桑偉，王?，|，陳蘭，何方平，古麗米拉·巴依坦，張巍，哈德提·別克米托夫

·病毒性肝炎·

1571例肝活檢患者病因與肝組織病理學特點分析*

桑偉，王?，|，陳蘭，何方平，古麗米拉·巴依坦，張巍，哈德提·別克米托夫

目的探討肝活檢患者的病因分布與組織病理學變化特點。方法收集2007年～2013年我科行肝臟穿刺活檢診斷的非腫瘤性病變1571例，分析疾病的病因構成及主要疾病的病理學特點。結果本組肝臟穿刺活檢組織診斷的非腫瘤性病變前五位的病因構成依次為病因不能明確（73.6%）、乙型肝炎（10.0%）、脂肪肝（7.4%）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（4.1%）和慢性丙型肝炎（1.6%）；在病因不能明確的患者通常為其它臟器的病損而導致的肝臟非特異性病損；乙型肝炎臨床主要表現為乏力、食欲不振和黃疸等癥狀，病理學特征主要為肝細胞毛玻璃樣改變、水腫和點灶狀壞死等；多種病因可引起肝細胞脂肪變，診斷脂肪肝要在排除其它因素的同時需結合易感因素進行診斷；原發(fā)性膽汁性肝硬化表現為小膽管慢性非化膿性破壞；丙型肝炎大多無臨床癥狀，病理特征主要為肝細胞水腫、脂肪變性、纖維組織增生和匯管區(qū)淋巴細胞浸潤等。結論病因不能明確、乙型肝炎、脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化和慢性丙型肝炎是肝穿刺后主要的病理學診斷，其臨床和肝組織學表現各有其特征可供參考。

肝活檢；病因；病理特點

肝臟作為人體最大的消化腺體在體內扮演著分解毒素、儲存糖原和蛋白合成等功能。因此，全身各臟器疾病都有可能引起肝功能的異常及相應的組織病理學改變[1]，如乙型肝炎病毒感染[2]、寄生蟲感染、自身免疫性肝病、遺傳性疾病、心力衰竭、腎功能衰竭、營養(yǎng)不良和肥胖等。雖然現代影像學、免疫學和分子生物學等技術在不斷進步，但在更多的情況下仍需要肝穿刺活檢明確診斷，尤其在評價疾病進展、治療效果和判斷預后等方面。一般通過影像學檢查和血清學檢測可以診斷肝臟腫瘤，因此肝穿刺主要用于肝臟非腫瘤性病變的檢查。我們收集了1571例肝活檢病例資料，對其臨床和病理學表現進行了分析和總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2007年～2013年在我院病理科診斷的肝臟疾病患者1571例，疾病診斷以各自的診斷標準為依據，如慢性乙型肝炎診斷符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的標準[3]；肝組織炎癥活動度（G0～G4）和肝纖維化程度（S0～S4）評分標準參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的CHB病理學診斷標準[4]。

1.2 臨床檢測常規(guī)進行。

1.3 肝活檢在B超引導下進行肝穿活檢術。將獲得的肝組織置于10%中性福爾馬林溶液固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,蘇木精-伊紅染色，由病理科醫(yī)師做出病理學診斷。

2 結果

2.1 診斷概況本組1571例肝穿刺組織病理學診斷情況見表1，其中病因不能明確、乙型肝炎、脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化和慢性丙型肝炎分別排在前五位。

表1 1571例肝活檢組織診斷概況

2.2 157例慢性乙型肝炎患者臨床與病理學特點見表2～4。

表2 157例CHB患者臨床特點

全身癥狀包括乏力、體力不支、下肢或全身水腫，容易疲勞，失眠、多夢；消化道癥狀包括食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹

表3 肝組織病理學特點

表4 肝組織病理學分級與分期

2.3 117例脂肪肝患者臨床與病理學特點見表5、6。

表5 117例脂肪肝患者臨床特點

表6 肝組織病理學特點

2.4 64例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者臨床與病理學特點見表7、8。

表7 64例PBC患者臨床特點

表8 肝組織病理學特點

2.5 25例丙型肝炎患者臨床與病理學特點見表9～11。

表9 25例丙型肝炎患者臨床特點

表10 肝組織病理學特點

表11 肝組織病理學分級與分期

3 討論

對本組1571例肝穿組織病變分析顯示，在病因方面以不能明確、乙型肝炎、脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化和慢性丙型肝炎為主，其中病因不能明確排在第一位，這類患者通常以肝功能異常、黃疸、乏力、心悸、發(fā)熱待查等原因就診，肝組織病理學改變缺乏特異性，但這類疾病通常有其它臟器的病變而導致肝臟的非特異性病損，如心力衰竭、腎衰竭、自身免疫性疾病和遺傳疾病等，當臨床實驗室和影像學檢查均不能給予診斷提示時，病理報告只能給出描述性診斷，而不能做出明確的病因診斷，因此肝穿病理診斷大部分只能是描述性的，當有特異性改變傾向某種疾病但缺乏臨床支持時，病理報告中可以建議臨床完善相關檢查以明確診斷。

