周曉芳 付汛安 李雙

青光眼患者常伴有不同程度的晶狀體混濁，隨著顯微手術(shù)技術(shù)的成熟和手術(shù)技巧的完善，越來越多的國內(nèi)外眼科醫(yī)師傾向于聯(lián)合手術(shù)來解決白內(nèi)障青光眼并存的狀況。傳統(tǒng)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)多采取超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合小梁切除術(shù)式，但手術(shù)時間長、前房操作過多是其弊端。Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)(以下簡稱Ex-PRESS植入術(shù))的開展，為青光眼手術(shù)方式帶來了新的選擇。Ex-PRESS植入術(shù)不需切小梁、剪虹膜，對前房的擾動很小，且手術(shù)操作簡單，更容易掌握，目前正越來越多地應(yīng)用于開角型青光眼的手術(shù)治療中。但國內(nèi)在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)中采取超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合Ex-PRESS植入術(shù)的報道尚屬少見。本研究在有對照組的條件下，對超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)治療合并白內(nèi)障的原發(fā)性開角型青光眼的短期療效及安全性進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)選取病例:(1)臨床確診的原發(fā)性開角型青光眼患者，診斷參照全國青光眼學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)［1］，局部降眼壓藥物無法控制眼壓至“靶眼壓”［2］水平;(2)晶狀體皮質(zhì)明顯混濁或按晶狀體Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)核Ⅱ～Ⅳ度;(3)年齡≥18歲;(4)最佳矯正視力≤0.5;(5)性別不限;(6)愿意服從臨床試驗方案。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已行青光眼濾過手術(shù)或曾有內(nèi)眼手術(shù)史或激光手術(shù)史者;(2)患有任何禁忌內(nèi)眼手術(shù)的急慢性眼病者;(3)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者; (4)其他類型青光眼患者;(5)妊娠及哺乳期婦女?；颊呷脒x日期:2013年6月至9月。

患者根據(jù)入組日先后順序隨機(jī)進(jìn)入試驗組或?qū)φ战M，無論單雙眼入選，均作為1例，如果選擇的病例只有一眼符合入選標(biāo)準(zhǔn)，則該眼為試驗眼;如果選擇的病例雙眼均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，則篩選檢查時眼壓較高的一眼為試驗眼。其中試驗組共20例(20眼)，男9例，女11例;右眼12眼，左眼8眼;年齡41～77(59.6±15.7)歲;晶狀體皮質(zhì)混濁3眼，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級核性混濁分別為4眼、7眼和6眼。對照組20例(20眼)，男10例，女10例;右眼11眼，左眼9眼;年齡39～77(54.0±17.3)歲;晶狀體皮質(zhì)混濁3眼，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級核性混濁分別為3眼、10眼和4眼。兩組間性別、年齡、眼別、晶狀體情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 試驗組采取超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)，具體方法為:術(shù)前30 min靜脈滴注體積分?jǐn)?shù)20%甘露醇注射液250 mL，復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳。20 g·L－1利多卡因和7.5 g·L－1布比卡因注射液混合液5 mL球后麻醉。置上直肌牽引縫線，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，在12點位作角膜緣為基底約4 mm×3 mm、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，將浸泡有0.4 g·L－1絲裂霉素C的棉片置于結(jié)膜瓣下(鞏膜瓣上)和鞏膜瓣下2～3 min，注意勿與結(jié)膜瓣傷口邊緣接觸，取出棉片，用大量平衡鹽溶液沖洗。松解直肌牽引線，行顳側(cè)3.2 mm透明角膜切口及鼻側(cè)輔助切口，常規(guī)操作完成超聲乳化白內(nèi)障吸出，植入折疊式人工晶狀體。0.1 g·L－1卡巴膽堿注射液縮瞳。準(zhǔn)備植入 Ex-PRESS引流器，找到角膜緣灰藍(lán)色角鞏膜移行區(qū)的后界，25 G穿刺刀于該處12點位平行于虹膜平面穿刺進(jìn)入前房做預(yù)切口，保持引流器頂端略向下，用預(yù)裝好Ex-PRESS引流器的推注器將引流器緩慢旋轉(zhuǎn)植入預(yù)切口，另一只手用鑷子固定鞏膜，反向施壓。引流器入前房后，手指后滑至扳機(jī)按鈕，直接向下輕按緩慢釋放。植入過程中應(yīng)始終保持引流器的引流管部分與虹膜平面平行，并避免接觸角膜內(nèi)皮。成功的植入可見引流器經(jīng)鞏膜卡槽牢固地“卡”在鞏膜上，其頂端斜面向上，引流管腔與虹膜平行，后部盤狀面板與鞏膜緊密貼合。確認(rèn)鞏膜瓣覆蓋引流器良好，10-0線間斷縫合鞏膜瓣4針，檢查房水外流良好，間斷縫合結(jié)膜瓣。術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療。對照組行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合小梁切除術(shù):相同手術(shù)步驟至完成超聲乳化及人工晶狀體植入后，鞏膜瓣下咬切1 mm×4 mm小梁組織，并切除周邊虹膜，完成鞏膜結(jié)膜縫合同上。兩種術(shù)式均由同一術(shù)者操作完成。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查，記錄術(shù)后1 d、1周、4周、12周時的眼壓和最佳矯正視力情況。按照Kronfeld的濾過泡分類方法對濾過泡的形態(tài)進(jìn)行分類，并記錄與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

