隆 娟 吳 卉 王 茜

1湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生發(fā)展研究中心，十堰，442000;2湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究中心，十堰，442000

作為典型的機(jī)構(gòu)會話，醫(yī)患會話的雙方對話語的使用都有著明確的目的性。其中，大量使用的疑問句，不僅可以實(shí)現(xiàn)索取病情、病史等信息的疑問功能，還可以實(shí)現(xiàn)建議、解釋、安慰、責(zé)備等非疑問功能。本文擬使用句子功能理論對內(nèi)科查房環(huán)境中非疑問功能的疑問句進(jìn)行分析，以期總結(jié)醫(yī)患雙方的語用策略，為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系提供指導(dǎo)。

1 資料來源與方法

關(guān)于“句子的功能”，學(xué)者們已經(jīng)做過很多分析，如呂叔湘認(rèn)為句子的功能指句子在一組句子里的地位和作用［1］，徐杰認(rèn)為是指句子的用途或說話目的［2］，韓禮德認(rèn)為小句有概念功能、人際功能和語篇功能［3］。范曉則分析了作為語言單位的句子在話語中的作用或用途，他認(rèn)為句子主要有三大功能:表意功能、交際功能和組篇功能［4］。

所謂非疑問功能的疑問句，就是只有疑問的形式但功能上不表示疑問的疑問句。此類疑問句具有疑問句的形式，但在交際過程中只傳遞信息，不求取信息。趙新認(rèn)為，具有以下幾個(gè)特點(diǎn)中的任何一個(gè)的疑問句都屬于非疑問功能疑問句:傳遞已知信息、提供新信息、明知故問以及不關(guān)心答案［5］。非疑問功能的疑問句也具有表意、交際和語篇功能。

本文擬用范曉先生的觀點(diǎn)對內(nèi)科查房會話中非疑問功能的疑問句進(jìn)行分析，所使用的語料來自筆者正在建立的醫(yī)患會話語料庫，對我國中部某城市的三家三甲醫(yī)院的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科的查房會話進(jìn)行錄音，并按照會話轉(zhuǎn)寫規(guī)則轉(zhuǎn)寫而成。錄音之前，已向當(dāng)事人嚴(yán)明此項(xiàng)工作僅限于科學(xué)研究，對醫(yī)患雙方的個(gè)人隱私嚴(yán)格保密。本文抽取了77例內(nèi)科查房會話語料(其中1例為無效語料)，內(nèi)科包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等，主要是主任查房，也有少量的主治醫(yī)師查房，時(shí)長超過540分鐘，轉(zhuǎn)寫后超過8萬字。共有超過280次的疑問句表現(xiàn)了非疑問功能，基本上都是查房醫(yī)生使用的，少數(shù)幾次是由管床醫(yī)師以及患者使用的。經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科查房會話中非疑問功能的疑問句主要具有表意功能和交際功能。

2 結(jié)果與分析

2.1 表意功能

表意功能指句子表現(xiàn)其內(nèi)容，在句子和思想、情感的關(guān)系上，也體現(xiàn)在句子與思想有關(guān)的思維形式和認(rèn)知方式的關(guān)系上。

2.1.1 表達(dá)思想情感的功能。內(nèi)科查房中，醫(yī)生有時(shí)會使用疑問句表示對患者或下級醫(yī)師行為情感上的傾向，如:

例1.醫(yī)生:(知道抽煙不好)你干嘛還要抽呢?

患者:我也不清楚。

醫(yī)生:你想戒就戒掉了，不會不清楚。

例2.醫(yī)生:他——又用了止血的藥又用阿司匹林是什么意思啊?

例1中患者有氣管炎，還長期抽煙，醫(yī)生用疑問句表示了對患者行為的否定。例2中醫(yī)生認(rèn)為對該患者同時(shí)使用止血藥和阿司匹林的做法不妥，用疑問句表示對這種治療方法的疑惑，并讓管床醫(yī)生“去問一下，矛盾的話停掉一個(gè)”。

2.1.2 表現(xiàn)思維規(guī)律。查房中，醫(yī)生會在解釋講解病情(主要針對實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生)階段總結(jié)應(yīng)該如何根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)、診療過程、既往史等信息進(jìn)行診斷，使用的非疑問功能疑問句也展示了醫(yī)生臨床思維的推理過程。如:

例3.醫(yī)生:痛風(fēng)就是男性的這個(gè)高發(fā)病，是吧?……曾經(jīng)還用過呋塞米這一類的藥物，是吧?……那么究竟是原發(fā)性痛風(fēng)還是繼發(fā)性的，那這個(gè)病人恐怕就需要病程了。如果我們把呋塞米停掉，把小劑量的阿司匹林也停掉，那今后這個(gè)痛風(fēng)就不發(fā)作了，那他就是個(gè)藥源性的，是吧?

