劉振宇

骨科術(shù)后疼痛處理綜述

劉振宇①

骨科術(shù)后疼痛是臨床麻醉中經(jīng)常面對的問題，如何進一步控制患者術(shù)后疼痛，對于患者術(shù)后康復和治療有著重要的意義。本文查閱近幾年國內(nèi)外最新研究報告綜述如下，以期待對臨床工作開展提供幫助。

骨科術(shù)后疼痛； 多模式鎮(zhèn)痛； 綜述

疼痛是一種客觀上的使人感覺和情緒不舒服的體驗，并伴隨著組織損傷[1]。有學者傾向于將疼痛和脈搏、呼吸、體溫、血壓并列為人體的五大生命體征[2]。骨科手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后傷口直接受壓，患者疼痛往往比較劇烈，對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求較高。目前我國術(shù)后疼痛治療經(jīng)歷了以下幾個重要時期：20世紀70年代之前以采用單純的肌肉注射哌替啶為代表的疼痛不充分治療時期；80年代以后進入以采用小劑量嗎啡硬膜外注射的鎮(zhèn)痛時期；90年代由西方國家引進的自控鎮(zhèn)痛泵為代表的患者自控時期；近年來隨著人民生活水平的不斷提高，對于醫(yī)療質(zhì)量要求越來越高，臨床中也對術(shù)后疼痛管理展開多種研究，發(fā)現(xiàn)疼痛存在多靶點機制，通過聯(lián)合應用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物，可以取得更佳的治療效果，且最大避免了單一止痛藥物劑量過大帶來的副作用[3]。本文將最近骨科手術(shù)后疼痛管理的相關研究做一綜述，以期對臨床研究借鑒。

1 疼痛對機體的影響

適度的疼痛感受，對人體是一種保護機制，可以引起人體的警覺從而避免更嚴重的創(chuàng)傷。但劇烈疼痛可以引起身體一系列生理反應，從而影響心肺、內(nèi)分泌及激素水平的改變。人體在劇烈的疼痛中，可以產(chǎn)生應激反應，交感神經(jīng)興奮引起心跳加快，血壓升高，呼吸急促，對一些合并心血管基礎疾病的患者帶來嚴重的威脅[4]。術(shù)后疼痛不同于生理性疼痛，術(shù)后疼痛不單由手術(shù)對神經(jīng)末梢機械性損傷引起，組織損傷后中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性改變也是引起術(shù)后疼痛的原因。損傷引起外周神經(jīng)細胞軸突中胞漿逆向流動，引起神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，切口部位毛細血管通透性增高，損傷引起組織大量釋放緩激肽、白三烯、前列腺素等炎性致痛物質(zhì)，在直接刺激感受器引起疼痛的前提下，還可以造成周圍神經(jīng)的活化和敏感，從而導致閾下刺激也可引起疼痛[5-6]。術(shù)后疼痛是患者術(shù)后需要面臨的最大問題。將疼痛控制在良好水平，患者可以獲得良好的睡眠及休息，術(shù)后各項生理指標更容易恢復。

