曹力，徐海峰

·短篇論著·

多種肝功能評分系統(tǒng)預(yù)測血漿置換治療肝衰竭患者預(yù)后的價(jià)值探討

曹力，徐海峰

目的探討終末期肝病模型（MELD）和MELD-Na評分系統(tǒng)及Child-Pugh分級系統(tǒng)對血漿置換治療的肝衰竭患者預(yù)后的價(jià)值。方法回顧性分析我院2005年1月至2012年9月收治的238例乙型肝炎肝衰竭患者的臨床資料，應(yīng)用MELD、MELD-Na和Child-Pugh評分系統(tǒng)判斷患者在觀察3個(gè)月期內(nèi)的預(yù)后情況。結(jié)果在3個(gè)月的觀察期內(nèi)，本組患者生存145例，死亡93例（39.1%）；生存患者入院時(shí)凝血酶原時(shí)間、INR、血清總膽紅素、血清鈉和肌酐水平分別為（19.6±3.7）秒、（1.6±2.2）、（199.8±50.6）μmol/L、（137.6±7.7）mmol/L和（127.3±10.8）μmol/L，與死亡患者比[分別為（25.3±5.8）秒、（2.3±1.5）、（332.7±120.9）μmol/L、（127.0±14.6）mmol/L和（210.7±75.3）μmol/L]，均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；生存患者M(jìn)ELD、MELD-Na和Child-Pugh計(jì)分分別為（19.3±6.9）、（21.1±4.6）和（11.4±2.3），均顯著低于死亡患者[分別為（29.2±13.4）、（32.4± 5.7）和（15.2±6.7），P＜0.05]；MELD-Na和MELD評分系統(tǒng)在預(yù)測肝衰竭近期病死率方面優(yōu)于Child-Pugh分級計(jì)分。結(jié)論MELD、MELD-Na評分系統(tǒng)和Child-Pugh分級系統(tǒng)對于肝衰竭患者的病情判斷均有較好的價(jià)值，但MELD和MELD-Na評分系統(tǒng)對肝衰竭預(yù)后判斷的價(jià)值更高。

肝衰竭；終末期肝病模型；Child-Pugh分級；血漿置換；預(yù)后

1973年，Pugh在原來由Child和Turcotte提出用于評價(jià)肝臟儲備功能的Child-Turcotte分級[1]的基礎(chǔ)上建立了到目前為止仍廣泛應(yīng)用的Child-Turcotte-Pugh分級系統(tǒng)[2]，但該系統(tǒng)也存在諸多不足。在2000年，Malinchoc et al[3]建立了終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD），在2006年Biggins et al[4]建立了MELD-Na評分系統(tǒng)。各種肝功能評分系統(tǒng)側(cè)重點(diǎn)不同，在臨床應(yīng)用中也存在一定的差異。我們應(yīng)用以上三種評分系統(tǒng)預(yù)測了血漿置換治療肝衰竭患者的預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源我院2005年1月～2012年9月住院的乙型肝炎肝衰竭患者238例，男性177例，女性61例；年齡13～81歲，平均年齡為（44.8±12.0）歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的肝衰竭診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中急性肝衰竭2例，亞急性肝衰竭12例，慢加亞急性肝衰竭190例，慢性肝衰竭34例?；颊哐迥懠t素水平和凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除活動(dòng)性肝硬化、肝癌、淤膽型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化和妊娠脂肪肝患者。觀察時(shí)間為入院至3個(gè)月后的病情轉(zhuǎn)歸。

1.2 治療方法基礎(chǔ)治療包括給予促肝細(xì)胞生長素、苦黃注射液、甘草酸制劑、維生素類、新鮮血漿和人血白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡及對癥治療等措施。所有患者接受血漿置換術(shù)（PE），采用右股靜脈穿刺，使用北京偉力WLXGX-8888型血液凈化-人工肝系統(tǒng)和意大利BELLCO或MPS05血漿分離器。血漿置換量為每次3000 ml，血液流速為100ml／min。治療前給予地塞米松10 mg，在治療過程中根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整肝素和魚精蛋白用量，進(jìn)行呼吸、心電、血壓和指氧飽和度監(jiān)護(hù)。每3～5天治療1次，每例分別進(jìn)行1～6次，平均2.4次。

