張黎 邢楓 戴淑真 王麗婭

較大范圍義眼臺暴露三層修補的臨床觀察

張黎 邢楓 戴淑真 王麗婭

修補；暴露；羥基磷灰石；植入

目的評價一種新的三層修補技術治療羥基磷灰石義眼臺植入術后暴露的手術效果。方法收集2010年10月至2012年10月收治羥基磷灰石義眼臺植入后4～20周較大范圍暴露的患者7例(7眼)，表面清理后,采用三層組織修補法(由內向外：異體鞏膜層-筋膜層-自體結膜移植片或口腔黏膜移植片)進行義眼臺暴露的手術治療。所有患者術前、術后均進行裂隙燈檢查及眼前節(jié)照相。除1眼因暴露區(qū)域過大行口腔黏膜移植結膜囊修補外，其余6眼均用取自健眼的自體結膜移植進行結膜囊修補。結果在平均13個月的隨訪后，觀察到1例口唇黏膜移植患者愈合良好，無暴露。7例患者均未再出現(xiàn)義眼臺暴露現(xiàn)象，無任何炎性肉芽腫出現(xiàn)。術前與術后患者的結膜囊分泌物、HA有無暴露、有無結膜炎性肉芽腫等，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)。結論較大范圍的羥基磷灰石義眼臺暴露的治療非常困難，新的三層組織修補技術是一種有效的治療途徑。

[眼科新進展，2014，34(1)：72-74]

1989年經美國FDA批準，羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA)作為眶內義眼臺材料應用于臨床，其具有良好的組織相容性、血管易于長入等特點，在臨床廣泛應用，術后結膜裂開、義眼臺暴露等并發(fā)癥也時有發(fā)生[1]。義眼臺暴露后自行修復的可能性極小，需手術治療，異體鞏膜移植、羊膜移植等手術方式曾有報道[2-3]。我院2010年10月至2012年10月應用三層修補法治療HA義眼臺暴露7例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院收治的HA暴露患者7例(7眼)，其中男5例，女2例，年齡8～47歲，平均35.6歲。其中右眼4例，左眼3例；一期植入6例，二期植入1例。其中視網膜母細胞瘤1例，角鞏膜葡萄腫2例，眼內炎1例，眼球萎縮2例，嚴重眼外傷1例。HA暴露時間在義眼臺植入術后4～20周，暴露區(qū)域為9 mm×10 mm～15 mm×16 mm。

1.2手術方法患者平臥于手術臺，消毒鋪無菌巾，用4000 U·mL-1慶大霉素生理鹽水溶液沖洗結膜囊，置開瞼器于結膜囊內，利多卡因結膜下浸潤麻醉，水平切開殘存結膜至距內外眥2 mm處，分離球結膜及其下的筋膜囊，剪除暴露區(qū)域周邊2～3 mm寬的球結膜，形成新鮮創(chuàng)面。刮除暴露的HA表面的壞死組織，慶大霉素生理鹽水溶液充分沖洗，表面覆蓋已經復水并剪成稍大于暴露區(qū)域大小的異體鞏膜組織，以6-0可吸收線間斷縫合周邊筋膜組織。將結膜切口上、下方的筋膜組織充分游離，以6-0可吸收線對位間斷縫合，覆蓋于異體鞏膜上方。自健眼下方球結膜處取術眼結膜缺損區(qū)大小的結膜片，覆蓋于剛縫合的筋膜組織表面，以10-0尼龍線間斷縫合于周圍殘存球結膜緣。其中1例患者因缺損區(qū)過大，無法從健眼中取自體結膜，改為從下唇取結膜缺損區(qū)大小的口唇黏膜代替，并縫合于術眼結膜缺損區(qū)。結膜囊涂紅霉素眼膏，填塞無菌油紗條，加壓包扎術眼。術后每天換藥，繃帶加壓包扎3 d后應用抗生素眼液和人工淚液滴眼，每天4～6次，共4周。術后10 d顯微鏡下拆結膜縫線。

1.3觀察指標患者術前和術后行裂隙燈檢查(包括結膜囊分泌物、炎性肉芽腫、暴露的區(qū)域等)，眼前節(jié)照相。

1.4統(tǒng)計學方法術前術后各指標比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究7例患者隨訪9～19個月(平均13個月)后觀察，結膜囊移植部位愈合好，均未出現(xiàn)結膜切口再次裂開的現(xiàn)象，其中1例口唇黏膜移植患者亦愈合良好，移植片成活，色澤紅潤。所有患者義眼臺正位，無暴露，活動度同前。均于4周左右安裝義眼片。