乙型肝炎排在肝穿診斷的第二位，是符合乙型肝炎流行概況的[5]。實驗室血清學檢查可以明確該病，而肝穿刺主要用于乙型肝炎診斷、隨訪和療效分析，因此乙型肝炎是肝穿刺最主要的適應證之一[6]。本組157例乙型肝炎患者男：女為2:1，年齡13～68歲，臨床表現主要為乏力（77.7%）、食欲不振（43.9%）和黃疸（26.8%）等癥狀。肝細胞毛玻璃樣改變是乙型肝炎病理特征性改變（79.6%），還表現為細胞水腫（95.5%）、點灶狀壞死（77.1%）、脂肪變性（40.1%）和細胞內脂褐素沉積（40.1%），出現碎屑樣壞死和橋接壞死較少（0%和3.8%），出現匯管區(qū)擴大（76.4%）和纖維組織增生（63.7%），匯管區(qū)擴大是炎細胞浸潤的表現，本組匯管區(qū)內見較多淋巴細胞（94.2%）和漿細胞浸潤（46.5%），少量中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，病理分期主要以G1S0（23.6%）、G1S1（23.6%）、G2S0（19.1%）和G2S2（14.0%）為主。肝細胞壞死越嚴重，肝小葉結構破壞越嚴重，其修復后纖維化越嚴重，假小葉形成幾率越大。本組乙型肝炎碎屑樣壞死和橋接壞死病例較少，主要以點灶狀壞死為主，所以纖維組織呈輕度增生較多，以S0～S2為多見。因此，對乙型肝炎患者行肝穿刺的主要目的是以病情隨訪和療效觀察。

脂肪肝排在肝穿診斷的第三位。脂肪肝是由多種病因引起的肝細胞脂肪變和脂肪蓄積過多的臨床病理綜合征。臨床上將脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝,主要還是以非酒精性脂肪肝為主，且所占比重有增加的趨勢，已成為脂肪肝研究領域的主要熱點[7，8]。非酒精性脂肪性肝病又可分為非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化[9]。據報道17%非酒精性脂肪肝在5～10年發(fā)生非酒精性脂肪性肝炎，后者l0～15年內肝硬化發(fā)生率為15%～25%[10]。目前認為，脂肪肝并不是一種獨立的疾病，而是一種可發(fā)展和演變的肝臟病變。脂肪肝的危險因素較多，常與代謝綜合征（MS）、肥胖、脂代謝紊亂、糖代謝異常并存[11～14]。因此，有學者認為脂肪肝是MS的臨床特點或肝臟表現,說明任何影響代謝因素都有可能引起肝細胞脂肪變性。本組117例脂肪肝包括28例酒精性脂肪肝和89例非酒精性脂肪肝，對有飲酒史者，診斷酒精性脂肪肝比較容易，而無飲酒史出現肝細胞廣泛的脂肪變性，若診斷非酒精性脂肪肝必須除外病毒性肝炎、藥物性肝損傷和自身免疫性肝病等，同時結合是否有易感因素如肥胖、2型糖尿病和高脂血癥等方可作出診斷[15]。病理特征主要表現為肝細胞廣泛的脂肪變性，可伴有炎細胞浸潤。

