梅 利，吳世政，張淑坤

腦梗死是腦部血液供應(yīng)障礙，腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。MMP-2是一組可消化細(xì)胞外基質(zhì)的重要酶類，參與ACI 的病理過(guò)程。hsCRP 水平與缺血性腦卒中的發(fā)病相關(guān)，腦梗死面積越大，神經(jīng)功能障礙越重，其hsCRP水平升高更明顯［1］。本文通過(guò)研究ACI 患者血清中MMP-2 和hsCRP 水平與不同海拔的相關(guān)性，早期識(shí)別和干預(yù)急性高原腦梗死。

1 資料與方法

1.1 資料 3 個(gè)地區(qū)ACI 患者分別為49、43、47 例，為3 個(gè)地區(qū)2012 年3 月～2013 年10 月住院患者，發(fā)病均在48 h 之內(nèi)，男性分別29、23、23 例;女性分別20、20、24 例，年齡45～86 歲。均符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CNFDS)［2］。3個(gè)地區(qū)ACI 重型(31～45 分)分別為15、15、17 例;中型(16～30 分)14、17、16 例;輕型(0～15 分)17、14、17 例。根據(jù)頭部CT 或MRI 病灶大小，梗死體積按Pullicino 公式(長(zhǎng)×寬×層數(shù)÷2)計(jì)算，3 個(gè)地區(qū)ACI 大梗死(病灶體積＞10 cm3)分別為15、15、16 例;中梗死(病灶體積4～10 cm3)分別為15、17、18 例;小梗死(病灶體積＜4 cm3)分別為13、17、13例。根據(jù)患者發(fā)病48 h 內(nèi)和發(fā)病1 m 時(shí)的CNFDS評(píng)分?jǐn)?shù)將腦梗死患者近期預(yù)后分為4 級(jí):(1)顯著進(jìn)步:發(fā)病1 m 時(shí)CNFDS 評(píng)分改善在50%～99%或完全恢復(fù)正常;(2)進(jìn)步:發(fā)病1 m 時(shí)CNFDS 評(píng)分改善在16%～49%;(3)無(wú)變化:發(fā)病1 m 時(shí)CNFDS評(píng)分改善在15%以下或無(wú)恢復(fù);(4)死亡:對(duì)照組50 例，男性分別25、28、27 例;女性分別25、22、23例;年齡42～79 歲，均來(lái)自志愿者和醫(yī)院工作者，年齡、性別構(gòu)成在各組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn):本次發(fā)病前已存在任何原因所致的神經(jīng)功能缺損、生活不能自理，合并有血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭、腫瘤、嚴(yán)重的全身感染或近期有外科手術(shù)和創(chuàng)傷史以及自身免疫性疾病、糖尿病、冠心病心肌梗死、房顫，周圍血管閉塞性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)項(xiàng)目 ACI 患者為3 個(gè)地區(qū)入院48 h 內(nèi)、7 d、14 d，清晨6 時(shí)采集空腹肘靜脈血2 ml兩份，2 h 內(nèi)分離血清，海西及廣漢血清保存在－30℃低溫冰箱，冰盒中運(yùn)送我院，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清MMP-2 和hsCRP。MMP-2 及hsCRP 試劑盒均為德國(guó)羅氏公司所提供。對(duì)照組亦是3 個(gè)地區(qū)在體檢1 d、7 d、14 d，早6 時(shí)空腹靜脈血2 ml 兩份，方法同上，具體操作均按試劑說(shuō)明書。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較用成組t 檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，相關(guān)性用Spearman 相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同海拔地區(qū)ACI 組與正常對(duì)照組相比，血清MMP-2、hsCRP 水平增高，隨海拔增高，ACI患者M(jìn)MP-2 與hsCRP 水平增高;不同海拔ACI 患者，在病程不同時(shí)間，MMP-2 與hsCRP 水平不同，MMP-2 在7 d 時(shí)增高最明顯，而hsCRP 水平則在病程48 h 內(nèi)增高明顯(見表1)。