眼壓是手術(shù)是否成功的主要標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)結(jié)果由此分為成功、合格和失敗。手術(shù)成功:無需藥物等的干預(yù)眼壓穩(wěn)定于6～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，無嚴(yán)重并發(fā)癥;合格:需加用局部抗青光眼藥物來幫助控制眼壓，或出現(xiàn)一過性眼壓失控但經(jīng)對癥治療后眼壓恢復(fù)正常;失敗:在觀察過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，或引流器移位及其他原因需取出，或需行進(jìn)一步青光眼手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理，對于連續(xù)性變量組內(nèi)使用配對t檢驗，兩組間的參數(shù)比較則使用相互獨立樣本的t檢驗，F(xiàn)isher確切檢驗用來比較兩組間的分類數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 兩組間術(shù)前眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組術(shù)后各時間點眼壓與術(shù)前比較均明顯降低(均為P＜0.01)。術(shù)后1 d、1周、4周試驗組眼壓均較對照組更低(均為P＜0.05)，12周時兩組間眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05;見表1)。

表1 試驗組和對照組手術(shù)前后眼壓變化Table 1 Preoperative and postoperative IOP in experimental group and control group (P/mmHg)

觀察至12周時，試驗組手術(shù)完全成功率為95%，明顯高于對照組的70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05;見表2)。

2.2 視力 術(shù)后視力改善以標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表為準(zhǔn)，比較術(shù)后12周時較術(shù)前最佳矯正視力的增加行數(shù)，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05;見表2)。濾過泡Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型、Ⅳ型為非功能性濾過泡，12周時，試驗組中20眼(100%)有功能性濾泡，對照組眼17眼(85%)有功能性濾泡(表2)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1周內(nèi)低眼壓，試驗組出現(xiàn)0眼;對照組出現(xiàn)3眼，均為濾過過強(qiáng)，其中2眼出現(xiàn)Ⅰ度淺前房，1眼前房深度保持正常，以上3眼通過保守治療均得以恢復(fù)。4周時試驗組出現(xiàn)1眼松弛虹膜堵塞引流器管口，眼壓升至27.1 mmHg，行Nd: YAG激光后恢復(fù)通暢，眼壓隨即降至11.3 mmHg。觀察期內(nèi)非功能性濾過泡，試驗組0眼;對照組2眼，均在加用抗青光眼藥物后眼壓控制;另外，對照組在術(shù)后1周時出現(xiàn)1眼濾過泡缺如，同時伴有Ⅱ度淺前房，眼壓最高升至39 mmHg，藥物不能控制，考慮為惡性青光眼，給予Nd:YAG激光后囊切開及玻璃體前界膜切開術(shù)，并行玻璃體水囊抽液后，眼壓、前房及濾過泡均恢復(fù)正常。對照組3眼術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)前房出血，均自行吸收。12周時，試驗組及對照組所有患眼均角膜透明、前房清，但在術(shù)后早期，試驗組脫色素及前房反應(yīng)較對照組輕。

表2 試驗組和對照組術(shù)后視力、濾過泡、手術(shù)效果比較Table 2 Comparison of postoperative visual acuity，filtering bleb，surgical result between two groups (eye)

