周萍，孫慧伶，朱肖鴻

·乙型肝炎·

慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA載量與肝組織病理學(xué)變化關(guān)系研究*

周萍，孫慧伶，朱肖鴻

目的探討慢性乙型肝炎輕度患者血清HBV DNA載量與肝組織病理學(xué)變化的關(guān)系。方法根據(jù)血清HBeAg狀態(tài)將310例慢性乙型肝炎輕度患者分為HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性，應(yīng)用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)血清HBV DNA水平，常規(guī)進(jìn)行肝活檢術(shù)和病理學(xué)觀察，分析血清HBV DNA載量與肝組織病理學(xué)變化的關(guān)系。結(jié)果224例HBeAg陽(yáng)性患者肝組織炎癥程度以G0（42.0%）為主，纖維化程度以S0（58.0%）為主；86例HBeAg陰性患者炎癥程度以G0（29.1%）、G1（30.2%）、G2（34.9%）為主，纖維化程度以S0（51.2%）為主；HBeAg陽(yáng)性患者血清HBV DNA水平與肝組織炎癥程度無明顯相關(guān)（r=-0.098，P＞0.05），與纖維化分期間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.309，P＜0.01）；HBeAg陰性患者血清HBV DNA水平與肝組織炎癥程度存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.306，P＜0.01），與纖維化程度無明顯相關(guān)（r=0.112，P＞0.05）。結(jié)論HBeAg陽(yáng)性與HBeAg陰性患者血清HBV DNA載量與肝組織病理學(xué)變化的關(guān)系存在顯著差別，應(yīng)區(qū)別分析其臨床意義。

慢性乙型肝炎；HBV DNA載量；肝組織病理學(xué)變化

慢性乙型肝炎是指由乙型肝炎病毒感染引起的肝細(xì)胞炎癥和壞死，造成組織學(xué)改變及生化指標(biāo)異常持續(xù)6個(gè)月以上，組織學(xué)檢查顯示不同程度的肝細(xì)胞壞死及肝組織纖維化?；颊哐錒BV DNA載量是病毒復(fù)制活躍程度的直接標(biāo)志，肝組織病理學(xué)檢查是診斷肝組織炎癥和纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)310例慢性乙型肝炎輕度患者進(jìn)行了肝穿刺活檢術(shù)，以研究肝組織炎癥和纖維化程度與血清HBV DNA載量的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例來源2009年1月～2013年5月浙江省中醫(yī)院感染病科和麗水市人民醫(yī)院感染病科住院的慢性乙型肝炎患者310例，其中HBeAg陽(yáng)性患者224例，男性152例，女性72例；平均年齡為（29.7±7.9）歲。HBeAg陰性患者86例，男性70例，女性16例；平均年齡為（38.4±9.2）歲。臨床診斷符合2010年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在1～2倍正常值上限之間。所有患者半年內(nèi)未應(yīng)用過抗病毒或護(hù)肝降酶藥物，無肝臟穿刺活檢術(shù)禁忌證。排除合并其他肝炎病毒感染、藥物性、酒精性及自身免疫性肝病患者。所有患者簽署知情同意書，并在浙江省中醫(yī)院和麗水市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

1.2 檢測(cè)方法采用熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA水平；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能；采用微粒子酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清肝炎病毒標(biāo)志物（上海雅培生物科技有限公司）。

1.3 肝穿刺在B超定位引導(dǎo)下行1秒鐘快速穿刺活檢術(shù),取出長(zhǎng)約1.5cm的肝組織，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)至少包含3個(gè)完整的匯管區(qū)，將肝組織浸入10%甲醛液固定，送浙江省中醫(yī)院或麗水市人民醫(yī)院病理科進(jìn)行石蠟包埋、HE染色、Masson染色和網(wǎng)狀纖維染色，分別由兩名以上經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片診斷。肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期符合2000年發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》[2]：炎癥活動(dòng)程度分為0～4級(jí)（G0～G4）,纖維化程度分期為0～4期（S0～S4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，取患者血清HBV DNA載量對(duì)數(shù)值，肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期分布特點(diǎn)的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBeAg陽(yáng)性與HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)由表1可見，224例HBeAg陽(yáng)性患者肝組織炎癥程度以G0為主（42.0%），G1（25.9%）和G2（22.3%）次之，無G4。纖維化程度以S0為主（58.0%），S1（14.7%）和S2（12.9%）次之，S3（4.5%）、S4（9.8%）較少；86例HBeAg陰性患者炎癥程度以G0（29.1%）、G1（30.2%）、G2（34.9%）為主，G3（5.8%）次之，無G4。纖維化程度以S0為主（51.2%），S1（17.4%）、S2（16.3%）、S4（11.6%）次之，S3（3.5%）較少。

