彭景，郭艷，何長龍，徐寶艷，胡亞君，毛青

·病毒性肝炎·

不明原因肝炎患者臨床特征和診斷路徑探討*

彭景，郭艷，何長龍，徐寶艷，胡亞君，毛青

目的總結(jié)不明原因肝炎患者的臨床特征，制定不明原因肝炎的診斷路徑。方法收集2010年～2013年血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高患者，經(jīng)過逐次篩查、甄別、隨訪三個階段，應(yīng)用問診、體格檢查、影像學(xué)檢查、高敏度方法檢測病毒核酸以及基因位點(diǎn)檢測、肝組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)、相關(guān)疾病評分系統(tǒng)等診斷方法，總結(jié)不明原因肝炎的臨床特征，制定規(guī)范的針對不明原因肝炎的診斷路徑。結(jié)果在篩查階段，1000例血清ALT升高患者中仍有143例（14.3%）不能明確病因；在甄別階段和隨訪階段，又確診21例（HBV感染3例，病毒性肝炎4例，自身免疫性肝病13例，藥物性肝損傷1例），最終仍有122例（12.2%）病因不明；122例不明原因肝炎患者血清ALT和總膽紅素（TBIL）分別為（640.01±596.67）IU/L和（118.41±142.64）μmol/L；在這些患者中，53.3%（65/122）有乏力、71.3%（87/122）有消化道癥狀和50.0%（61/122）有黃疸；87.5%（70/80）肝組織病理學(xué)改變?yōu)檩p、中度損害，91.3%（73/80）以慢性改變?yōu)橹鳎?2.1%（88/122）患者預(yù)后良好。結(jié)論盡管有詳盡的篩查流程和采用高敏度的檢測手段，仍有一些血清ALT升高患者在現(xiàn)階段得不到明確的診斷。

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；不明原因；臨床特征；肝組織病理學(xué)

1 資料與方法

1.1 研究對象2010年9月～2013年11月期間我科就診的血清ALT異?；颊?000例，男性528例，女性472例；年齡：2～75歲，平均年齡（44.2±12.1）歲。病程3天～19年。納入標(biāo)準(zhǔn)：ALT≥2ULN。

1.2 診斷路徑①篩查階段：對血清ALT異?；颊?，通過詢問病史、體格檢查、生化學(xué)、免疫學(xué)、病原學(xué)、自身抗體譜、肝臟影像學(xué)檢查等常規(guī)診斷手段，排除不同類型的常見和典型的肝臟疾??；對仍不能明確診斷者，進(jìn)入“甄別階段”；②甄別階段：對“篩查階段”不能診斷的血清ALT異常患者，應(yīng)用高敏度PCR（COBAS法）檢測血清HCV和HBV核酸、代謝指標(biāo)及相關(guān)疾病基因檢測、國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）積分系統(tǒng)、BMI、肝組織病理學(xué)以及免疫組織化學(xué)等方法檢測，進(jìn)一步明確表現(xiàn)不典型及隱匿的肝臟疾病。在這個階段仍不能明確病因的患者，進(jìn)入“隨訪階段”；③隨訪階段：對經(jīng)“篩查階段”、“甄別階段”仍不能明確病因的血清ALT異?；颊?，進(jìn)行2～18個月的觀察隨訪（隨訪次數(shù)≥2次，隨訪終點(diǎn)為患者明確病因時或本研究結(jié)束時）。隨訪期間，根據(jù)病情對血清ALT異?；颊哌M(jìn)行重復(fù)檢測、病史更新以及疾病進(jìn)展評估，進(jìn)一步尋找肝損傷的原因。隨訪結(jié)束后，最終不能明確病因的患者，本研究稱之為“不明原因肝炎”。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測①使用7600-020全自動生化儀（日本HITACHI）檢測血清生化學(xué)指標(biāo)；使用XT-2000i全血細(xì)胞計數(shù)分析儀（日本SYSMEX）檢測血常規(guī)；使用Cs-2000i全自動血凝分析儀（日本SYSMEX）檢測凝血酶原時間（PT）；使用Hydrays蛋白電泳儀（法國Sebia）檢測γ球蛋白；使用IMMAGE 800特定蛋白分析系統(tǒng)（美國BECKMAN COULTER）檢測免疫球蛋白、血清銅藍(lán)蛋白（CER）；采用COBAS e601（德國Roche）檢測甲狀腺激素；②采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清乙型肝炎病毒標(biāo)志物（德國Roche，COBAS e601及配套試劑）；采用ELISA法檢測血清肝炎病毒標(biāo)志物，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒（上海科華生物工程股份有限公司，ST-360酶標(biāo)儀及配套試劑）；③采用實(shí)時定量PCR法檢測HBV/HCV核酸（德國Roche，COBAS Taqman/ COBAS AmpliPrep48）；④采用間接免疫熒光法檢測自身抗體譜（中國EUROIMMUN，自身抗體譜IgG檢測試劑盒）；⑤采用PCR-SSP方法檢測HLA-DR分型（美國TexasBioGene，MorganHLASSP Typing Kits）。