3 討論

Ex-PRESS青光眼引流器(Alcon Laboratories)是一種新型的房水引流裝置，其原理是通過植入物將房水從前房引流到鞏膜內(nèi)間隙中而降低眼壓。Ex-PRESS引流器由具有生物相容性的不銹鋼制成，主要功能部分是一個0.4 mm外徑的桿狀裝置，其僅50 μm的內(nèi)徑可對房水起到液流控制作用。引流器后部的盤狀面板與前部的刺狀突起形成的鞏膜槽可將引流器牢固地“卡”在鞏膜上，防止其移位脫出或滑入前房。其在2002年經(jīng)FDA批準(zhǔn)后，即大量應(yīng)用于臨床眼壓控制不良的青光眼患者的手術(shù)治療中［3］，但早期手術(shù)多采用結(jié)膜瓣下植入，術(shù)后周圍結(jié)膜組織糜爛、濾過泡破潰、早期低眼壓等并發(fā)癥較多，亦有濾過泡破潰后引起眼內(nèi)炎的報道［4］。后經(jīng)改良，目前標(biāo)準(zhǔn)的Ex-PRESS植入術(shù)采用部分厚度鞏膜瓣下植入，優(yōu)點在于除50 μm內(nèi)腔對房水產(chǎn)生的阻流作用外，鞏膜瓣也可起到一定的限流作用，以穩(wěn)定眼壓、減少術(shù)后并發(fā)癥。Ex-PRESS植入術(shù)主要手術(shù)適應(yīng)證為開角型青光眼，同時也可用于無晶狀體眼或假晶狀體眼的濾過手術(shù)、白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)、既往抗青光眼手術(shù)失敗者、炎癥控制后的葡萄膜炎性青光眼、炎癥緩解后的外傷性青光眼及多種難治性青光眼等［5］。

目前，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)應(yīng)對青光眼合并白內(nèi)障已得到國內(nèi)外多數(shù)專家的認(rèn)可，也逐步成為一種趨勢。雖然小梁切除術(shù)被譽(yù)為原發(fā)性青光眼降眼壓手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］，但傳統(tǒng)小梁切除術(shù)手術(shù)時間較長，前房擾動大，其與超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)同時進(jìn)行容易對血-房水屏障造成過度負(fù)擔(dān)，長時間嚴(yán)重的術(shù)后炎癥反應(yīng)影響手術(shù)效果并增加并發(fā)癥風(fēng)險。相對于小梁切除術(shù)，Ex-PRESS植入術(shù)無需切除虹膜及小梁組織，且操作簡單，手術(shù)時間短，降低了術(shù)中出血及術(shù)后感染的風(fēng)險。在本研究中，我們觀察到兩種不同的聯(lián)合手術(shù)都能有效降低眼壓，但在聯(lián)合手術(shù)后早期的4周內(nèi)，各時間點的眼壓在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明Ex-PRESS植入術(shù)的早期術(shù)后降眼壓效果要優(yōu)于小梁切除術(shù)，但在術(shù)后12周時，兩組間眼壓則無顯著差異，這與Maris等［7］觀察到的3個月后兩者的眼壓降低水平相似的結(jié)論一致。12周時，手術(shù)前后最佳矯正視力的增加在兩組間無顯著差異，但Good等［8］研究表明，Ex-PRESS植入術(shù)較小梁切除術(shù)能夠更快地恢復(fù)視力。

Ex-PRESS植入術(shù)最常見并發(fā)癥為引流器管腔阻塞，Nd:YAG激光治療可有效解決這一問題［9］，這與我們觀察到發(fā)生在試驗組的唯一一例并發(fā)癥情況一致。在對照組，術(shù)后并發(fā)癥有低眼壓、淺前房、前房出血、濾過泡形成不良、眼壓失控等，其種類與數(shù)量均較試驗組多。Maris等［7］也報道術(shù)后早期低眼壓、脈絡(luò)膜上腔積液的發(fā)生率小梁切除術(shù)明顯高于Ex-PRESS植入術(shù)。但Ex-PRESS植入術(shù)同樣可以發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如濾過泡滲漏、脈絡(luò)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、低眼壓、淺前房等［3，10］。

本研究中12周時手術(shù)完全成功率試驗組和對照組分別為95%和70%，兩者差別顯著。Dahan等［11］在一項小樣本的前瞻性隨機(jī)對照試驗中也發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后約2 a時 Ex-PRESS植入術(shù)的成功率(67%)明顯高于小梁切除術(shù)(33%)，但在其他研究中均未發(fā)現(xiàn)兩者成功率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與研究方法、樣本數(shù)和隨訪時間等有關(guān)。

通過本試驗，我們認(rèn)為超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)治療合并白內(nèi)障的原發(fā)性開角型青光眼，可以更好地控制術(shù)后早期的眼壓，同時并發(fā)癥少，在聯(lián)合手術(shù)中優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，值得推廣。但遠(yuǎn)期效果是否確切尚需長期隨訪、加大樣本量以及更科學(xué)的循證依據(jù)［12］。

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