劉俐娜 陳曉蓮 鐘興武 陳海波 邢建強 丁輝 吳挺飛

隨著飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)的出現(xiàn)，飛秒LASIK手術(shù)已經(jīng)開始逐漸取代板層刀LASIK手術(shù)成為最為流行的手術(shù)方式，已有大量的研究報道了飛秒LASIK手術(shù)的安全性和有效性［1-2］，也有研究報道了飛秒激光所制作角膜瓣的形態(tài)學(xué)和可預(yù)測性［3-4］，關(guān)于兩種不同的飛秒激光LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量變化的比較尚未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報道。

本研究的目的就是比較用FS200和VisuMax兩種不同飛秒激光制瓣的LASIK術(shù)后患者的視力和夜間對比敏感度是否有所不同。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院行飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)的40例患者(80眼)，年齡18～40歲，所有患者的等效球鏡為－3.00～9.00(－5.81±2.20)D，根據(jù)飛秒激光設(shè)備不同分為兩組，VisuMax組:VisuMax飛秒激光制瓣，20例40眼，其中男12例(24眼)，女8例(16眼)，年齡18～39(24.6±4.7)歲，等效球鏡為(－5.73±2.24)D，術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)1.13±0.19。FS200組: FS200飛秒激光制瓣，20例40眼，其中男11例(22眼)，女9例(18眼)，年齡18～40(24.8±4.9)歲，等效球鏡為(－5.89±2.18)D，術(shù)前BCVA為1.10± 0.24。兩組患者在年齡、屈光度及術(shù)前BCVA上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18歲以上;(2)屈光度穩(wěn)定2 a以上;(3)角膜厚度500 μm以上;(4)軟鏡停戴2周以上，硬鏡停戴3周以上，并獲得穩(wěn)定的角膜地形圖讀數(shù);(5)術(shù)前檢查排除眼部病變和全身結(jié)締組織病變及嚴(yán)重自身免疫性疾病。

1.2 檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)行屈光度、裸眼視力(uncorrect visual acuity，UCVA)、BCVA、裂隙燈眼前節(jié)檢查、非接觸眼壓測量、超聲角膜測厚、角膜曲率、Oculyse眼前節(jié)分析系統(tǒng)、散瞳后眼底鏡查眼底、暗視下有和無眩光狀態(tài)下的對比敏感度。術(shù)后1周、1個月和3個月時復(fù)查屈光度、UCVA、BCVA和對比敏感度。以Mesotest II b對比敏感度儀(德國Oculus公司)檢測暗環(huán)境下有和無眩光時的對比敏感度，試視力字顯示于一個半透明觀察鏡上。它的虛像出現(xiàn)在距眼睛5 m處。用符合DIN標(biāo)準(zhǔn)，編號58220-T1的藍(lán)道環(huán)作為試視力字。試視力字可出現(xiàn)在6個不同的方向和4個不同的對比度等級。眩光光源被設(shè)置在左邊檢查面板旁，視角為3°，根據(jù)檢查選擇被自動激活，眩光光源模仿由近光源前燈媒介物產(chǎn)生的眩光，瞳孔處的眩光照度為0.35 lux，背景幕的光密度為無眩光0.032 cd·m－2，有眩光0.100 cd·m－2，符合汽車駕照檢查黎明或夜晚的亮度。檢測有和無眩光情況下4個對比度8個等級的對比敏感度。檢測方法:在進(jìn)行檢查前，均對受試者進(jìn)行講解與示教，保證受試者學(xué)習(xí)曲線飽和，先查右眼，再查左眼，受試者首先經(jīng)過6～10 min暗適應(yīng)，然后依次進(jìn)行8個等級的測試。測試時隨機給出6個藍(lán)道環(huán)，當(dāng)測試者能正確辨認(rèn)出其中的4個視標(biāo)的開口方向時，測試?yán)^續(xù)進(jìn)行，對比敏感度閾值即降低一級;否則測試失敗，則此時記上一級的對比敏感度為測試結(jié)果。Mesotest II b對比敏感度儀視標(biāo)按視標(biāo)亮度(optotype luminance，If)和背景亮度(background luminance，Lb)的比值分不同等級。