2.2 不同海拔ACI 組血清MMP-2、hsCRP 與神經(jīng)功能受損程度的關(guān)系(見表2)。

2.3 不同海拔ACI 患者血清MMP-2、hsCRP與梗死體積比較，血清hsCRP 在小梗死組無(wú)變化(見表3)。

2.4 不同海拔ACI 患者血清MMP-2、hsCRP水平與預(yù)后的關(guān)系(見表4)。

表1 不同海拔ACI 患者血清MMP-2、hsCRP 水平的比較(±s)

表1 不同海拔ACI 患者血清MMP-2、hsCRP 水平的比較(±s)

表示同海拔ACI 與對(duì)照組比較△P＜0.05;不同地區(qū)ACI 比較，表示與四川ACI 比較* P＜0.05，表示與西寧地區(qū)ACI 比較▽P＜0.05

表2 不同海拔不同程度神經(jīng)功能受損患者血清MMP-2、hsCRP 水平變化(±s)

表2 不同海拔不同程度神經(jīng)功能受損患者血清MMP-2、hsCRP 水平變化(±s)

同海拔ACI 中，與輕型組比較△P＜0.05;同海拔ACI 中，與中型組比較* P＜0.05

表3 不同海拔腦梗死患者血清MMP-2、hsCRP 水平與梗死體積大小比較(±s)

表3 不同海拔腦梗死患者血清MMP-2、hsCRP 水平與梗死體積大小比較(±s)

同海拔ACI，與小梗死體積組比較△P＜0.05;同海拔ACI，與中梗死體積組比較* P＜0.05

表4 不同海拔腦梗死患者血清MMP-2、hsCRP 水平與預(yù)后比較(±s)

表4 不同海拔腦梗死患者血清MMP-2、hsCRP 水平與預(yù)后比較(±s)

同海拔ACI，與無(wú)變化組比較△P＜0.05;同海拔ACI，與進(jìn)步組比較* P＜0.05

3 討論

MMP-2 廣泛存在于正常人體的各個(gè)組織，特異性地將膠原降解成小的片段，分解包括彈性蛋白、層黏連蛋白等多種細(xì)胞外基質(zhì)［3］。研究發(fā)現(xiàn)MMP-2的表達(dá)與腦微血管生成、血腦屏障的通透性改變、血腦屏障的崩潰、炎細(xì)胞浸潤(rùn)密切相關(guān)。腦缺血后血腦屏障開放具有雙向性，血腦屏障在大腦中動(dòng)脈阻斷后最初3 h 的開放與MMP-2 有關(guān)，而MMP-2 活性在細(xì)胞內(nèi)24 h 時(shí)升高，并在5 d 后達(dá)最大值［4］。Yang［5］研究不同海拔大鼠在腦缺血后，MMP-2、9 在24 h、48 h 升高明顯。

本研究顯示，高原地區(qū)對(duì)照組血清MMP-2、hsCRP 水平高于平原，且不同海拔ACI 血清MMP-2、hsCRP 水平高于各對(duì)照組，且增高程度與海拔梯度密切相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同海拔ACI 組在病程48 h 內(nèi)血清MMP-2 水平增高，7 d 時(shí)達(dá)高峰，后漸下降，還發(fā)現(xiàn)不同海拔腦梗死體積越大，神經(jīng)功能缺損程度越重，血清MMP-2 和hsCRP 水平越高，預(yù)后越差。

