此，是因為整合是特別針對分裂的現(xiàn)實局面而提出的，而割裂是現(xiàn)代衛(wèi)生體制最大的特點之一，也是造成衛(wèi)生體制改革成效損失的主要因素。當前的改革都是分離在各個領域進行的改革，醫(yī)改頂層設計方案缺少對不同體系內(nèi)改革協(xié)調(diào)問題的回答，這個問題不僅考驗政治智慧，也是衛(wèi)生政策理論研究的難點。

在一定衛(wèi)生總量水平基礎上，是衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和內(nèi)部規(guī)制而非衛(wèi)生資源增量決定資源的利用效率；相比衛(wèi)生總投入量不足，資源配置結(jié)構(gòu)上的缺陷成為了資源浪費的主要原因[8-9]。由于缺乏對系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的反思和質(zhì)疑，以往的衛(wèi)生體制改革在不研究衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的前提下進行衛(wèi)生服務體系內(nèi)部的規(guī)制的變革，難以涉及舊有的衛(wèi)生服務體系中的根本，因而進行到一定程度后不得不面對體制性、機制性、結(jié)構(gòu)性問題，因此需要以結(jié)構(gòu)為核心進行體系重構(gòu)，包括內(nèi)部結(jié)構(gòu)比例的調(diào)整及運行機制和秩序的相應改變。衛(wèi)生系統(tǒng)是一個典型的復雜系統(tǒng)[10]，其改革路徑長、統(tǒng)籌難度大，必須對復雜體系中各相關主體、系統(tǒng)、體制之間的復雜關系進行充分分析，才能為頂層設計提供循證依據(jù)。

3.2 理論體系怎樣整合首先從目的統(tǒng)籌出發(fā)

進入理論本身之后，首先應對整合的根本目的進行探討，也即回答整合究竟是為了什么的問題。而健康整合不同于以往整合理論的地方，就在于它設定了健康作為整合的目的，引領所有作為實踐和理論的手段研究重新回到對目的的正視。

從當前整合理論的發(fā)展趨勢來看，整合是效率提升的重要手段。進入21世紀后，整合逐漸成為各國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革關注的重點，整合服務(Integrated Health Care)研究也成為醫(yī)學和衛(wèi)生管理的理論前沿[11]。當前，整合的形勢尚未統(tǒng)一，存在臨床服務整合、社會服務整合、醫(yī)學學科整合、醫(yī)療資源整合、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合、醫(yī)患關系整合、醫(yī)保制度整合、信息系統(tǒng)整合等不同模式和理論的探索。然而，諸多的整合理論里缺乏對目的設定的討論，僅僅討論整合的手段，或者說是手段的整合。技術層面的問題談得越多，越是需要回到對目的的討論。在一定的領域中走得越遠，越有必要回到事物的原始出發(fā)點，對根本目的進行反省，對假設前提在當下語境的適用性進行分析，并對未來的目標設定作出適當調(diào)整。醫(yī)學的發(fā)展是如此，改革的理論和實踐也是如此，體系越是分化，利益越是分散，越應該對改革的初衷進行反思。

1978年世界衛(wèi)生組織通過的《阿拉木圖宣言》中指出，健康是基本人權，達到盡可能的健康水平，是世界范圍內(nèi)的一項最重要的社會目標[12]。1998年第51屆世界衛(wèi)生大會上提出21世紀全球衛(wèi)生戰(zhàn)略的總目標是人人享有衛(wèi)生保健[13]。進入21世紀，世衛(wèi)組織用全民健康覆蓋(Universal Health Coverage，UHC)的框架代替了初級衛(wèi)生保健的框架，并在2013年的報告中提出了全民健康覆蓋是實現(xiàn)更好健康結(jié)果的關鍵，并且是促進衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的一個統(tǒng)一目標[14]。全民健康覆蓋是指確保所有人都能獲得所需的促進、預防、治療、康復和姑息衛(wèi)生服務，這些衛(wèi)生服務應質(zhì)量合格并有效，同時還應確保人們不會因使用這些服務而陷入經(jīng)濟困難。目前我國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋(Universal Coverage)，然而到全民健康覆蓋還有很長的一段路要走。

因此，整合應以健康為導向，整合運用學科、臨床、資金、機構(gòu)、信息、其他支持等一切手段，來實現(xiàn)健康這一醫(yī)學目的。UHC與健康整合體系(Health Integrated System，HIS)，一個是目標，一個是實現(xiàn)路徑。健康整合由于設定了健康作為整合行為的最高目的，在這一目的下，臨床服務整合、社會服務整合、醫(yī)學學科整合、醫(yī)療資源整合、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合、醫(yī)患關系整合、醫(yī)保制度整合、信息系統(tǒng)整合等形形色色的整合才可能協(xié)同起來。從這個意義上講，健康整合是基于分門別類理論的基礎之上，圍繞健康來統(tǒng)籌“整合”的系統(tǒng)理論。

4 健康整合的概念

基于健康體系的理論構(gòu)想及整合的內(nèi)涵，健康整合的概念可以被定義為：通過對健康體系不同層次的變革，能使該體系以更加高效的方式，提供更有效、更連續(xù)、更協(xié)調(diào)或更經(jīng)濟的服務，使人群健康結(jié)果得以改善的理論方法及實踐方式的總和。該概念有兩個主要關注點：①以人群健康為導向，健康整合在關注衛(wèi)生服務體系宏觀產(chǎn)出的同時關注人群健康服務的整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性；②注重體制協(xié)同改革的效果。因此，健康整合是特定導向的改革的統(tǒng)稱，其目的是通過變革使健康體系更整合；健康整合不是一個固定不變的改革范式，而是一種朝“更整合的健康體系”方向不斷邁進的增量變革。

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