1.3 手術(shù)方法 VisuMax組用德國蔡司公司生產(chǎn)的VisuMax飛秒激光制作角膜瓣，頻率500 kHz，蒂位于上方，S號吸引環(huán)，角膜瓣厚度120 μm，角膜瓣直徑7.9 μm，切角90°，蒂角51°，激光床能量0.15 μJ，點間距邊切 1.5 μm，床切4.5 μm，線間距邊切1.5 μm，床切4.5 μm。FS200組采用德國科醫(yī)人公司的鷹視FS200飛秒激光制作角膜瓣，頻率200 kHz，蒂位于上方，角膜瓣厚度120 μm，角膜瓣直徑8.5 μm，切角70°，蒂角50°，激光床能量0.8 μJ，點間距邊切5.0 μm，床切8.0 μm，線間距邊切3.0 μm，床切8.0 μm;兩組制瓣后均用德國科醫(yī)人公司的鷹視EX500準(zhǔn)分子激光機行角膜準(zhǔn)分子激光切削，光學(xué)區(qū)均為6.5 mm，目標(biāo)切削度為等效球鏡，所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，手術(shù)結(jié)束即給予4.88 g·L－1左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)5 mL(術(shù)后1周停用)、1 g·L－1的氟米龍滴眼液(氟美瞳)5 mL(術(shù)后1周停用)和1 g·L－1玻璃酸鈉滴眼液(愛麗)5 mL滴眼(術(shù)后1個月停用)，用法均為每天4次，每次1～2滴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，性別、屈光度在±0.50 D、±1.00 D范圍內(nèi)的比率、UCVA達(dá)到或超過術(shù)前BCVA比率的組間比較采用χ2檢驗，年齡、屈光度、UCVA、BCVA組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，對比敏感度未通過等級組內(nèi)及組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種制瓣方式的有效性 術(shù)后1個月VisuMax組等效球鏡為(0.19±0.22)D，F(xiàn)S200組為(0.20± 0.23)D(P=0.652);術(shù)后3個月兩組等效球鏡分別為(0.11±0.22)D和(0.14±0.22)D(P=0.573)，兩組間各時間點的等效球鏡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者術(shù)后3個月的UCVA均達(dá)到或超過1.0。術(shù)后1個月VisuMax組有1眼術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA，有效指數(shù)(術(shù)后UCVA/術(shù)前BCVA)為1.02±0.22，F(xiàn)S200組有2眼術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA，有效指數(shù)為0.98±0.20(P=0.436)。3個月時 VisuMax組有1眼術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA，有效指數(shù)是1.06±0.18，F(xiàn)S200組有2眼術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA，有效指數(shù)為1.04±0.20 (P=0.397)。術(shù)后3個月時兩組的BCVA均達(dá)到或超過術(shù)前(見表1)。

2.2 兩種制瓣方式的可預(yù)測性 術(shù)后1個月，兩組所有患者的屈光度均在±1.00 D范圍內(nèi)，VisuMax組中35眼(87.5%)、FS200組中34眼(85.0%)的屈光度均在±0.50 D范圍內(nèi)(P=0.745);術(shù)后3個月，兩組所有患者的屈光度均在±1.00 D范圍內(nèi)，VisuMax組中36眼(90.0%)、FS200組中35眼(87.5%)的屈光度均在±0.50 D范圍內(nèi)(P=1.000)。

2.3 兩組對比敏感度 術(shù)前及術(shù)后3個月時兩組間暗視下有和無眩光情況下對比敏感度各等級未通過2.7)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，暗視有眩光下兩組各等級未通過例數(shù)均較術(shù)前減少，所有頻段對比敏感度均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05;見表2)。例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個月兩組暗視下各等級未通過例數(shù)均較術(shù)前減少，但僅2、3等級中頻段對比敏感度較術(shù)前提高(1.0∶5.0，1.0∶

表1 兩組患者術(shù)后各階段UCVA情況Table 1 Postoperative UCVA at different time points in two groups

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后對比敏感度等級未通過例數(shù)Table 2 Eyes didn’t pass contrast sensitivity values level at pre-operation and post-operation in two groups

3 討論

隨著準(zhǔn)分子激光治療屈光不正手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，飛秒激光已開始逐步替代傳統(tǒng)的的機械板層刀制作角膜瓣，將激光治療屈光不正手術(shù)帶入了純激光時代，飛秒激光可以自由設(shè)定角膜瓣厚度，制瓣精確性、均一性和重復(fù)性更好，并以其良好的安全性、有效性、可預(yù)測性和穩(wěn)定性逐漸成為醫(yī)生和患者的首選。已有很多文獻(xiàn)對飛秒制瓣和傳統(tǒng)板層刀制瓣LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量進(jìn)行了比較［5-6］，同時也有研究證明飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后的視力和對比敏感度均較板層刀制瓣LASIK術(shù)后更好［7］。