1.4 影像學(xué)檢查包括肝臟彩超（日本TOSHIBA，nemio20）、CT（德國SIEMENS，SOMATOM Emotion 16）或MRI（德國SIEMENS，Magnetom Avanto 1.5T）等。

1.5 肝活檢在患者簽署知情同意書，同時符合肝活檢適應(yīng)證，且無相關(guān)禁忌證的情況下，采取超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢術(shù)[2]（美國BARD穿刺槍/針）獲取肝組織，10%甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片，行H&E染色（上海杰美基因，GMS80008.1）或采用免疫組織化學(xué)法檢測HBsAg/HBcAg（福州邁新，MAB-0587/RAB-0090）、銅染色（上海杰美基因，GMS80048.1.1）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（Glypican-3）（福州邁新，MAB-0617）、SMA（北京中杉金橋，ZM-0003）等。

1.6 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或方案①病毒性肝炎：2000年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》[3]及2010年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[4]；②自身免疫性肝病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、自身免疫性肝病重疊綜合征等：2011年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《自身免疫性肝病診斷和治療方案》[5]、1999年IAIHG制定的AIH診斷積分系統(tǒng)[6]；③酒精性肝?。?010年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《酒精性肝病診療指南》[7]；④非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)：2010年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[8]；⑤藥物性肝損傷（DILI）：主要采用Roussel Uclaf因果關(guān)系評估法（RUCAM）[9，10]；⑥遺傳代謝障礙性肝病等其它有明確病因的肝?。骸陡闻K病學(xué)》第3版[11]；⑦肝組織病理學(xué)診斷：2000年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》[3]和《Biopsy interpretation of the liver》[12]。

1.7 繪圖方法與統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用Microsoft Visio 2013繪制不明原因肝炎診斷路徑圖。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對病例資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t檢驗(yàn)，比較不明原因肝炎和確診肝病患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的差異，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血清ALT異?；颊咴\斷情況1000例血清ALT異?；颊呓?jīng)過“篩查階段”，仍有143例患者不能明確病因。之后，在甄別階段，對143例不能明確病因的患者進(jìn)一步行高敏度PCR檢測血清病毒核酸、肝組織免疫組化等，結(jié)果診斷為HBV感染3例，自身免疫性肝炎1例。在隨后的隨訪階段，對血清ALT異常患者進(jìn)行重復(fù)檢測和病史更新，又診斷出病毒性肝炎4例，自身免疫性肝病12例，藥物性肝損傷1例。結(jié)果仍有122例患者肝損傷原因不明（表1）。

2.2 不明原因肝炎患者特點(diǎn)分析122例不明原因肝炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查的突出特點(diǎn)是ALT和TBIL水平顯著升高，但凝血功能正常。與本研究中在“甄別階段”和“隨訪階段”確診的21例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較，除血清白蛋白、球蛋白和PT外，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。此外，對部分不明原因肝炎患者進(jìn)行了自身免疫或遺傳代謝性疾病方面的檢測，結(jié)果如下：γ球蛋白[74例，（18.68± 6.47）%]、IgG[80例，（14.42±5.35）g/L]、CER[77例，（34.87±16.46）mg/dl]、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）[43例，（44.89±26.54）%]、人類白細(xì)胞抗原（HLA）分型[9例，3例DR3/DR4陽性]，均無明顯異常。

