王全楚，岳瑋，張凌云，賈戰(zhàn)生

·短篇論著·

兩種評分系統(tǒng)對慢性肝衰竭患者預后的判斷價值

王全楚，岳瑋，張凌云，賈戰(zhàn)生

目的探討終末期肝病模型（MELD）和柯偉民評分系統(tǒng)對慢性肝衰竭患者短期預后的預測價值。方法回顧性分析70例慢性乙型肝炎肝衰竭患者的臨床資料,按入院后3個月轉歸情況分為生存和死亡組,進行預后預測。結果柯偉民評分系統(tǒng)包括肝性腦病、總膽紅素、腹水、PTA、血清肌酐、肝臟斜徑或厚度和感染等指標進行計分。在70例慢性肝衰竭患者中，生存組與死亡組患者MELD計分分別為（10.8±6.7）和（27.3±9.7），兩組相比有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；柯偉民評分＜10分42例，死亡3例（7.1%），10分≤評分＜20分26例，死亡12例（46.2%），20分≤評分2例，死亡2例（100%）?？聜ッ裨u分判斷肝衰竭患者預后的ROC曲線下面積為0.877，標準誤為0.041，P＜0.000，95%置信區(qū)間為（0.796，0.958）。應用該模型判斷70例慢性肝衰竭患者預后的敏感性為94%（16/17），特異性為68%（36/53），準確性為74%。結論MELD模型和柯偉民評分系統(tǒng)均可以用于慢性肝衰竭患者的預后判斷，但后者計算更為簡便。

慢性乙型肝炎肝衰竭；終末期肝病模型；柯偉民評分系統(tǒng)；預后

終末期肝臟疾病患者病死率高[1]。目前，臨床上沿用的Child-Pugh評分系統(tǒng)因其評價指標存在局限性和主觀性，不能客觀全面地反映患者的病情。終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）運用復雜的數(shù)學模型，較精確的計算患者評分，是判斷終末期肝病患者預后較好的模型，但MELD也存在計算復雜、應用不便等不足[2]。所以，建立一個臨床應用方便的評判患者預后的評分系統(tǒng)顯得十分必要。鑒于此，中山大學附屬三院柯偉民研究小組經(jīng)過系統(tǒng)性回顧726例住院的肝衰竭患者預后情況后，制定出肝衰竭患者的評分系統(tǒng)[3]。為了比較該系統(tǒng)與MELD模型的異同，我們應用兩種評分系統(tǒng)分別對70例慢性肝衰竭患者的預后進行了預測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2013年12月入住我科的慢性乙型肝炎肝衰竭患者70例，診斷及臨床分期參照2012年發(fā)布的《肝衰竭診治指南》。排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染者以及嚴重的肺、心臟、腎臟、神經(jīng)及精神疾病、自身免疫性疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤、孕婦和哺乳期婦女。觀察患者在3個月內的病情轉歸，病情好轉出院或穩(wěn)定者歸入生存組，病情惡化瀕臨死亡、放棄治療，自動出院或死亡者歸入死亡組。

1.2 檢測和檢查采用日立7600全自動生化分析儀檢測血生化（上?？迫A生物工程股份有限公司）；采用法國STA-Compact全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時間國際標準化比值（INR）；使用彩色多普勒超聲診斷儀檢查肝臟、脾臟厚度及腹水情況。應用入院時實驗室數(shù)據(jù)計算MELD和柯偉民評分系統(tǒng)。MELD評分系統(tǒng)的計算公式為：R=3.8 ln［膽紅素（mg/dl）］+11.2 ln（INR）+9.6 ln［肌酐（mg/dl）］+6.4（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）；柯偉民評分系統(tǒng)主要根據(jù)肝性腦病（無、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）分別計0、1、2、3、4分?？偰懠t素小于10ULN、大于10ULN、20ULN、30ULN、40 ULN分別計0、1、2、3、4分。無腹水計0分，腹水最大液平小于40 mm計1分，小于70 mm計2分，大于70 mm計3分，雖小于70 mm，但存在單側或雙側胸水計4分。PTA大于40%計0分，大于30%、20%、10%及小于10%分別計1、2、3、4分。血清肌酐正常、小于1.1 ULN、小于1.2 ULN、小于1.3 ULN、大于1.3 ULN分別計0、1、2、3、4分。肝臟斜徑或厚度正常為0分，小于正常下限4 mm以內計1分，在下限8 mm以內計2分，在下限12 mm以內計3分，小于12 mm以上計4分（正常肝右葉斜徑為120 mm，肝右葉厚度為100 mm）。感染時，白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例都在正常范圍內為0分，白細胞計數(shù)大于10×109/L且不高于15×109/L或中性粒細胞比例不大于70%計1分，白細胞計數(shù)大于15×109/L且不大于20×109/L或中性粒細胞比例不大于90%計2分，白細胞計數(shù)大于20×109/L或中性粒細胞比例大于90%計3分，肺部有炎癥影像學改變計4分[3]。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC）曲線，用c-統(tǒng)計值（即ROC曲線下面積）評價兩評分系統(tǒng)對肝衰竭患者預后的預測準確性。c-統(tǒng)計值大于0.7被認為具有臨床應用價值。根據(jù)ROC曲線的敏感性和特異性來確定乙型肝炎肝衰竭患者生存與否的最佳臨界值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生存組和死亡組基線資料的比較在本組70例患者中，男性64例，女性6例；年齡范圍為35～58歲，平均年齡為（47.3±6.9）歲。入院時，基線資料見表1。