2.2 不同血清HBV DNA載量HBeAg陽(yáng)性患者肝組織病理學(xué)變化由表2可見，不同血清HBV DNA載量患者肝組織炎癥程度均以G0和G1為主，G2次之，G3較少，三組患者G0+G1分別占60.0%、66.0%、69.7%（P＞0.05）；三組患者S2+S3+S4分別占60.0%、34.0%和19.7%（P＜0.05），即HBV DNA載量越低，肝組織纖維化程度越重。

2.3 不同血清HBV DNA載量HBeAg陰性患者肝組織病理學(xué)變化由表3可見，不同血清HBV DNA載量患者肝組織炎癥級(jí)別的分布不同，三組患者G2+G3分別占28.9%、50.0%和50.0%（P＜0.05），即血清HBV DNA載量越高，肝組織炎癥程度越重；三組纖維化程度均以S0為主，S1和S2次之，S3較少，三組患者S0+S1分別占71.1%、68.8%和68.6%（P＞0.05）。

表1 兩組患者肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期情況

表2 不同血清HBV DNA載量HBeAg陽(yáng)性患者肝組織病理學(xué)變化

表3 不同血清HBV DNA載量HBeAg陰性患者肝組織病理學(xué)變化

3 討論

本研究中310例慢性乙型肝炎患者ALT均在1～2倍正常值上限之間，其中G2及以上有34.5%（107/310），S2及以上有28.4%（88/310），與諸多學(xué)者的類似研究結(jié)果相一致[3，4]。在ALT＜2倍正常值的慢性乙型肝炎患者中，有相當(dāng)部分患者肝組織已出現(xiàn)了病理學(xué)改變。因此，對(duì)于慢性乙型肝炎輕度患者仍需建議其行肝組織活檢術(shù)，以明確肝組織病變程度。若炎癥程度達(dá)G2及以上或纖維化分期達(dá)S2及以上即可考慮抗病毒治療。

目前普遍認(rèn)為，血清HBeAg水平和HBV DNA載量與病毒復(fù)制密切相關(guān)。HBeAg陽(yáng)性和/或HBV DNA高載量提示病毒復(fù)制活躍[5]。當(dāng)患者血清HBeAg轉(zhuǎn)陰時(shí)，多認(rèn)為是乙型肝炎進(jìn)入慢性期，HBV復(fù)制減弱，傳染性降低或病變停止。對(duì)于血清HBV DNA水平與肝組織病理學(xué)變化間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議[6～9]。HBeAg陽(yáng)性患者血清HBV DNA水平較HBeAg陰性患者高[10，11]。諸多學(xué)者研究表明[12]，HBeAg陽(yáng)性與HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者在病毒致病力、機(jī)體免疫狀態(tài)、肝臟損傷等方面存在明顯差異。故將HBeAg陽(yáng)性與HBeAg陰性患者混在一起討論就可能產(chǎn)生偏差。

