李呈龍，王 紅，周 曄，王曉存，王 濱，羅志敏，萬(wàn)久賀，侯曉彤，賈 明

·臨床研究·

心臟術(shù)后體外膜肺氧合早期拔管患者危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)

李呈龍，王 紅，周 曄，王曉存，王 濱，羅志敏，萬(wàn)久賀，侯曉彤，賈 明

目的 心臟術(shù)后體外膜肺氧合（ECMO）支持患者可在撤除ECMO前拔除氣管插管，本研究將評(píng)估此類患者二次氣管插管、住院期間死亡的危險(xiǎn)因素。方法 2011年1月至2013年12月共197例成人心臟術(shù)后患者應(yīng)用ECMO輔助，其中40例符合早期拔除氣管插管標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果 40例ECMO撤機(jī)前拔除氣管插管的患者中，男性30例，年齡（53±12）歲。拔管前平均左室射血分?jǐn)?shù)（43.1±13.7）%，血清乳酸濃度（2.2±1.3）mmol／L，序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分（8.5±1.9）分。38例患者均于拔除氣管插管后1 d內(nèi)開(kāi)始自主飲食，36例患者成功撤除ECMO輔助，8例患者因心功能衰竭、二次手術(shù)等原因二次氣管插管。并發(fā)癥包括多臟器衰竭6例、感染6例、腦卒中1例、合并持續(xù)性腎替代治療（CRRT）16例、心功能衰竭11例、二次手術(shù)11例，12例患者因心功能衰竭或并發(fā)癥院內(nèi)死亡，住院期間生存率為70%。ECMO輔助時(shí)間（145±93）h，機(jī)械通氣時(shí)間（69±37）h，ICU留滯時(shí)間（8.8±5.3）d，手術(shù)后住院時(shí)間（18.9±12.2）d，ECMO撤機(jī)后住院時(shí)間（12.3± 10.8）d。拔管前SOFA評(píng)分是心臟術(shù)后ECMO輔助早期拔管患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＋1，OR＝2.815，95%CI 1.442～5.497，P＝0.002）。尚無(wú)危險(xiǎn)因素對(duì)此類患者的二次氣管插管進(jìn)行預(yù)測(cè)。結(jié)論 對(duì)于心臟術(shù)后ECMO輔助的早期拔管患者，拔管前的SOFA評(píng)分可以較好的預(yù)測(cè)患者住院期間死亡，對(duì)于SOFA評(píng)分較高的ECMO輔助患者，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度進(jìn)行呼吸機(jī)的脫離。

心臟手術(shù)；體外膜肺氧合；拔管；呼吸機(jī)脫離

心臟外科手術(shù)是治療心臟疾病的主要方式之一，但有可能并發(fā)心臟術(shù)后心源性休克（postcardiot?omy cardiogenic shock，PCS）危及患者生命，發(fā)生率約占心臟外科術(shù)后患者的0.5%至1.5%［1］。當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥無(wú)法改善低心排時(shí)，機(jī)械輔助裝置的應(yīng)用可明顯提高心臟術(shù)后心源性休克患者搶救成功率。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygen?ation，ECMO）是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外血流環(huán)路補(bǔ)充氧，去除部分二氧化碳，可以部分替代心肺功能，使心臟、肺得以休息并為其提供恢復(fù)所需時(shí)間［2］。

體外生命支持組織（extracorporeal life support organization，ELSO）建議在肺功能正常的情況下，可拔除靜脈－動(dòng)脈體外生命支持（V－A ECLS）患者的氣管插管，在清醒狀況下維持患者自主呼吸［3］。本中心已經(jīng)開(kāi)始對(duì)心臟術(shù)后的ECMO輔助患者進(jìn)行早期拔管，以減少心臟術(shù)后肺部及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生［4－5］。本研究將對(duì)此類患者的二次氣管插管事件及住院期間死亡進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年1月至2013年12月共197例患者因PCS應(yīng)用ECMO輔助。對(duì)于不能脫離體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）的患者在術(shù)中建立ECMO輔助，撤離CPB后返回ICU。術(shù)后發(fā)生難治性室性心律失常、進(jìn)行性心臟功能衰竭或特發(fā)性心臟驟停的患者多于ICU建立ECMO輔助，或由普通病房建立ECMO輔助后轉(zhuǎn)入ICU。

PCS的臨床標(biāo)準(zhǔn)包括：在正性肌力藥、磷酸二酯酶抑制劑或IABP的支持下，收縮壓小于80 mm Hg，中心靜脈壓大于12 mm Hg且進(jìn)行性升高，終末器官衰竭［尿量小于0.5 ml／（kg·h）］并出現(xiàn)代謝性酸中毒（pH小于7.3，血清乳酸濃度大于3.0 mmol／L）［1］。