例3中，醫(yī)生在分析病情時(shí)使用了一系列的疑問句層層推進(jìn)，展示了其臨床思維的推理過程。

2.2 交際功能

內(nèi)科查房中，非疑問功能疑問句的交際功能主要表現(xiàn)為傳達(dá)句子語用目的的功能，即語用功能。

2.2.1 指令、建議。醫(yī)生在向患者提出診療方案時(shí)，常常使用疑問句增強(qiáng)協(xié)商意味;在向下級醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生交代下一步診療方案時(shí)，也常使用疑問句。如:

例4.醫(yī)生:你最好做個(gè)肝穿刺，好吧?

例5.醫(yī)生:給他查個(gè)血象，好吧?

例4是醫(yī)護(hù)人員向患者提出治療方案，使用疑問句實(shí)施了“建議”的行為，削弱了醫(yī)生的要求對患者產(chǎn)生的“脅迫”，尊重了患者的選擇權(quán)，避免將自己的意見強(qiáng)加于人，從而使患者更為容易地接受治療方案［6］。例5是醫(yī)生向下級醫(yī)生交代下一步診療方案，也使用疑問句實(shí)施了“建議”的行為，這樣增強(qiáng)了協(xié)商的意味，使受話人感受到尊重［7］。

2.2.2 提醒、強(qiáng)調(diào)。醫(yī)生在診斷病情或解釋治療方案時(shí)，常使用疑問句來提醒患者注意或者強(qiáng)調(diào)某些重要的事情;解釋病情時(shí)，也會使用疑問句邀請聽話人參與會話，提請對方跟著自己的思路走。如:

例6.醫(yī)生:藥不要減太快，知道不?

例7.醫(yī)生:你覺得她的血尿跟過去的病沒有關(guān)聯(lián)?

例8.醫(yī)生:老年人我們要考慮風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是吧?

例6是醫(yī)生在給患者開藥之后特別叮囑不能突然停藥。例7是醫(yī)生引導(dǎo)實(shí)習(xí)生根據(jù)癥狀特點(diǎn)、既往史等信息對患者的病情進(jìn)行診斷，提醒他考慮“血尿”與既往病史之間的關(guān)聯(lián)。例8是醫(yī)生在對一位老年內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行診斷分析時(shí)，用疑問句提醒隨行的下級醫(yī)生和實(shí)習(xí)生注意跟著自己的思路走。在診斷病情時(shí)適當(dāng)使用疑問句提醒患者，有助于幫助患者理解診療過程和依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)更好的溝通效果。解釋講解病情是查房的必要步驟之一，在講解時(shí)使用疑問句，可委婉地提示下級醫(yī)師和實(shí)習(xí)生注意，從而強(qiáng)化教學(xué)效果。

2.2.3 解釋、說明。醫(yī)生在進(jìn)行病情分析或者提供治療方案時(shí)，有時(shí)會使用疑問句針對患者和家屬的疑問進(jìn)行解釋，如:

例9.醫(yī)生:第二方面就是有痰，但排不出來，因?yàn)槔夏耆伺盘的芰Σ钜恍?，知道?

例10.醫(yī)生:這個(gè)規(guī)格太大了(不能用)，啊?