表1 143例不明原因血清ALT異?；颊咴\斷情況

表2 不明原因肝炎與確診肝病患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（）的比較

表2 不明原因肝炎與確診肝病患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（）的比較

①AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；GGT：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；ALP：堿性磷酸酶；Alb：血清白蛋白；G：血清球蛋白；Glu：血糖；TG：甘油三酯；Tch：總膽固醇；WBC：血白細(xì)胞計數(shù)。②兩組血Alb、G、PT存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但對臨床病因診斷無任何提示意義

2.3 不明原因肝炎患者主要臨床特點(diǎn)122例患者病程多為亞急性或慢性，半數(shù)以上有乏力、消化道癥狀及黃疸，預(yù)后良好（表3）。

表3 122例不明原因肝炎患者臨床特點(diǎn)（%）

2.4 肝組織學(xué)表現(xiàn)在122例不明原因肝炎患者中，有80例患者進(jìn)行了肝組織病理學(xué)檢查，其肝組織表現(xiàn)為輕、中度損害（70/80）為主，呈慢性損害改變（73/80），炎癥活動度多在G1～G2（65/80），纖維化程度多在S0～S1（65/80，表4）。

表4 80例不明原因肝炎患者肝組織病理學(xué)特點(diǎn)

討論

本研究顯示，與其它肝病相比，不明原因肝炎無特征性臨床癥狀，主要特點(diǎn)為：①病程大多數(shù)為亞急性和慢性，部分反復(fù)發(fā)作；②半數(shù)以上患者有乏力、消化道癥狀及黃疸；③可有肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾腫大等慢性肝病體征；④預(yù)后良好，僅有3.3%出現(xiàn)腹水、感染等并發(fā)癥，可進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查中，ALT、TBIL顯著升高，但凝血功能正常；⑥肝組織病理學(xué)檢查提示多為輕、中度損害，且以慢性改變?yōu)橹?，炎癥活動度多在G1～G2，纖維化程度多在S0～S1。

本研究結(jié)果顯示，不明原因肝炎在肝功能異常就診患者中的比例約占12.2%，與文獻(xiàn)報道基本相符[13]。關(guān)于不明原因肝炎的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。榮義輝等對566例隱源性肝炎的病因分析結(jié)果顯示：酒精性肝病（30.92%）、藥物性或環(huán)境因素肝損害（17.84%）、遺傳代謝性疾病（16.43%）、感染中毒性肝炎（14.84%）、脂肪性肝?。?.36%）和自身免疫性肝?。?.3%）最為常見[14]。本研究顯示不明原因肝炎患者也存在一定的接觸暴露因素，比如：職業(yè)暴露、飲酒史、輸血史、手術(shù)史、用藥史、高血脂/高血糖、肝病史或肝病家族史等。這些因素可能是不明原因肝炎的病因或某種誘因，可以作為診斷的線索。因此，在整個不明原因肝炎的診斷過程中不能忽視病史資料的采集和更新[15]。

病毒感染是不明原因肝炎可能病因中的重要組成部分[16]。本研究對初篩后143例不明原因血清ALT異常患者采用高敏度檢測方法再次檢測血清病毒核酸、肝組織免疫組化檢測等，并經(jīng)過≥2個月的觀察隨訪，診斷出8例病毒性肝炎。由此可見，不明原因肝炎的診斷必須對病毒感染進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致的篩查。另外，目前對未知病毒感染的探索在不斷深入，新的檢測技術(shù)也已應(yīng)用于臨床診斷，比如：高通量測序技術(shù)可以通過提取微量核酸，鑒定新的病原微生物[17]。