1.3 臨床檢測常規(guī)檢測血生化和凝血功能指標(biāo)。采用ELISA法檢測血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物（上?？迫A生物工程股份有限公司）。MELD計(jì)算公式[6]：MELD分值＝3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）＋9.6ln[肌酐（mg/dl）]＋6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1）；MELD－Na計(jì)算公式[7]：MELD-Na分值＝MELD＋1.59×（135－Na），其中血Na質(zhì)量濃度大于135 mmol/L者按135 mmol/L計(jì)算，小于120 mmol/L者按120 mmol/L計(jì)算，在121～135 mmol/L者按實(shí)際數(shù)值計(jì)算；Child-Pugh評分[8]：肝性腦?。簾o，計(jì)1分。Ⅰ～Ⅱ期，計(jì)2分。Ⅲ～Ⅳ期，計(jì)3分。腹水:無，計(jì)1分。易消退，計(jì)2分。難消退，計(jì)3分。膽紅素:＜34.2μmol/L，計(jì)1分。34.2～51.2 μmol/L，計(jì)2分。＞51.2μmol/L，計(jì)3分。白蛋白:＞35 g/L，計(jì)1分。28～35 g/L，計(jì)2分。＜28 g/L，計(jì)3分。凝血酶原時(shí)間:≤14 s，計(jì)1分。15～17 s，計(jì)2分?！?8 s，計(jì)3分。根據(jù)5項(xiàng)指標(biāo)的總分，判斷Child-Pugh分級:A級為5～8分，B級為9～11分，C級為12～15分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸在3個(gè)月的觀察期內(nèi)，本組患者生存145例，死亡93例（39.1%）。生存和死亡患者肝功能指標(biāo)及肝功能評分的比較見表1和表2。

表1 生存與死亡患者入院時(shí)血生化和凝血功能指標(biāo)（）的比較

表1 生存與死亡患者入院時(shí)血生化和凝血功能指標(biāo)（）的比較

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表2 生存與死亡患者入院時(shí)血生化和凝血功能指標(biāo)（）的比較

表2 生存與死亡患者入院時(shí)血生化和凝血功能指標(biāo)（）的比較

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2.2 三種評分系統(tǒng)對患者預(yù)后評估的效能分析見表3和圖1。

表3 各模型評估肝衰竭患者預(yù)后的效能分析

圖三種評分系統(tǒng)對肝衰竭患者預(yù)后評估的ROC曲線

3 討論

自從Pugh改良了Child-Pugh分級后，因其指標(biāo)簡單，易于計(jì)算，在肝病的臨床治療和研究中得到廣泛的應(yīng)用，但因所采用的指標(biāo)白蛋白和凝血酶原時(shí)間易受補(bǔ)充白蛋白及血漿制品的影響，并使用了肝性腦病和腹水等主觀指標(biāo)，數(shù)據(jù)缺乏連貫性，且僅分3級，較為粗糙，不利于明確區(qū)分患者病情的嚴(yán)重程度，于是，近年由Malinchoc和Biggins et al提出了MELD及MELD-Na評分系統(tǒng)。

本研究應(yīng)用ROC曲線評價(jià)了MELD、MELD-Na評分系統(tǒng)和Child-Pugh分級系統(tǒng)對肝衰竭患者在行血漿置換治療后預(yù)后的判斷，得出評分越高，患者死亡的可能性越大，對其預(yù)后有較好的判斷。對三者進(jìn)行兩兩對比，發(fā)現(xiàn)MELD評分系統(tǒng)和MELD-Na評分系統(tǒng)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而MELD和MELD-Na評分系統(tǒng)均比Child-Pugh分級有一定的優(yōu)越性（P＜0.001）。該結(jié)果與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相一致：即MELD和MELD-Na評分系統(tǒng)較Child-Pugh分級能更好地判斷肝衰竭的近期預(yù)后[7～10]。但也有學(xué)者，如高艷穎等[11]認(rèn)為，Child-Pugh評分系統(tǒng)對肝衰竭患者的預(yù)后判斷價(jià)值較MELD或MELD-Na評分系統(tǒng)更好。

MELD和MELD-Na評分系統(tǒng)雖具有計(jì)算方便、評分的連續(xù)性強(qiáng)、重復(fù)性好、客觀準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但它們?nèi)杂胁蛔阒帲缭u價(jià)指標(biāo)只有膽紅素、凝血功能、腎功能和病因等，并不包括肝衰竭的并發(fā)癥（感染、出血、肝性腦病、腦水腫、腹水等），尤其是MELD-Na評分系統(tǒng)中Na離子，因易受攝入不足、利尿劑的使用、鈉泵衰竭等因素的影響，易出現(xiàn)數(shù)值的偏差[12～16]。故我們認(rèn)為，MELD和MELD-Na評分系統(tǒng)與Child-Pugh評分系統(tǒng)互為補(bǔ)充，各有優(yōu)缺點(diǎn)[17～21]。目前，MELD或MELD-Na評分系統(tǒng)尚不能完全代替Child-Pugh評分系統(tǒng)。因此，應(yīng)進(jìn)一步研究更為精確的肝臟功能評估系統(tǒng)，以滿足臨床科研的需要。

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（收稿：2014-06-10）

（校對：陳宗炳）

Model for end-stage liver disease and Child-Pugh score in short-termprediction of patients with liver failure receiving plasma exchange

Cao Li，Xu Haifeng.Third People's Hospital，Nantong 226006，Jiangsu Province，China

Hepatic failure；Model for end-stage liver disease；Child-Pugh score；Plasma exchange

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.025

226006江蘇省南通市第三人民醫(yī)院感染病科

曹力，男，42歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。主要從事感染性疾病和肝病的診斷與治療學(xué)研究。E-mail:wowotou2002@163. com