朱 靜 寇忠理 張曉懿 涂 彧 王 健

常熟市是蘇南經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)位居前一、二位的百?gòu)?qiáng)縣級(jí)市，截至2012年該市有近200萬人口。全市每千服務(wù)人口擁有病床數(shù)4.28張，平均每床位配置醫(yī)療設(shè)備10.55萬元，平均每千服務(wù)人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員4.97人。50年代以來放射醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展迅速[1]。本文從哲學(xué)角度回顧江蘇省常熟市放射診療50年的發(fā)展軌跡，總結(jié)其發(fā)展規(guī)律，為我國(guó)的放射診療工作提供借鑒[2]。

1 國(guó)內(nèi)外背景與歷史回顧

1895年德國(guó)著名物理學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，1934年法籍波蘭科學(xué)家人工制備出放射性同位素[3]，到1938年哈恩和F.斯特拉斯曼發(fā)現(xiàn)了核裂變，并于短時(shí)間內(nèi)在工業(yè)、農(nóng)業(yè)、軍事，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域推廣應(yīng)用，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了重大的影響[4]。50年代中期國(guó)內(nèi)的放射性核素被首先應(yīng)用于甲亢的診斷和治療，同期X射線成像技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床。在這樣的大趨勢(shì)下，常熟市也逐步引進(jìn)了先進(jìn)的放射診斷設(shè)備和診療技術(shù)。50年代中期常熟市僅有1所縣級(jí)醫(yī)院，在當(dāng)時(shí)縣委的大力支持下一個(gè)初級(jí)的放射醫(yī)療專業(yè)科室成功建立，放射科醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)新知識(shí)，調(diào)查臨床需求，科室負(fù)責(zé)人說服院領(lǐng)導(dǎo)解決資金問題，積極調(diào)研論證，組織放射設(shè)備和引進(jìn)技術(shù)，選拔人才到國(guó)內(nèi)的大醫(yī)院學(xué)習(xí)。發(fā)展至今放射工作人員數(shù)量成倍增長(zhǎng)；放醫(yī)診斷科室由初期的X光室發(fā)展成為放射科—影像科—影像中心；專業(yè)項(xiàng)目從初期X線透視和攝片發(fā)展到目前的128排CT、3.0T核磁共振；功能由放射診斷拓展為放射治療；腫瘤放射診療發(fā)展到DSA、直線加速器等。相關(guān)的交叉學(xué)科不斷地從放射專業(yè)學(xué)科中分離出來，核醫(yī)學(xué)科、放療科、放射介入科已相繼設(shè)立。放射性核素治療如I131治療甲亢、89Sr治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移、90Sr的敷貼治療；腫瘤的放射治療；心腦血管的放射介入診療等高端診療項(xiàng)目已陸續(xù)開展。各類放射專業(yè)設(shè)備固定資產(chǎn)增長(zhǎng)數(shù)十倍。然溯其發(fā)展過程，始終遵循一個(gè)模式：搜集信息—確定項(xiàng)目—調(diào)研論證—溝通攻關(guān)—引進(jìn)應(yīng)用—研究拓展。半個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐證明這是成功的，有必要總結(jié)認(rèn)識(shí)，應(yīng)該將其提升為一種有潛在價(jià)值的應(yīng)用理論。

2 具體運(yùn)作方法與實(shí)踐

2.1 提升醫(yī)院管理層的認(rèn)識(shí)

矛盾是事物發(fā)展的動(dòng)力，發(fā)現(xiàn)落后與認(rèn)識(shí)先進(jìn)一直貫穿在放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中。早期的放射醫(yī)務(wù)人員尤其是科室領(lǐng)導(dǎo)，自身必須要刻苦學(xué)習(xí)，克服工作繁重與在職學(xué)習(xí)、各類考試的矛盾，帶領(lǐng)全科技術(shù)人員完成各項(xiàng)工作。主要需解決的問題包括院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的支持和重視程度以及資金問題[5]。

解決問題的具體做法有幾方面。①科主任采用其他醫(yī)院成功的實(shí)例消除領(lǐng)導(dǎo)的心理顧慮，引導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)考慮日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，從減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率的角度看待問題。②聯(lián)合臨床相關(guān)科室主任共同提出設(shè)備目標(biāo)引進(jìn)項(xiàng)目的申請(qǐng)。③邀請(qǐng)上海、北京專家來院指導(dǎo)工作，邀請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)全程參加。