自身免疫性肝病和不明原因肝炎的臨床診斷都建立在嚴(yán)格細(xì)致的病因排除基礎(chǔ)上，后者在某些情況下，其特征性自身抗體出現(xiàn)延遲，自身抗體檢測方法的敏感性和特異性也存在不足問題，這些因素都可能影響自身免疫性肝病的診斷[18]。2011年Gacad V和Waller K報道了1例自身抗體陰性的自身免疫性肝炎患者，表現(xiàn)為急性肝炎的癥狀、體征，在4周后，經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查確診為自身免疫性肝炎[19]。本研究中，有11例患者在隨訪階段出現(xiàn)特征性自身抗體或典型的臨床特征，最終確診為自身免疫性肝病。此外，在診斷和隨訪中，要注意有無自身免疫性肝病的典型肝組織病理學(xué)改變，免疫組化檢測也是診斷的重要手段之一。

考慮到不明原因肝炎的臨床特點(diǎn)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)，我們在研究中制定了不明原因肝炎的診斷路徑，見圖1。

圖1 不明原因肝炎的診斷路徑

在診斷過程中，診斷路徑并不是一成不變的。臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者實(shí)際病情，調(diào)整診斷路徑，同時不斷完善和更新診斷手段和方法，提高診斷效率，使患者盡快得到明確的診斷和治療[20]。

目前，我們?nèi)栽趯Ρ狙芯孔罱K不能明確病因的患者采用更深入、細(xì)致的肝臟組織病理學(xué)、免疫組化檢測以及其它檢測手段來進(jìn)行相關(guān)病因的追蹤隨訪研究。

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（收稿：2014-09-09）

（校對：陳從新）

Clinical features in and diagnostic road- map for patients with cryptogenic elevated serum alanine aminotransferase levels

Peng Jing，Guo Yan，He Changlong，et al. Institute for Infectious Diseases，Key Laboratory for Study of Infectious Diseases，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

ObjectiveTo investigate the clinical features in patients with cryptogenic hepatitis and establish a standardized road-map for diagnosis of them.MethodsPatients with elevated serum alanine aminotransferase（ALT）levelsfrom2010to2013wereincludedinthisstudy.Patientspassedthroughscreening，detailed examination，andfollow-upstagesasnecessary.History-taking，physicalexamination，radiography，bloodtests includinghighlysensitivedetectionofvirusnucleicacidandgenelocustesting，liverhistopathologyand immunohistochemistry and diagnostic scoring system were applied to find out the etiology.ResultsA total of 143 patients（14.3%）with cryptogenic hepatitis were left from 1000 individuals with elevated serum ALT levels；After detailed examination and/or follow-up for months，21 patients got diagnosis including three with hepatitis B，four with viral hepatitis，thirteen with autoimmune liver diseases，and one with drug-induced liver injury，while the causes in other 122 cases（12.2%）were still unknown；Serum ALT and TBIL levels in the 122 patients with cryptogenic hepatitis were（640.01±596.67）IU/L and（118.41±142.64）μmol/L；Out of the 122 patients，53.3%（65/ 122）hadfatigue，71.3%（87/122）hadgastrointestinalsymptoms，and50.0%（61/122）hadjaundice；Theliver histopathologic exam showed that 87.5%（70/80）got mild to moderate histological activity index and 72.1%（88/ 122）patients got good prognosis.ConclusionsAt present，about 10%of patients with elevated serum ALT levels are cryptogenic，although the detailed screening processes and very highly sensitive tests can be applied for the clinical practice.

Elevated serum alanine aminotransferase levels；Cryptogenic；Clinical features；Liver pathology隨著醫(yī)療水平的提高，大部分肝功能異常的患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、組織學(xué)檢查等方法可明確診斷，得到合理有效的治療，但仍有部分患者不能明確病因。臨床上，將這部分存在肝臟炎癥，但不能通過常規(guī)方法明確診斷的疾病，稱為“不明原因肝炎”[1]。為制定不明原因肝炎的臨床診斷路徑，提高診斷效率，達(dá)到規(guī)范診療的目的，我們對1000例血清ALT異?；颊叩呐R床診斷結(jié)果進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

第三軍醫(yī)大學(xué)臨床科研重大專項（2012XLC05）

400038重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所/感染病研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

彭景，女，34歲，碩士研究生，主治醫(yī)師。主要從事病毒性肝炎和不明原因肝炎的診斷與治療研究。E-mail：pengjing8061@163.com

毛青，E-mail：qingmao@tmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.011