術前有結膜囊分泌物者7例，術后3個月1例(14.29%)有結膜囊分泌物；術前7例義眼臺暴露的患者，術后隨訪期間均未再發(fā)生暴露；術前3例有結膜炎性肉芽腫，術后均未再出現(xiàn)。對比術前及術后患者的結膜囊分泌物、HA有無暴露、有無結膜炎性肉芽腫等項目，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

3 討論

HA是目前眼球摘除術后用于眼眶內植入較常見的填充材料之一[4-6]。它是由海洋珊瑚經理化處理加工滅菌制成，直徑18～22 mm，義眼臺上有很多孔，目前臨床上多應用孔徑為500 μm和600 μm兩種，孔徑大有利于新生血管和纖維組織長入,具有良好的生物組織相容性[7]。因此，HA義眼臺植入術在我國各級醫(yī)院已普遍應用。義眼座植入后兩眼基本對稱，不僅改善了患者的外觀形象，且大大改善了因眼球摘除造成的心理障礙，提高了生活質量。

在HA義眼臺植入手術中，最常見的并發(fā)癥是義眼臺暴露，根據文獻報道[8]發(fā)生率為10%～28%。暴露的原因主要與纖維血管內生延遲、植入物直徑的大小、植入物孔徑的大小、手術時間的選擇以及眼局部血運等諸多因素有關[9]。我們總結了以下幾個方面因素：(1)手術方式:由于HA義眼臺植入手術方式有多種，根據我們臨床分析認為，I期植入采用不切斷肌肉，將義眼臺由內直肌和下直肌之間植入到肌錐內；Ⅱ期植入時，不但要將義眼臺植入到肌錐內，而且要將義眼臺與四條直肌縫在一起，這樣既保證術后義眼臺活動度好，也使義眼臺在四條直肌向內牽拉的作用下不易暴露，同時血管豐富的肌肉環(huán)繞，使義眼臺血管化更迅速；(2)后極部分離要充分，使鞏膜殼能夠向前移，這樣給義眼臺植入肌圓錐內提供足夠的空間，前部鞏膜組織要對位縫合，對結膜下組織和球結膜應分離充分，并要分層縫合，張力不能太大。如果有一定張力的情況下，可以在距上下穹隆5 mm的球結膜面上做減張切開，瞼緣最好縫合兩針，1周后拆開，防止結膜囊狹窄的發(fā)生；(3)義眼臺大小的選擇要合適，最好要用鋼球試一試空間的大小，再選擇合適的HA，過大容易造成暴露；(4)HA孔徑以500 μm以上為宜，孔徑過小不利于義眼臺的血管攀爬和血管化，HA血管化越好越不易暴露；(5)義眼臺植入手術的時機：I期植入最佳，可減少并發(fā)癥和患者的痛苦，減輕經濟負擔，Ⅰ期植入組織解剖結構清晰，手術難度低，HA義眼臺植入手術的并發(fā)癥也相應降低。但對于部分突發(fā)性外傷的患者，短期內接受義眼臺植入心理上有一定障礙，需要一些時間；(6)Ⅰ期植入術中不切斷眼外直肌肌肉，保障了鞏膜的血運，減輕鞏膜溶解，減少了義眼臺暴露的機會；(7)如果為眼球摘除術后進行HA Ⅱ期植入者，則要注意連接直肌與HA的縫線交叉結扎時的線結不要多大，以免與義眼片長時間摩擦，使局部結膜變薄而發(fā)生暴露。

我們采用三層修補法，包含了最內層的異體鞏膜組織、中間的自體筋膜組織以及最表層的移自自體健眼的部分結膜組織或者自體口唇黏膜組織。三層組織的修復使義眼臺前面的組織較前增厚很多，血運也較前豐富。以往有報道[10]最表層應用羊膜組織修補，因羊膜組織表面沒有上皮只是起到支架的作用，那么待結膜上皮細胞長滿整個缺損區(qū)域的時間顯然慢于直接進行的結膜移植。羊膜組織一般1周左右就會發(fā)生溶解，若結膜缺損區(qū)域較大，未覆蓋全部缺損區(qū)時羊膜組織就已經溶解，則需要進行再次羊膜移植，患者很難接受短期內再次手術。本研究中7例患者經上述三層組織修補法處理后，所有患者義眼臺暴露區(qū)域均愈合良好，未再發(fā)生義眼臺暴露，無炎性肉芽腫發(fā)生，僅14.29%的患者結膜囊內有少量分泌物。對于暴露時間大于6個月的患者，我們一般采取義眼臺取出術，3個月完全愈合后再行新的義眼臺植入術。因長于6個月時間的義眼臺暴露，義眼臺孔徑中會有大量細菌生長，整個義眼臺各孔徑是完全相同的，細菌會在整個義眼臺中滋生，強行修補表面暴露區(qū)域，不但手術不易成功，而且有發(fā)生眶內感染的可能。

異體鞏膜、自體筋膜、自體結膜(或口唇黏膜)三層組織修補技術是治療義眼臺較大范圍暴露的一種有效途徑。

1 黃丹平，楊華勝，吳中耀，劉金陵，鄭永欣，彭鴻鈞.羥基磷灰石義眼臺植入后并發(fā)癥及其原因分析[J].中山醫(yī)科大學學報，2000，21(3)：226-228.