部分領(lǐng)導(dǎo)雖然認(rèn)可新設(shè)備、新技術(shù)的先進(jìn)性和良好的臨床應(yīng)用前景，但其他專業(yè)新設(shè)備引進(jìn)的競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)院年度計(jì)劃購(gòu)置設(shè)備資金額度的限制對(duì)新設(shè)備、新技術(shù)的引進(jìn)構(gòu)成了種種的阻力和矛盾。問題主要集中在有幾方面。①資金不足。②醫(yī)療用房緊張。③對(duì)新設(shè)備、新技術(shù)的開展應(yīng)用信心不足，主要擔(dān)心臨床患者對(duì)新技術(shù)的接受度和經(jīng)濟(jì)承受能力。面對(duì)客觀存在的問題，科主任從臨床需求的迫切性、應(yīng)用前景、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)影響方面與領(lǐng)導(dǎo)溝通。

2.2 排除患者和臨床醫(yī)師的思想阻力

了解放射診療原理的人一定知曉其診療過程中除其正作用外，還有一定輻射損傷的副作用，這種雙刃性可直接妨礙放射醫(yī)療工作的開展[6]。有些患者因懼怕輻射損傷拒絕放醫(yī)診療；有些患者更是反面宣傳影響其他患者接受新型診療方法：如冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(CSI)，除手術(shù)本身存在風(fēng)險(xiǎn)外又因較長(zhǎng)時(shí)間暴露于輻射場(chǎng)下遭受較大的輻射損傷[7-8]；個(gè)別臨床醫(yī)師對(duì)新技術(shù)和新方法認(rèn)識(shí)也不足，有的甚至對(duì)新項(xiàng)目引進(jìn)持反對(duì)意見，使初期技術(shù)引進(jìn)工作受到很大阻力。為解決這一問題，領(lǐng)導(dǎo)在設(shè)備引進(jìn)前帶領(lǐng)技術(shù)人員到大醫(yī)院考察，在新技術(shù)開展初期，邀請(qǐng)專家來院指導(dǎo)，通過臨床實(shí)踐解決臨床醫(yī)師的顧慮。通過相關(guān)管理部門解決專業(yè)人員、薪資待遇、輻射補(bǔ)償和休假等問題，提高新技術(shù)及設(shè)備引進(jìn)前的思想認(rèn)識(shí)，做好技術(shù)儲(chǔ)備工作。針對(duì)在新項(xiàng)目開展初期，部分患者因?qū)π录夹g(shù)缺乏信心而不接受治療的情況，采用治療成功的典型病例作引導(dǎo)進(jìn)行病例宣講，并邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家親臨現(xiàn)場(chǎng)消除患者顧慮。

50年來的發(fā)展過程始終采用這套方法，以認(rèn)識(shí)的更新為先導(dǎo)，成功調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師尤其是廣大患者，把高效、求實(shí)的思想工作和與時(shí)俱進(jìn)的工作方法相結(jié)合。有效地化解了新設(shè)備、新技術(shù)引進(jìn)及應(yīng)用過程中發(fā)生的各種矛盾，為專業(yè)拓展的成功做好前期鋪墊。

2.3 對(duì)目標(biāo)設(shè)備、技術(shù)進(jìn)行調(diào)研

科主任和主要技術(shù)骨干在初步了解、熟悉同類目標(biāo)引進(jìn)設(shè)備、技術(shù)的基礎(chǔ)上，著手掌握同類不同型號(hào)設(shè)備、技術(shù)的不同性能和技術(shù)參數(shù)。選定性能佳、可開發(fā)項(xiàng)目多、故障少的型號(hào)，并要聽取已用單位的操作人員和臨床應(yīng)用中醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診斷和治療效果的反饋意見，以及病人對(duì)檢查費(fèi)用的承受能力，統(tǒng)計(jì)它的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占有率，最終評(píng)估目標(biāo)引進(jìn)設(shè)備、技術(shù)的性價(jià)比。例如2009年常熟市第二人民醫(yī)院確定購(gòu)買一臺(tái)新型128排CT，市場(chǎng)上有ABC 3家公司3種型號(hào)的同類進(jìn)口設(shè)備。性能和技術(shù)參數(shù)、成交價(jià)格各有差異，院內(nèi)選擇意見不一。影像科主任立刻組織人員分頭從公司、市場(chǎng)和臨床進(jìn)行調(diào)研。先與目標(biāo)型號(hào)設(shè)備、技術(shù)經(jīng)銷商溝通，邀請(qǐng)其就目標(biāo)設(shè)備、技術(shù)與醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)備科負(fù)責(zé)人作重點(diǎn)介紹，并與已應(yīng)用目標(biāo)設(shè)備的科室溝通。邀請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)管理部門領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)備科室負(fù)責(zé)人到應(yīng)用科室觀摩操作、學(xué)習(xí)了解臨床應(yīng)用情況。另外，還要遞交一份全面且可操作性較強(qiáng)的調(diào)研、論證報(bào)告。在此類運(yùn)作過程中矛盾種種，醫(yī)院及設(shè)備科室工作繁忙，加上崗位需要盡量回避接待儀器銷售商。重大設(shè)備技術(shù)的引進(jìn)都需要衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)，導(dǎo)致科主任實(shí)際面臨雙重領(lǐng)導(dǎo)，這種模式在實(shí)際運(yùn)行中就存在因上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的外行和官僚主義而導(dǎo)致運(yùn)作緩慢，不同程度地影響了專業(yè)發(fā)展和臨床應(yīng)用。