例9中，醫(yī)生診斷患者為重度肺炎，但患者根據(jù)自己痰少的特點(diǎn)對此產(chǎn)生懷疑，醫(yī)生對此作了解釋。例10中，患者根據(jù)自己的理解提出要使用某一規(guī)格的藥，醫(yī)生予以否定，并解釋“因?yàn)橐?guī)格太大”?；颊哂捎谌狈ο到y(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識，有時(shí)會根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對自身病情、治療作出主觀判斷，醫(yī)生用疑問句進(jìn)行解釋，這樣做顯得比較委婉，避免了對患者要求的生硬否定和拒絕，在一定程度上照顧了患者的面子，同時(shí)也是對患者知情權(quán)的尊重。

2.2.4 安慰、承諾。大多數(shù)患者不具備系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識，不了解疾病的原因、發(fā)展以及診療的根據(jù)，再加上經(jīng)濟(jì)的因素，通常對自身的痛苦、療效及費(fèi)用表示擔(dān)心，醫(yī)生會使用疑問句表示安慰，并承諾自己會用心診治，讓患者放心。如:

例11.醫(yī)生:那個(gè)不會的，不要有這種顧慮，跟這個(gè)沒關(guān)系，好吧?

例11中，患者擔(dān)心自己的病情跟小時(shí)候的經(jīng)歷有關(guān)，醫(yī)生對他表示安慰，并試圖化解他的疑慮。

2.2.5 責(zé)備、抱怨。有時(shí)候醫(yī)生也會使用疑問句來表達(dá)對患者以及下級醫(yī)生等人的責(zé)備，這種情況出現(xiàn)得比較少。如:

例12.管床醫(yī)生:(這個(gè)患者)我在管?

醫(yī)生:嗯，那肯定是你管，不是你管誰在管哪?

例13.醫(yī)生:你這樣你還東走西走，你這樣……都不注意臨床休息?

例12中，管床醫(yī)生對自己負(fù)責(zé)的患者情況沒有全面掌握，且有責(zé)任不明之嫌，醫(yī)生用疑問句表示管床醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)掌握所負(fù)責(zé)患者的情況。例13中，患者有糖尿病和冠心病，應(yīng)該多休息，但他還堅(jiān)持鍛煉身體，醫(yī)生用疑問句對他進(jìn)行委婉的責(zé)備。

此外，個(gè)別患者會用疑問句表達(dá)對醫(yī)生的抱怨，如:

例14.醫(yī)生:現(xiàn)在這個(gè)丙肝的治療……傳染病人現(xiàn)在沒有別的辦法，應(yīng)該就是個(gè)干擾式的……現(xiàn)在不適合用。

患者:我都不知道什么叫適合用，什么叫不適合用啊?

管床醫(yī)生:那肝硬化了才能用。

患者:哼，怎么硬化啊，多少年硬化啊?

例14中，患者患有傳染性疾病和高血壓，且病情反復(fù)，經(jīng)治療沒有出現(xiàn)理想的療效，在醫(yī)生分析病情時(shí)一連用了兩個(gè)疑問句表達(dá)自己的不滿，后來在醫(yī)生的解釋和安慰下情緒出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。這種情況只出現(xiàn)在個(gè)別患者身上。

3 討論

與人們對醫(yī)患會話固有的印象不同，查房會話中的疑問句并非只用來索取信息，同時(shí)也能體現(xiàn)非疑問功能。內(nèi)科查房會話中，查房醫(yī)生會較多地使用非疑問功能的疑問句，對患者和下級醫(yī)生等行使思想情感、認(rèn)知規(guī)律等表意功能和指令建議、提醒強(qiáng)調(diào)、解釋說明、承諾安慰、責(zé)備抱怨等交際功能。少數(shù)管床醫(yī)生也會用疑問句表現(xiàn)指令的建議，少數(shù)患者會使用疑問句表達(dá)自己對醫(yī)護(hù)人員的不滿。

言語行為的主體是交際中的人，說話人的社會角色以及交際意圖等都是疑問句實(shí)現(xiàn)非疑問功能的生成機(jī)制。①說話人的社會角色，如地位、雙方關(guān)系等因素都會影響共對疑問句功能的選擇。說話者地位越高，對疑問句功能的選擇自由度越高。就雙方關(guān)系而言，一般來說交際雙方關(guān)系的親密程度同禮貌程度成反比，關(guān)系越是親密則說話禮貌程度越低，反之越高。②說話者的交際意圖影響著表達(dá)方式的選擇。不同的話語體現(xiàn)著不同的意義，在言語交際中人們總是選擇最恰當(dāng)?shù)姆绞絹肀磉_(dá)思想達(dá)到交際目的。Leech提出了言語交際中的禮貌原則，即在言語交際中，為了不傷害對方，進(jìn)而獲得對方的好感，需要選擇恰當(dāng)?shù)恼Z言形式和交際策略來表示禮貌［8］。例如，用疑問句形式表示指令建議，可以避免將自己的意見強(qiáng)加于對方，語氣也更加委婉，容易讓人接受;表示解釋說明時(shí)也可以避免直接凸顯對方相關(guān)知識的缺乏。

