王俊 孟曉光 李秀云 李娜 李聰伶

新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，是常繼發(fā)于視網(wǎng)膜血管性疾病或全身疾病的眼部并發(fā)癥［1］，最常見的是增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)和視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)。由于纖維血管組織在房角增生，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞以及周邊虹膜前粘連和進(jìn)行性房角關(guān)閉，常規(guī)藥物及抗青光眼手術(shù)難以有效控制眼壓，愈后不良。2006年起，Bevacizumab被用于治療眼部的新生血管性疾病，取得了明顯的療效［2］。本研究通過玻璃體內(nèi)注射Bevacizumab聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝或前部視網(wǎng)膜冷凝的方法，治療31例新生血管性青光眼，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2009年1月至2011年6月在我院進(jìn)行手術(shù)的新生血管性青光眼患者31例(31眼)，其中男18例，女13例;年齡42～74歲，平均57.63歲。繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變13例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞9例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎5例，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例，3例原因不詳，但既往有視力下降病史，未行詳細(xì)檢查。就診時眼壓28～56 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，均有明顯視力下降，31例結(jié)膜混合充血，角膜水腫，9例患者可見角膜大泡，局限性角膜上皮缺失，虹膜表面散在大量粗細(xì)不等的新生血管，以瞳孔緣為著，瞳孔4～7 mm，瞳孔緣色素外翻，對光反射遲鈍或消失。1例前房積血約2 mm液平。應(yīng)用噻嗎心胺、派立明、甘露醇等藥物聯(lián)合降眼壓，眼壓不能控制正常，眼痛、頭痛癥狀不能緩解。所有患者均能耐受手術(shù)，且排除患眼虹膜嚴(yán)重粘連、瞳孔不能散大或屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁妨礙后極部視網(wǎng)膜光凝者。

1.2 方法 所有患者均在診斷明確、充分了解病情和治療方案后簽署知情同意書。

1.2.1 玻璃體內(nèi)注射Bevacizumab Bevacizumab注射前以5 g·L－1左氧氟沙星眼液滴眼3 d，鹽酸奧貝卡因表面麻醉后，1∶1稀釋慶大霉素沖洗結(jié)膜囊，經(jīng)角膜緣后4 mm穿刺入玻璃體內(nèi)，注入0.05 mL 25 g·L－1Bevacizumab(商品名Avastin，美國Genetech公司)。術(shù)后5 g·L－1左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，連續(xù)2周。

1.2.2 全視網(wǎng)膜光凝及前部視網(wǎng)膜冷凝 (1)入院后，給予降眼壓藥物和葡萄糖滴眼，盡可能使角膜上皮水腫消退，能看清眼底的患者分多次進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝(Coherent Novus-Ommi型多波長氪離子激光機)。(2)6例由于屈光間質(zhì)混濁，無法行全視網(wǎng)膜光凝者，予以后極部視網(wǎng)膜光凝后，球后麻醉，沿角膜緣360°剪開球結(jié)膜，并分離結(jié)膜下組織，分別于赤道前后行鞏膜外冷凝，每個象限取4個點，共16點，冷凍溫度為－80℃，每點冷凝時間為8 s。術(shù)后隨訪6個月，觀察眼壓、視力及虹膜表面新生血管變化。

2 結(jié)果

2.1 自覺癥狀 術(shù)前31例患者均有明顯的視力下降，眼部疼痛明顯，14例患者有明顯惡心、嘔吐，飲食、睡眠差。術(shù)后所有患者全身癥狀消失，部分患者存在輕至中度眼部疼痛。

2.2 眼壓 術(shù)后1個月，23例眼壓穩(wěn)定，5例應(yīng)用噻嗎心胺、派立明滴眼后眼壓維持在正常范圍，3例單純藥物治療眼壓不能控制，其中1例因無光感行睫狀體冷凍術(shù)，2例行青光眼閥植入后眼壓穩(wěn)定。術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月平均眼壓分別為23.68 mmHg、22.35 mmHg、18.27 mmHg、16.53 mmHg。

2.3 虹膜表面新生血管 31例患者術(shù)前裂隙燈檢查虹膜表面散在大量粗細(xì)不等的新生血管。術(shù)后1 d虹膜表面新生血管明顯減少、變細(xì);術(shù)后3 d 22例患者虹膜表面新生血管完全消退，9例明顯血管閉塞，可見新生血管影;術(shù)后7 d完全消退。

2.4 視力變化 患者治療后視力有不同程度提高者23例(74.2%)，未發(fā)生變化者8例(25.8%)，治療前后最佳矯正視力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05，見表1)。

表1 患者治療前后視力情況Tabel 1 Preoperative and postoperative visual acuity

2.5 并發(fā)癥 早期少數(shù)患者出現(xiàn)一過性眼壓升高，2例出現(xiàn)較嚴(yán)重頭痛、眼痛，經(jīng)用藥1～3 d后緩解，無前房積血及眼球萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 新生血管性青光眼 新生血管性青光眼破壞性強，致盲率高，屬于難治性青光眼。視網(wǎng)膜缺血缺氧是新生血管形成的主要刺激因素［3］。由于各種原因造成的視網(wǎng)膜缺血缺氧，刺激眼內(nèi)組織釋放血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血小板源性生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)等，并誘導(dǎo)新生血管產(chǎn)生。VEGF向眼前部擴散，刺激虹膜新生血管生長，并跨越前房角，覆蓋小梁網(wǎng)組織，或纖維血管收縮，房角前粘連，堵塞房水流出通道，引起青光眼。