2 疼痛的評估

疼痛是一種主觀上的感覺，疼痛感受因人而異，有很強的個體差異。如何評估疼痛是臨床中處理首先要面對的問題。恰當?shù)脑u估方法，不但可以證明疼痛的存在，還可以對比不同鎮(zhèn)痛藥物止痛的臨床效果，對于臨床研究有著很重要的意義[7]。目前臨床中廣泛應用的疼痛評估工具有以下幾種。（1）主訴評估量表（VRS）也稱為語言描述評分法，將疼痛根據(jù)不同的嚴重程度分為4級，1級無痛、2級輕微疼痛、3級中度疼痛、4級劇烈疼痛，并將4種疼痛對應的相對癥狀告知患者，讓患者根據(jù)自己的自身感受選擇相應的疼痛級別。（2）數(shù)字分級法（NRS），分別采用0～10代表不同的疼痛程度。其中0代表無痛，10代表劇痛，這種痛疼評測工具在國際上使用最為廣泛，并得到廣泛認可。（3）視覺模擬法（VAS），劃一條長約100 mm的線段，線上無任何標記。告知患者兩個端點的意義，開始段代表無痛，末端代表劇痛。讓患者根據(jù)自己的疼痛感受在這條直線上標示出自己疼痛的程度。部分教育程度較低及老年患者采用此方法較為困難，但經(jīng)過充分訓練后大多數(shù)人可以準確估計出疼痛程度。（4）疼痛強度評分Wong-Baker臉，將人的面部表情根據(jù)疼痛程度的不同表現(xiàn)分為6種，每種表情分別對應0～5分。0～5分，分別代表無痛、極輕微疼痛、顯著疼痛、中度疼痛和劇痛。嬰幼兒或無法正常交流的患者可以通過臨床大夫的觀察面部表情做出相應的疼痛評分。各種評分方法應根據(jù)臨床的不同情況，有針對性的選用。在條件允許的情況下應優(yōu)先選擇數(shù)字分級法量表或文字描述評估量表。

3 疼痛的管理

3.1 非藥物治療：護理干預 包括與患者進行有效的溝通和各種有效的護理手段對術(shù)后患者進行干預，降低患者的疼痛程度。Howard等[8]報道對骨科術(shù)后患者采用心理護理、放松療法進行疼痛干預可以明顯減輕患者疼痛，并提高患者對護理工作的滿意度[9]。術(shù)后患者機體受到創(chuàng)傷，普遍存在緊張性焦慮及恐懼的心情，患者的焦慮等負面情緒程度越高，疼痛閾值會降低，疼痛程度明顯提高。臨床中要求護理人員對患者進行全面的心理干預，可以適當采用暗示法、行為療法等心理治療方法對患者進行輔助干預[10]。Czarnecki等[11]研究表明，對患者及家屬進行疼痛護理知識的講解及指導有很重要的意義，可以改變患者及其家屬對止痛藥物和止痛方法的誤區(qū)，正確地對醫(yī)生的建議做出選擇。應培養(yǎng)患者自我報告的習慣，在疼痛出現(xiàn)的時候可以使臨床醫(yī)生給予及時的處理。各種非藥物治療可以取得一定的鎮(zhèn)痛效果，但效果因人而異，目前臨床中作為必須輔助手段，對于術(shù)后急性疼痛治療取得良好的效果。

3.2 藥物治療

3.2.1 WHO三階梯療法 20多年前WHO為了規(guī)范化治療和控制癌性疼痛推出了三階梯止痛療法。止痛指南簡明扼要，表達準確，直觀、簡單易懂。指南根據(jù)臨床中疼痛評估的嚴重程度分別給予不同鎮(zhèn)痛強度的藥物處理[12]。第一階梯常用的藥物是非甾體類抗炎藥，適用于一般輕度疼痛的患者，第二階梯藥物包含弱阿片類藥物如曲馬多、丁丙諾啡等，一般用于緩解中度疼痛和第一階梯藥物治療效果差的患者。第三階梯為強阿片類藥物，包括嗎啡、鹽酸哌替啶等，多用于重度疼痛及大中型術(shù)后引起的疼痛或第二階梯效果較差患者。為了更好地增強止痛效果和盡量減少止痛藥物帶來的不良反應，每一階梯指南中都提供輔助鎮(zhèn)痛藥供臨床選擇。指南中也特別強調(diào)，在臨床中忽視緩解患者心理社會和精神問題，不給予恰當?shù)淖o理，對于臨床中止痛治療有很大的失敗風險。3.2.2 自控止痛 積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，可以明顯加速患者術(shù)后恢復過程，降低圍手術(shù)期應激反應，從而降低心血管事件發(fā)生率[13]。自控止痛分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種，兩種給藥途徑不同，但都需要患者根據(jù)疼痛情況自我控制給藥劑量，可以做到用藥劑量的個體化，患者有一種參與感，也利于機體的恢復。其中PCIA操作方法簡單，只需要患者在術(shù)后回房之前利用術(shù)中建立的靜脈通道連接上一次性鎮(zhèn)痛泵后就能自動給藥，操作方法簡單，臨床中應用較廣泛。PCEA將一次性鎮(zhèn)痛泵與術(shù)后保留的硬膜外導管連接，并妥善固定后，用于控制術(shù)后的疼痛。鎮(zhèn)痛泵中的藥物由麻醉師根據(jù)手術(shù)類型進行配置，泵內(nèi)藥物大多由芬太尼及其他阿片類藥物構(gòu)成，對呼吸中樞及胃腸蠕動有不同程度的抑制作用。阿片類藥物直接作用于外周阿片受體，所以在鎮(zhèn)痛作用消失后，不良反應無法立刻消失。臨床運用中由于劑量較小，多不具有成癮性。