2.2 兩組患者評分比較生存與死亡患者MELD評分分別為（10.8±6.7）和（27.3±9.8），兩組相比有顯著性統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

表1 兩組患者基線資料（）比較

表1 兩組患者基線資料（）比較

例數(shù)肌酐（μmol/L）總膽紅素（μmol/L）INR白細胞（×109/L）ALB（g/L）生存53104.9±39.7453.8±209.12.2±0.57.3±3.531.6±2.7死亡17116.4±94.2479.3±195.62.3±0.67.5±4.232.3±2.6

2.3 柯偉民評分對肝衰竭患者預后的判斷應用柯偉民評分，結果評分＜10分42例，其中死亡3例（7.1%）；10分≤評分＜20分26例，死亡12例（46.2%）；20分≤評分2例，死亡2例（100%）。ROC曲線下面積為0.877，標準誤為0.041，P＜0.000。95%置信區(qū)間為0.796，0.958。以7.5分為截斷點，則判斷患者死亡的敏感性為94%（16/17），特異性為68%（36/53），預測準確性為74%（52/70），見表2和圖1。

表2 柯偉民評分系統(tǒng)對70例肝衰竭患者預后的判斷

圖1 柯偉民評分判斷乙型肝炎肝衰竭患者預后的ROC曲線

3 討論

內科治療肝衰竭患者的效果較差，人工肝及肝移植給這部分患者提供了生存的希望，但血漿的缺乏、昂貴的治療費用使得是否選擇行人工肝治療很困難，所以急需一個評分系統(tǒng)來協(xié)助作出決定[4]。

MELD的提出給肝衰竭患者提供了一個有效的評價指標，但MELD評分也存在自身的缺陷，如使用利尿劑和血容量不足等可影響血清肌酐水平，膽汁淤積造成的維生素K缺乏可引起凝血功能異常，血清總膽紅素也可因感染而發(fā)生變化[5，6]。Huo et al[7]研究表明肝硬化的并發(fā)癥包括腹水、肝性腦病和上消化道出血等,而MELD并不能反映上述指標,因此在某些患者,應用MELD評分可能會低估患者死亡的風險。另外，我國肝衰竭的主要病因是病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒感染引起，與歐美國家的主要由于酒精、藥物引起肝衰竭有很大的差別。國際上通用的一些預后模型如Child-Pugh分級和MELD評分對我國肝衰竭患者的預后評價也并不盡人意。

柯偉民評分系統(tǒng)[8]主要包括肝性腦病、總膽紅素、腹水最大液平、血清肌酐、肝臟斜徑或厚度、感染（白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例、肺部有炎癥影像學改變）六項指標，相比較MELD評分只有血清肌酐、膽紅素、INR，更為全面。

謝仕斌等[3]通過對558例慢加急性乙型肝炎肝衰竭入院后的檢驗指標和并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析后顯示年齡等17個指標在生存組和死亡組間的差異具有統(tǒng)計學意義，其中年齡、肝性腦病、肝腎綜合征和感染程度及TBIL、PT、PTA、INR、中性粒細胞百分比、BUN、Cr等指標差異最為顯著。肝性腦病和肝腎綜合征常出現(xiàn)在肝衰竭末期，癥狀出現(xiàn)后多病情急劇進展，預后不良。由于肝衰竭患者長期機體抵抗力低下、腸道屏障破壞，易于出現(xiàn)腹膜炎、肺炎等感染癥狀，隨后出現(xiàn)的內毒素血癥和全身炎性反應綜合征（SIRS）常給予肝臟功能衰竭的二重打擊。既往研究報道，慢性肝衰竭患者SIRS發(fā)生率為30%～50%[8]。肝衰竭后的感染控制對于病情發(fā)展具有重要意義。

本研究采用柯偉民評分系統(tǒng)對70例肝衰竭患者進行生存分析，發(fā)現(xiàn)死亡組評分高于生存組，且具有顯著統(tǒng)計學差異，與Zheng et al的報道[9]一致。本研究結果顯示柯偉民評分判斷肝衰竭患者預后的ROC曲線下面積為0.877。取柯偉民評分7.5分為截斷點，則判斷患者死亡的敏感性為94%（16/17），特異性為68%（36/53），預測準確性為74%（52/70）。

柯偉民評分系統(tǒng)所選用的7個臨床指標集中了肝衰竭患者的主要問題，其評分預測肝衰竭患者預后的敏感性、特異性較高，可能會幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案及肝移植的時機。在已有的多個預后判定模型中[10～13]，柯偉民評分系統(tǒng)對于臨床的應用價值尚待大規(guī)模、多中心的臨床研究進行評估，以為其臨床推廣應用提供更有力的依據(jù)。

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（收稿：2014-06-12）

（校對：陳宗炳）

Prediction of survival in patients with chronic liver failure by two prognostic scoring system

Wang Qaunchu，Zhang Lingyun，Jia Zhansheng.Department of Infectious Diseases，153ndHospital of PLA，Zhengzhou 450042，Henan Province，China

Liver failure；Model of end-stage liver disease；Prognostic scoring system

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.021

450042鄭州市解放軍第153醫(yī)院感染病科（王全楚，岳瑋，張凌云）；第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院感染病科（賈戰(zhàn)生）

王全楚，男，48歲，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師。E-mail: a414073680@163.com