新生血管性青光眼治療的關(guān)鍵在于使已形成的虹膜及前房角新生血管消退，同時要開放閉塞的房角［4］。新生血管性青光眼臨床分為三期［5］，包括青光眼前期(Ⅰ期)、開角型期(Ⅱ期)及閉角型期(Ⅲ期)。視網(wǎng)膜激光光凝或周邊視網(wǎng)膜冷凝可使新生血管閉塞，Ⅰ期、Ⅱ期新生血管性青光眼患者房角重新開放，但是對于Ⅲ期新生血管性青光眼仍然需要通過手術(shù)控制眼壓。常見的手術(shù)方式包括:濾過性手術(shù)、房水引流物植入術(shù)、睫狀體破壞手術(shù)等［6］。本研究中，23例患者行視網(wǎng)膜光凝或前部視網(wǎng)膜冷凝后，房角重新開放。8例患者需聯(lián)合藥物或手術(shù)治療，分析原因可能為:屬于Ⅲ期新生血管性青光眼，單純使新生血管消退不能有效控制眼壓，需要聯(lián)合增加房水外引流或減少房水生成的治療措施。

3.2 Bevacizumab在新生血管性青光眼中的作用Bevacizumab是重組的人源化單克隆抗體，通過抑制人類VEGF的生物學(xué)活性而起作用，2004年獲得美國FDA批準(zhǔn)，最早應(yīng)用于抑制腫瘤血管生成。Mi-chels等［7］對9例年齡相關(guān)性黃斑變性引起的黃斑下新生血管患者玻璃體內(nèi)注射Bevacizumab后，觀察到所有患者視力明顯提高，黃斑區(qū)水腫減輕，無1例患者存在熒光素鈉滲漏，自此，Bevacizumab被廣泛應(yīng)用于眼部新生血管疾病的治療。

Lim等［8］對8例新生血管性青光眼患者注射Bevacizumab 1.25 mg，術(shù)后2周檢測到房水中VEGF較術(shù)前明顯降低。Wolf等［9］對比不同手術(shù)方式聯(lián)合或不聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射Bevacizumab治療新生血管性青光眼，發(fā)現(xiàn)各組間遠(yuǎn)期治愈率無明顯差異，但是注射Bevacizumab后1周眼壓明顯降低，可持續(xù)3周左右，其具有快速降眼壓作用［10］，減少了并發(fā)癥，為進(jìn)一步治療提供機會。這與我們報道的Bevacizumab明顯改善新生血管性青光眼患者術(shù)后癥狀、降低眼壓是一致的。

本組31例患者隨訪期間均未發(fā)生感染、晶狀體損傷、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。但Higashide等［11］對84例新生血管性青光眼患者注射Bevacizumab 3～4 d后，有2眼發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，因此對于玻璃體內(nèi)注射Bevacizumab必須進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前檢測及術(shù)后隨訪，特別是高危人群，要充分考慮手術(shù)的利弊。

總而言之，Bevacizumab作為一種有效的抗新生血管生成藥物，為我們治療視網(wǎng)膜新生血管提供了一項新的輔助手段。Bevacizumab玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝及冷凝可有效控制早期新生血管性青光眼的發(fā)生而保存視力。

1 劉仕，秦平.玻璃體內(nèi)注射Avastin聯(lián)合睫狀體光凝治療新生血管性青光眼［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，30(3):216-217，220.

2 Rebert L，Avery RL.Regression of retinal and iris neovascularization after intravitreal Bevacizumab(Avastin)treatment［J］.Retina，2006，26 (3):352-354.

3 張惠蓉，王薇.新生血管性青光眼的臨床和病理觀察［J］.眼科研究，2002，20(4):319-321.

4 張熙伯，何躍，鄭洋，段成霞.虹膜光凝、小梁切除、絲裂霉素C聯(lián)合治療晚期新生血管性青光眼［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，1(8):43-44.

5 李秀云，李聰伶，王俊，李娜，趙巖松.Avastin聯(lián)合周邊視網(wǎng)膜冷凍術(shù)治療晚期新生血管性青光眼［J］.眼科新進(jìn)展，2012，32(12): 1142-1147.

6 Olmos LC，Lee RK，Olmos LC，Lee RK.Medical and surgical treatment of neovascular glaucoma［J］.Int Ophthalmol Clin，2011，51(3):27-36.

7 Michels S，Rosenfeld PJ，Puliafito CA，Marcus EN，Venkatraman AS.Systemic bevacizumab(Avastin)therapy for neovascular age-related macular degeneration:twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study［J］.Ophthalmology，2005，112(6):1035-1047.

8 Lim TH，Bae SH，Cho YJ，Lee JH，Kim HK，Sohn YH.Concentration of vascular endothelial growth factor after intracameral bevacizumab injection in eyes with neovascular glaucoma［J］.Korean J Ophthalmol，2009，23(3):188-192.

9 Wolf A，Von Jagow B，Ulbig M，Haritoglou C.Intracameral injection of bevacizumab for the treatment of neovascular glaucoma［J］.Ophthalmologica，2011，226(2):51-56.

10 Kiddee W，Tantisarasart T，Wangsupadilok B.Neovascular glaucoma:a retrospective review of 5-year experience in Songk-lanagarind Hospital［J］.J Med Assoc Thai，2012，95(4):36-42.

11 Higashide T，Murotani E，Saito Y，Ohkubo S，Sugiyama K.Adverse events associated with intraocular injections of bevacizumab in eyes with neovascular glaucoma［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2012，250 (4):603-610.