本研究顯示，HBeAg陽(yáng)性患者血清HBV DNA水平低者肝組織纖維化程度高。諸多學(xué)者對(duì)此結(jié)果觀點(diǎn)不一。有學(xué)者對(duì)428例HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎輕度患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，隨著HBV DNA水平升高，其肝組織纖維化程度呈下降趨勢(shì)[13]，結(jié)論與本研究一致。廖寶林等[14]對(duì)281例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究后亦得出相同結(jié)論。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，HBV DNA水平與肝組織纖維化程度無關(guān)，不能作為判斷纖維化程度的指標(biāo)[15]?？铝萚16]對(duì)210例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究后指出血清HBV DNA水平的高低不能反映其肝臟纖維化的嚴(yán)重程度，臨床上不能僅憑HBV DNA水平高低來決定患者是否需要抗纖維化治療。金茜[17]對(duì)59例慢性乙型肝炎患者的研究顯示，HBeAg陽(yáng)性患者隨著炎癥損傷加重，HBV DNA水平升高；HBeAg陰性患者肝臟病變程度與HBV DNA水平無直接相關(guān)。導(dǎo)致各研究結(jié)果不一的原因可能是納入研究的慢性乙型肝炎患者所處的免疫狀態(tài)不同。本研究納入的慢性乙型肝炎患者多處在免疫耐受期，推測(cè)其發(fā)生纖維化的比例較低，但結(jié)果顯示仍有42.0%（94/224）患者有不同程度的肝纖維化，而Wang et al[18]報(bào)道，約46%處于“免疫耐受期”的亞洲患者有顯著的肝纖維化。據(jù)此推測(cè)，我國(guó)所謂“免疫耐受期”HBV感染者實(shí)際上不全是處于耐受期，可能存在部分免疫清除狀態(tài)。HBV侵入肝細(xì)胞后，機(jī)體免疫功能在清除HBV的過程中可損傷肝細(xì)胞，受損肝細(xì)胞的修復(fù)反應(yīng)及細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積形成了肝纖維化。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性患者血清HBV DNA水平高者肝組織炎癥程度嚴(yán)重。林華等[19]對(duì)187例HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，血清HBV DNA水平與炎癥活動(dòng)度分級(jí)呈正相關(guān)，與肝纖維化程度分期無明顯相關(guān)性。楊小云等[20]對(duì)74例HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的研究顯示，肝組織炎癥損害程度與血清HBV DNA載量呈正相關(guān)，血清HBV DNA水平越高，肝組織炎癥損害越重，而HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA載量與肝組織炎癥程度無相關(guān)性。亦有學(xué)者對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究后得出相同的結(jié)論[21，22]。HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者發(fā)病率逐年增加，與HBeAg陽(yáng)性患者相比，其HBV DNA載量稍低且水平容易波動(dòng)，肝病容易出現(xiàn)活動(dòng)，與肝組織炎癥壞死的程度呈正相關(guān)[23]。慢性乙型肝炎患者HBeAg陰轉(zhuǎn)不能代表病毒載量的完全消失或病情好轉(zhuǎn)，多為機(jī)體感染HBV突變株所致，這種HBV前C區(qū)或C基因啟動(dòng)子區(qū)域發(fā)生變異導(dǎo)致HBeAg合成受阻或不能分泌，此種突變株逃避宿主免疫清除，使感染持續(xù)存在，HBV仍活躍復(fù)制。故在本研究中，在HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者中有部分HBV DNA載量較高，最高達(dá)1.3× 109copies/ml。此外，在HBeAg陰轉(zhuǎn)的同時(shí)，機(jī)體的免疫耐受狀態(tài)被打破，HBV復(fù)制激發(fā)的免疫反應(yīng)可以使患者病情加重和進(jìn)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA水平高者肝組織纖維化程度低，與既往多數(shù)研究報(bào)道中提示兩者間無相關(guān)性或呈正相關(guān)關(guān)系的結(jié)論不一致，可能與納入病例均為臨床上診斷為慢性乙型肝炎輕度的患者有關(guān)，是否與患者個(gè)體免疫差異、病程、HBV基因型、HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）等因素相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。HBeAg陰性患者血清HBV DNA水平高者肝組織炎癥程度嚴(yán)重與諸多研究一致，對(duì)HBeAg陰性且HBV DNA高載量的慢性乙型肝炎患者應(yīng)警惕肝組織炎癥進(jìn)展，必要時(shí)行肝組織活檢術(shù)，以明確肝組織病理學(xué)變化程度。

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（收稿：2013-09-26）

（校對(duì)：陳從新）

Relationship between serum HBV DNA loads and hepatic pathological changes in patients with mild

chronic hepatitis B

Zhou Ping，Sun Huilin，Zhu Xiaohong.First Clinical Medical College，Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310018，Zhejiang Province，China

ObjectiveTo investigate the relationship between serum HBV DNA loads and hepatic pathological changes in patients with mild chronic hepatitis B.MethodsThree hundred and ten patients with CHB were divided into HBeAg-positive and HBeAg-negative group.Serum HBV DNA loads were determined by fluorescence quantitative polymerase chain reaction，and pathological changes in liver biopsies were examined by HE staining. The relationship between serum HBV DNA load and hepatic histological grades and fibrosis stages was analyzed. ResultsInflammatory grade of G0andfibrosis stage of S0accounted for 42.0%and 58.0%in HBeAg-positive patients，respectively，However，G0，G1and G2and S0accounted for 29.1%，30.2%，34.9%，and 51.2%in HBeAg-negative patients，respectively；There was no significant correlation between serum HBV DNA load and inflammatory grade（r=-0.098，P＞0.05），while a negative correlation was found between serum HBV DNA load and the fibrosis stage（r=-0.309，P＜0.01）in HBeAg-positive group；There was a positive correlation between serum HBV DNA load and inflammatory grade（r=0.306，P＜0.01），while no obvious correlation was found between serum HBV DNA load and the fibrosis stage（r=0.112，P＞0.05）inHBeAg-negativegroup.ConclusionsRelationshipbetweenHBV DNA loads and hepatic pathological changes differs as serum HBeAg status different in patients with hepatitis B virus infection.

Chronic hepatitis B;HBV DNA loads；Liver pathology

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.008

浙江省科技廳資助項(xiàng)目（編號(hào)：2012C33058）

310053杭州市浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一學(xué)院（周萍）；浙江省麗水市人民醫(yī)院（孫慧伶）；浙江省中醫(yī)院（朱肖鴻）

周萍，女，26歲，碩士研究生，中西醫(yī)結(jié)合肝病專業(yè)。E-mail:zping0725@163.com

朱肖鴻，E-mail:zxh922@sina.com