2 趙穎，閔燕，李冬梅，陳濤.羥基磷灰石義眼臺暴露的處理和預防[J].中國美容醫(yī)學，2003,12(6)：637-638.

3 宋學英，胡長娥，楊慧春，齊紹文.新鮮羊膜修復在義眼臺暴露中的應用[J].中國醫(yī)學工程，2011,19(2)：96-97.

4 Sadiq SA,Menqher LS,Lowry J,Downes R.Integrated orbital implants-a comparison of hydroxyapatite and porous polyethylene implants[J].Orbit,2008,27(1)：37-40.

5 馬先禎，畢宏生，張曉.羥基磷灰石義眼臺植入52例效果分析[J].國際眼科雜志，2012,12(5)：988-990.

6 王乙迪，李冬梅，秦毅，周軍.羥基磷灰石與聚乙烯復合材料的組織相容性和骨傳導性實驗研究[J].眼科，2008,17(6)：386-389.

7 蔡濤，李毅宏.羥基磷灰石義眼臺的生物學特征[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(44)：8754-8757.

8 王曉琴，劉劍萍，聶尚武，孫小玲，咼明，鄭世英.羥基磷灰石義眼座的臨床應用觀察[J].中國實用眼科雜志，2005，23(6)：628-629.

9 聶玉紅，邢怡橋，郭穎，朱晶.羥基磷灰石義眼臺植入術后暴露原因分析及處理[J].眼科新進展，2006，26(9)：691-693.

10 Chen YH,Cui HG.Amniotic membrane transplantation for porous sphere orbital implant exposure[J].JZhejiangUnivSciB,2007,8(9)：616-619.

date：Apr 2,2013

Three layers repairment for large exposure defects of hydroxyapatite orbital implant

ZHANG Li,XING Feng,DAI Shu-Zhen,WANG Li-Ya

repair;exposure;hydroxyapatite;implant

Objective To evaluate the surgical efficacy of a newly devised three layers repairing surgical technique for large exposure defects of hydroxyapatite orbital implant.Methods Seven patients (7 eyes) with wide range hydroxyapatite orbital implant exposures were treated from October 2010 to October 2012.Hydroxyapatite exposures occurred from 4 weeks to 20 weeks after implantation.The exposed hydroxyapatite anterior surface was cleaned up and the defect was closed by three layers (from inside to outside):allogeneic sclera,fascia,conjunctival autograft or oral mucous membrane graft.Preoperative and postoperative slit-lamp microscope and anterior segment photography were evaluated.Socket reconstruction was done in six patients with conjunctival graft and in one patient with oral mucous membrane graft.Results The patient with oral mucous membrane graft maintained closure of the defects during a mean follow-up of 13 months.No hydroxyapatite exposure was observed among 7 patients,no inflammatory granuloma was appeared.Conclusion Treatment of hydroxyapatite exposures,especially those with large defects,can be difficult,and optimal results can be obtained by this new three layers repairing surgical technique.

張黎,女,1971年8月出生,河南鄭州人,眼科學博士、副主任醫(yī)師。主要從事眼科眼整形專業(yè)，曾在美國哈佛大學醫(yī)學院附屬麻省眼耳醫(yī)院眼整形專業(yè)研修1 a。聯(lián)系電話：0371-65580911;E-mail：eyedrzhangli@163.com

AboutZHANGLi：Female,born in August，1971.Doctor degree.Tel:+86-371-65580911;E-mail:eyedrzhangli@163.com

2013-04-02

450003 河南省鄭州市，河南省眼科研究所/河南省立眼科醫(yī)院

張黎,邢楓,戴淑真,王麗婭.較大范圍義眼臺暴露三層修補的臨床觀察[J].眼科新進展,2014,34(1):72-74.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0020

修回日期：2013-08-20

本文編輯：付中靜

Accepteddate:Aug 20,2013

From theHenanEyeInstitute,HenanEyeHospital,Zhengzhou450003,HenanProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):72-74]