3.2.3 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)單模式鎮(zhèn)痛方法更加合理有效。多模式鎮(zhèn)痛依賴作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片類藥物和抑制介導外周疼痛出發(fā)的局麻藥物或非甾體類消炎藥。利用不同鎮(zhèn)痛藥物的作用機制，聯(lián)合應用作用于不同效應靶點的藥物，通過協(xié)同和疊加作用降低了每種藥物的劑量，從而降低了藥物的不良反應。盡管阿片類藥物在急性疼痛處理中占有核心地位，但由于近遠期的不良反應較多[14]。給予適當?shù)妮o助性鎮(zhèn)痛藥物可以改善鎮(zhèn)痛效果且降低阿片藥物的劑量，具有良好的耐受性和安全性。McGuinnety等[15]對切開復位內(nèi)固定的骨折患者術(shù)后進行嗎啡自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合對乙酰氨基酚口服，較單獨運用嗎啡，第1日患者疼痛評分明顯降低，嗎啡使用量減少。Lee[16]采用1 μg/mL 芬太尼加入到0.1%羅哌卡因中用于硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后效果明顯優(yōu)于單獨運用羅哌卡因者。且不良反應發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。Albi-feldzer[17]等的隨機對照試驗表明，在乳腺癌手術(shù)硬膜外麻醉完成后將羅哌卡因用于手術(shù)切口浸潤，能明顯減輕術(shù)后90 min內(nèi)疼痛。王曉等[18]將60例擇機行脊柱手術(shù)患者隨機分為兩組，觀察組在手術(shù)完成后肌肉注射復合鎮(zhèn)痛制劑（0.5 mL鹽酸嗎啡注射液+ 0.2 mL鹽酸腎上腺素注射液+5 mL鹽酸羅哌卡因注射液+30 mL生理鹽水），對照組不肌肉注射任何藥物。術(shù)后觀察組刀口疼痛評分明顯低于對照組，患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對照組。瑞芬太尼起效快，消除快，不影響肝腎功能，在臨床中廣泛應用。但長時間使用瑞芬太尼停藥后，鎮(zhèn)痛作用消失迅速，容易造成術(shù)后急性疼痛。氯胺酮作為非選擇性NMDA受體拮抗劑，通過抑制NMDA受體激活產(chǎn)生預防瑞芬太尼術(shù)后急性疼痛發(fā)生的作用[19-20]。

4 展望

社會心理醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，使術(shù)后疼痛成為每個外科醫(yī)生所要重視的問題。基于盡量減少患者創(chuàng)傷及疼痛的原則，外科技術(shù)逐漸微創(chuàng)化，精細化。筆者相信隨著對疼痛的重視，疼痛產(chǎn)生的生理機制會更加清晰的闡明，越來越多的新型止痛藥物會不斷研發(fā)，更加高效和精確的靶向止痛藥物會逐漸進入臨床。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.055

2014-01-21）（本文編輯：陳丹云）

①河北聯(lián)合大學 河北 唐山 063000

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