原發(fā)性膽汁性肝硬化排在肝穿診斷的第四位，是一種免疫性肝病，其病理改變主要以肝內細小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征，最終發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭[16]。隨著對該病的認識，我國原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)病率呈上升趨勢[17]。慢性膽汁淤積性肝病需在排除其他病因后方可疑診PBC，診斷基于以下表現：（1）生化指標中堿性磷酸酶（ALP）和（或）谷氨酰轉肽酶（GGT）水平升高；（2）抗線粒體抗體（AMA）陽性；（3）病理表現為非化膿性膽管炎和小葉間膽管破壞。如果符合以上3項特征中2項的膽汁淤積患者在排除其他病因后可診斷為PBC[18]，肝臟組織學不是診斷PBC的必要條件，但對診斷AMA陰性的PBC、是否合并有其他自身疫性肝病以及對疾病的預后評價仍有重要的價值。本組64例原發(fā)性膽汁性肝硬化主要表現為ALP升高（90.6%）、AMA陽性（89.1%）、纖維組織增生（57.8%）、淋巴細胞浸潤（76.6%）、漿細胞浸潤（79.7%）、膽管炎（96.9%）和肉芽腫形成（29.7%），其臨床病理特征與相關報道一致[19]。病理特征如果出現膽管炎合并肉芽腫形成基本上可確診原發(fā)性膽汁性肝硬化，如果僅有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，無明確肉芽腫形成需要結合臨床實驗室檢查方可診斷。

丙型肝炎排在肝穿診斷的第五位。25例丙型肝炎大多無臨床癥狀（60%），僅有部分患者感輕度乏力（20%）、納差或腹脹（24%），大多有輕-中度血清轉氨酶增高（79.2%），25例患者中在急性期因有癥狀被及時發(fā)現者僅占8%（2/25），病程中因有肝炎相關癥狀及時檢查得以發(fā)現者有28%（7/25），因體檢或其他醫(yī)療相關因素偶爾發(fā)現者占了70%（16/25），說明該組丙型肝炎臨床癥狀輕微或隱匿，往往不能被及時發(fā)現，該報道與其他報道基本相一致[20]。病理特征主要為肝細胞水腫（88%）、脂肪變性（76%）、點灶狀壞死（44%）、纖維組織增生（76%）和匯管區(qū)淋巴細胞浸潤（100%）、淋巴濾泡形成（68%）和小膽管炎（72%）。慢性丙型肝炎肝組織纖維化進展速度可以不同，在F1以下進展緩慢，但在F2以上進展加快，肝癌的發(fā)生率增高，所以對于F2以上的患者必須積極地進行抗病毒療法。因此，對慢性丙型肝炎行肝穿刺以評估肝纖維化程度顯得十分重要。

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（收稿：2014-04-30）

（校對：陳從新）

Etiologies and pathological characteristics in patients underwent liver biopsies：An analysis of 1571 cases

Sang Wei，Wang Bowei，Chen Lan，et al. Department of Pathology，First Affiliated Hospital，Xinjiang MedicalUniversity，Urumqi 830045，China

ObjectiveTo investigate the etiologies and the pathological characteristics of patients underwent liver biopsy.Methods1571 patients underwent liver biopsies were collected from 2007 to 2013 and they were all excluded from neoplastic diseases.ResultsThe 5 common causes of nonneoplastic lesions in our series were unknown etiology（73.6%），hepatitis B（10.0%），fatty liver（7.4%），primary biliary cirrhosis（4.1%）and hepatitis C（1.6%）；Patients with unknown etiology were usually accompanied by other visceral damage which resulting in nonspecific hepatic lesion；the main clinical symptoms of hepatitis B were fatigue，loss of appetite and jaundice，and its pathological characteristics included ground glass hepatocytes，cellular swelling and spotty and focal necrosis；The hepatic steatosis was diagnosed based on relevant risk factors and the exclusion of other etiologies；Primary biliary cirrhosis was featured by serum anti-mitochondria antibody positive and chronic nonsuppurative damage of small bile ducts；Patients infected with hepatitis C might be asymptomatic，and the pathological characteristics included hepatocellular swelling，hepatic steatosis，fibrous hyperplasia and lymphocytic infiltration in portal area. ConclusionWith their respective pathological characteristics，liver diseases of unknown etiology，hepatitis B，fatty liver disease，primary biliary cirrhosis and hepatitis C are the main diagnosis by liver biopsies.

Liver biopsy；Etiology；Pathological characteristic

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.010

*新疆維吾爾自治區(qū)科技支撐計劃項目（項目編號：201233142）；國家自然科學基金地區(qū)級基金（項目編號：81360138）

830054烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科（桑偉，王?，|，古麗米拉·巴依坦，張巍，哈德提·別克米托夫）；肝病科（陳蘭，何方平）

桑偉，女，31歲，碩士研究生，主治醫(yī)師。主要從事肝臟疾病病理學診斷研究。E-mail:qqsangweiqq@163.com

哈德提·別克米托夫，E-mail：hadi120@sina.com