50多年來盡管面臨著無數(shù)矛盾，放射醫(yī)務(wù)人員始終迎難而上，用務(wù)實(shí)的工作模式不斷地化解矛盾，勇于創(chuàng)新、善于實(shí)踐，快速推進(jìn)了常熟市放射醫(yī)療專業(yè)的高速發(fā)展。

2.4 引起先進(jìn)設(shè)備和新技術(shù)

大型新設(shè)備、新技術(shù)的引進(jìn)為放射醫(yī)療專業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了先行條件，然而如何順利開展常規(guī)項(xiàng)目，拓展新項(xiàng)目則是擺在專業(yè)人員面前的重大課題。主要的目標(biāo)應(yīng)聚焦在投資巨大的新設(shè)備和新技術(shù)上。首先需了解新設(shè)備的可開展項(xiàng)目和通過軟件升級(jí)后可開展的新項(xiàng)目和新技術(shù)，尤其重視拓展國(guó)內(nèi)技術(shù)位于前沿的新項(xiàng)目，其具體做法有以下6方面。①組織高級(jí)醫(yī)技人員對(duì)擬開展新項(xiàng)目的技術(shù)要求和科室技術(shù)人員能否勝任等多方面的問題進(jìn)行評(píng)估。②確定擬開項(xiàng)目后組織相關(guān)臨床人員了解項(xiàng)目的實(shí)用性，臨床診斷及治療的價(jià)值。③指派本科室和臨床人員外出學(xué)習(xí)，同時(shí)付諸論證報(bào)告并分別報(bào)院部、衛(wèi)生局或市科委立項(xiàng)，在可能的條件下力爭(zhēng)申請(qǐng)科研基金。④收集項(xiàng)目的臨床資料，宣傳臨床意義；同時(shí)邀請(qǐng)外地專家來院舉辦學(xué)術(shù)講座和外出參加與新項(xiàng)目相關(guān)的學(xué)術(shù)交流。⑤學(xué)習(xí)回院后邀請(qǐng)專家前來負(fù)責(zé)新項(xiàng)目的傳幫帶。⑥如獲衛(wèi)生局或科委立項(xiàng)需定期收集、匯總臨床、技術(shù)數(shù)據(jù)，并向相關(guān)部門匯報(bào)項(xiàng)目進(jìn)度和基金支付情況直至新項(xiàng)目結(jié)題。如為臨床新技術(shù)項(xiàng)目重點(diǎn)主要放在前期調(diào)研上，要側(cè)重考慮的是對(duì)臨床診斷、治療的價(jià)值趨向。其次是考慮新技術(shù)開展后所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和患者的接受程度及費(fèi)用承受能力。多年來的實(shí)踐證明新設(shè)備、新技術(shù)的引進(jìn)及開展是順利的，且學(xué)科快速發(fā)展。而這些進(jìn)步主要得益于領(lǐng)導(dǎo)的支持和放醫(yī)專業(yè)人員務(wù)實(shí)進(jìn)取。在充滿各種矛盾和層層阻力的情勢(shì)下，成功駕馭紛繁復(fù)雜的運(yùn)作過程。

3 結(jié)論

回首50余年，常熟市的放射醫(yī)學(xué)從無到有、從弱到強(qiáng)，專業(yè)科室不斷細(xì)化，逐步向大影像化發(fā)展、由診斷向治療方向拓展。全市CT、磁共振、DSA等大型診療設(shè)備已達(dá)10余臺(tái)，診療人數(shù)每年以10%-20%的速度增長(zhǎng)。50年來，放射醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)始終把拓展新業(yè)務(wù)作為學(xué)科發(fā)展的核心理念。關(guān)注和收集國(guó)內(nèi)外放射醫(yī)學(xué)的科技信息，一旦選擇確定新項(xiàng)目就要抓住主要矛盾、權(quán)衡利弊、優(yōu)化并部署每步操作程序和實(shí)施方法。實(shí)踐證明這套運(yùn)作方法業(yè)已形成一條成功的工作路徑。雖然這套運(yùn)作模式不能適用于所有單位，但在縣市同級(jí)醫(yī)院的專業(yè)發(fā)展中具有普遍的推廣價(jià)值，并從理論角度審視其運(yùn)作方法和過程的確蘊(yùn)含著深刻的現(xiàn)實(shí)意義。

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