我們在本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3個月的UCVA均達(dá)到或超過1.0，BCVA達(dá)到或高于術(shù)前，所有患者的屈光度均在±1.00 D范圍內(nèi)，VisuMax組中36眼(90.0%)和FS200組中35眼(87.5%)術(shù)后屈光度在±0.50 D范圍內(nèi)，這與既往的研究相符［7］。且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種飛秒激光均擁有良好的有效性和可預(yù)測性。

暗視下視覺功能是評價總體視覺質(zhì)量的一個重要組成部分，曾有報道稱飛秒激光LASIK術(shù)后的明、暗視下對比敏感度均提高［8］。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月時兩組暗視下有和無眩光情況下對比敏感度未通過例數(shù)均較術(shù)前減少，提示暗視下有和無眩光情況下的對比敏感度均提高，這可能與大的光學(xué)區(qū)直徑和光滑的角膜瓣有關(guān)。

兩種飛秒激光裝置最主要的區(qū)別是負(fù)壓吸引裝置不同。FS200裝置的負(fù)壓環(huán)吸引在鞏膜上，角膜被壓平以和負(fù)壓吸引環(huán)對接，而VisuMax裝置在負(fù)壓吸引過程中讓角膜保持正常的弧形狀態(tài)，在角膜上產(chǎn)生吸引，因此FS200制瓣LASIK術(shù)后球結(jié)膜下出血相當(dāng)常見，而VisuMax制瓣LASIK術(shù)后則極罕見。雖然球結(jié)膜下出血不影響視力且有自限性，但是這可能會導(dǎo)致負(fù)壓丟失，從而重復(fù)操作讓患者流淚和擠眼，會讓患者的注視有輕微的位移，并影響激光能量的穿透性和一致性，使角膜瓣的居中性和光滑性受到影響。同時被壓平的角膜會比不壓平角膜產(chǎn)生更大的眼壓［9］，因此FS200裝置會引起眼壓的升高并高于視網(wǎng)膜中心動脈壓，這會導(dǎo)致負(fù)壓吸引時出現(xiàn)暫時性的黑矇而不能固視。VisuMax裝置的眼壓則升高不明顯［10］，因此，患者在手術(shù)過程中能保持注視固視燈，這也可能提高角膜瓣的居中性。

雖然有研究表明飛秒激光所制的角膜瓣比板層刀更平滑更均勻一致［11］，但是比較壓平的角膜瓣和原始弧形狀態(tài)的角膜瓣是否有不同尚未可知，同樣也不知道這種不同是否對飛秒激光LASIK術(shù)后的視力和視覺質(zhì)量造成不同的影響。兩種飛秒激光裝置還存在其他的差別，如FS200裝置的脈沖是光柵模式，而VisuMax裝置是螺旋模式，且VisuMax裝置的光斑更小，激光頻率更快，重復(fù)率更高，點間距更小。Sarayba等［12］發(fā)現(xiàn)飛秒激光制瓣的光滑程度與所用能量的大小有關(guān)，30 kHz飛秒激光制瓣后的基質(zhì)床比15 kHz飛秒激光制瓣后的基質(zhì)床更光滑，飛秒激光可預(yù)設(shè)能量及點間距等參數(shù)，激光頻率越高，點間距越小，越可以最大程度地保持角膜瓣表面的光滑程度，從而減少對患者術(shù)后視覺質(zhì)量的影響，雖然本研究中VisuMax的頻率為500 kHz，F(xiàn)S200為200 kHz，但是在本研究中這些差別并沒有對患者的視覺質(zhì)量造成不同的影響。這可能是因為兩種飛秒裝置的頻率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過Sarayba等［12］研究中30 kHz的頻率，均制成了十分光滑的角膜瓣。

我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月時兩組間的暗視下有和無眩光情況時對比敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，本研究證明VisuMax和FS200兩種不同的飛秒激光裝置對患者暗視下對比敏感度的影響是一致的。

總之，盡管VisuMax和FS200這兩種飛秒激光制瓣裝置有眾多差別，但這些不同并沒有對術(shù)后的視力、屈光度和暗視下有和無眩光情況下的對比敏感度造成不同的影響。

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