我們推測(cè)高原缺氧、低氣壓和強(qiáng)紫外線等特殊環(huán)境的影響，造成神經(jīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞一系列反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境變化，與Hagobian 研究一致［6］。在不同海拔地區(qū)各對(duì)照組血清MMP-2、hsCRP 隨梯度升高考慮炎性因子與高原缺氧引起的敏感性增高有關(guān)，在高海拔地區(qū)ACI 不僅梗死灶局部MMP-2 水平及活性增高，且相應(yīng)外周血MMP-2 水平也會(huì)增高，推測(cè)其機(jī)制為，ACI 時(shí)，局部出現(xiàn)缺血/缺氧，作為一種信號(hào)刺激內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、炎性細(xì)胞因子等激活MMP-2，導(dǎo)致梗死灶局部MMP-2 表達(dá)與活性增高，增高的MMP-2 降解基底膜，導(dǎo)致腦血管通透性增高，引起血腦屏障破壞，使局部MMP-2 及炎性產(chǎn)物進(jìn)入外循環(huán)系統(tǒng)。同時(shí)，卒中也會(huì)導(dǎo)致全身免疫反應(yīng)，使周圍循環(huán)系統(tǒng)炎性細(xì)胞合成和分泌MMP-2，從而使血清MMP-2 上升。

hsCRP 是重要的急性期蛋白，腦缺血后腦組織可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)白介素-1、6 的釋放，促進(jìn)hsCRP 的合成，所以hsCRP 作為一種炎癥標(biāo)記物在ACI 患者血清中的濃度增高曾被認(rèn)為是ACI 的伴隨現(xiàn)象，即ACI 導(dǎo)致了hsCRP 的濃度增高。研究發(fā)現(xiàn)不同海拔ACI 患者h(yuǎn)sCRP 在病程48 h 內(nèi)增高明顯且高于對(duì)照組，考慮炎性因子致高原地區(qū)ACI 發(fā)病的可能機(jī)制:由于人體長(zhǎng)期處于高寒缺氧，引起血液黏度升高、血小板聚集增強(qiáng)、血流阻力增加、代謝產(chǎn)物在局部潴留，使酸性代謝產(chǎn)物增多，導(dǎo)致血管內(nèi)皮血氧供應(yīng)不足而壞死脫落。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損，使MMP-2、hsCRP釋放增加刺激炎性因子表達(dá)增強(qiáng)，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。隨海拔的增高、缺氧加劇等因素，炎性介質(zhì)可激活局部血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞表面黏附分子數(shù)量及功能明顯上調(diào)，造成白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞大量牢固的黏附，引起血管阻塞［7，8］。

研究顯示，單獨(dú)檢測(cè)血清hsCRP 水平可作為首發(fā)和再發(fā)腦血管事件的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子［9］。ACI 時(shí)，缺血造成的再灌注損傷，誘發(fā)了急性炎癥反應(yīng)，加之機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)，血清hsCRP 水平也會(huì)升高，使得ACI 患者血清hsCRP 水升高，顯著高于正常人群，且隨著海拔增高及慢性缺氧加重，引起炎性反應(yīng)增強(qiáng)，從而加重腦組織的損傷。高原的低壓性缺氧使人體血氧含量和血氧飽和度降低甚至導(dǎo)致低氧血癥，是高原環(huán)境對(duì)人體影響最明顯和最嚴(yán)重的因素［10］，這與本次研究相吻合。

高原人群長(zhǎng)期慢性缺氧刺激機(jī)體血液代償性產(chǎn)生紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積增加，血液黏度增高，血流減慢，使血小板聚集增強(qiáng)，易附于損傷的血管壁形成血栓，粘稠的血液也可直接影響腦循環(huán)的有效灌注，這可能是高原ACI 易發(fā)的主要原因［11］。因此，臨床中應(yīng)注意及時(shí)抑制、減輕腦梗死后發(fā)生的炎癥反應(yīng)，降低血清MMP-2、hsCRP 濃度，防止由此造成的腦組織損害。

總之，血清MMP-2、hs-CRP 參與血管內(nèi)膜的炎性反應(yīng)，其增高是引起腦梗死的關(guān)鍵因素之一。炎癥反應(yīng)與不同海拔之間的關(guān)系，可能與高寒缺氧、環(huán)境惡劣、低氣壓有關(guān)，其相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。

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