內(nèi)科查房會話中非疑問功能疑問句的使用之所以呈現(xiàn)特點(diǎn)，有以下4個(gè)方面的原因。①與醫(yī)患會話的性質(zhì)有關(guān)。作為典型的機(jī)構(gòu)會話，醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)信息、人際關(guān)系和機(jī)構(gòu)權(quán)力上的不對等，查房醫(yī)生對下級醫(yī)生和實(shí)習(xí)生也有著較大的權(quán)勢上的不對等，交際各方有著較大的權(quán)勢差異，從而影響了他們對非疑問功能疑問句的選擇。相對于下級醫(yī)生以及患者，查房醫(yī)生對此類句子選擇更加自由、使用更加頻繁。②與新型醫(yī)患關(guān)系的逐步確立有關(guān)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生對患者有著絕對的權(quán)威，隨著醫(yī)學(xué)模式由生物模式向生物—心理—社會模式的轉(zhuǎn)變，患者要求得到尊重和認(rèn)同、要求醫(yī)患平等的愿望也更加強(qiáng)烈。醫(yī)生大量使用非疑問功能的疑問句來實(shí)現(xiàn)表意功能和交際功能，有利于更好地與患者互動，避免醫(yī)患沖突，從而建立更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，確保診療的順利進(jìn)行。③與現(xiàn)階段醫(yī)生所承擔(dān)的角色和職業(yè)壓力有關(guān)。有研究表明，現(xiàn)階段我國醫(yī)生承擔(dān)了包括醫(yī)療服務(wù)者、醫(yī)學(xué)教育者等6種角色［9］，既要診斷并因解除病痛，又要體現(xiàn)對患者及家屬的人文關(guān)懷，同時(shí)還要實(shí)現(xiàn)對下級醫(yī)生及實(shí)習(xí)生等人的教育和對患者家屬醫(yī)療知識的普及［10］。豐富的角色內(nèi)涵給醫(yī)生帶來巨大的壓力，大量使用非疑問功能的疑問句正是醫(yī)生為緩解壓力、建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、上下級關(guān)系而做出的選擇。④個(gè)別患者使用疑問句表達(dá)了對醫(yī)護(hù)人員的不滿，這就要求醫(yī)護(hù)人員接納患者的感情，理解患者獨(dú)特的患病體驗(yàn)，形成共同理解和共同參與的醫(yī)學(xué)決策模式［11］。

［1］呂叔湘.漢語語法分析問題［M］.北京:商務(wù)印書館，1979.

［2］徐杰.句子的功能分類和相關(guān)標(biāo)點(diǎn)的使用［J］.漢語學(xué)習(xí)，1987(1):5－8.

［3］Halliday，MK.An Introduction to Functional Grammar［M］.London:Aronld，1985.

［4］范曉.關(guān)于句子的功能［J］.漢語學(xué)習(xí)，2009，10(5):3 －15.

［5］趙新.現(xiàn)代漢語非疑問功能疑問句研究［D］.渤海大學(xué)，2012.

［6］隆娟，吳卉，王茜.基于內(nèi)科查房會話語料的醫(yī)生禮貌策略分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2012，33(9B):60－62.

［7］劉興兵，劉琴.門診會話中的禮貌策略研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，33(2):39 －40.

［8］Leech G.Principles of Pragmatics［M］.New York:Longman，1983.

［9］王茜，嚴(yán)永祥，劉煒.基于100例醫(yī)患會話的社會學(xué)分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2010，31(7):29－31.

［10］隆娟，吳卉，王茜.內(nèi)科查房會話中附加疑問句的語用分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(4):76－78.

［11］王茜，隆娟.基于門診會話語料的患者多出信息現(xiàn)象的分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32(11):27－29.