197例ECMO輔助患者中40例符合早期拔管指證，在ECMO撤機(jī)前拔除氣管插管。本中心的早期拔管指證包括：①神智清醒，四肢活動(dòng)良好、氣道自潔能力強(qiáng)；② 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，中心靜脈壓無(wú)明顯升高；③器官及組織灌注良好，血清乳酸濃度小于3 mmol／L，無(wú)明顯缺血性肝損傷血清學(xué)表現(xiàn)，容量充足下尿量大于1 ml／（kg·h）或持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）；④胸部X線片無(wú)明顯肺水腫及其他病理改變，動(dòng)脈氧分壓／氧流量（PaO2／FiO2）大于200 mm Hg；⑤無(wú)需可預(yù)計(jì)的二次開(kāi)胸手術(shù)情況。

1.2 方法

1.2.1 ECMO設(shè)備及建立 ECMO設(shè)備包括離心泵（Biopump PB－80，Medtronic Bio－Medicus，Minneap?olis， MN； orJostra Rotaflow centrifugalpump，Maquet，Hirrlingen，Germany）、膜肺（Affinity NTTM，Medtronic，Anaheim，CA；or Hilite 7000 LTTM，Me?dos Medizintechnik AG，Stolberg，Germany）、插管、連接管路、空氧混合器及變溫水箱。插管均采用切開(kāi)法于股動(dòng)靜脈置管，插管前應(yīng)用肝素維持激活凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）大于180 s，EC?MO管路應(yīng)用生理鹽水預(yù)充。

1.2.2 ECMO管理 通過(guò)調(diào)整ECMO流量使混合靜脈氧飽和度大于70%，滴定法調(diào)節(jié)膜肺吸入氧濃度使膜肺后氧分壓大于300 mm Hg，調(diào)整膜肺氣流速使患者血?dú)庵卸趸挤謮禾幱谡７秶?，變溫水箱的溫度?yīng)設(shè)定為人體正常體溫水平。盡量減少正性肌力藥的應(yīng)用以最大限度的使心肌恢復(fù)，但必須保證左室的射血從而避免左室血栓形成。必要時(shí)應(yīng)用IABP以減低左室后負(fù)荷并提高冠狀動(dòng)脈灌注，同時(shí)提供搏動(dòng)性血流。應(yīng)用肝素持續(xù)泵入，每4 h測(cè)定ACT維持其于160～180 s。采用靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞的方法維持紅細(xì)胞比容在0.30～0.35，血小板計(jì)數(shù)必須維持在50×109／L以上?；颊哝?zhèn)靜采用丙泊酚或右美托咪定。ECMO管路應(yīng)每日檢查以防血栓形成，必要時(shí)更換ECMO管路。

1.2.3 呼吸管理 拔管前患者采取容量控制模式進(jìn)行有創(chuàng)通氣，潮氣量6～8 ml／kg，呼吸頻率10次／min，吸入氧濃度40%，可設(shè)置6～8 cmH2O的呼氣末正壓以防止肺泡萎陷。患者滿足早期拔管指證后采取脫開(kāi)呼吸機(jī)面罩吸氧或間歇指令通氣（SIMV）模式下給予4次／分定容通氣及5 cmH2O壓力支持，試停30 min后復(fù)查血?dú)?，如PaO2／FiO2大于200 mm Hg、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并無(wú)呼吸窘迫即可拔除氣管插管。拔管后患者應(yīng)用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，或序貫無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，并盡早恢復(fù)自主進(jìn)食。

1.2.4 ECMO的撤機(jī) 每日進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查以評(píng)估患者心功能恢復(fù)。心功能允許情況下逐漸減低ECMO流量至1.5 L／min左右，同時(shí)觀察患者混合靜脈氧飽和度、代謝情況及終末器官灌注，也可應(yīng)用動(dòng)靜脈橋進(jìn)行試停。ECMO的撤離均在ICU床旁局麻下完成，動(dòng)、靜脈切開(kāi)修補(bǔ)。

1.2.5 脫離呼吸機(jī)前的患者評(píng)估 根據(jù)本中心的ECMO撤機(jī)前早期拔管指證及序貫器官衰竭評(píng)估（Sequential Organ Failure Assessment score，SOFA）評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。SOFA評(píng)分用于綜合評(píng)定患者的各系統(tǒng)功能，包括呼吸、心臟、凝血、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能［6］。對(duì)于心臟疾病及心臟手術(shù)患者［7－8］，SOFA評(píng)分也與患者的臨床預(yù)后有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行分析，計(jì)量單位以±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或Mann–Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者圍術(shù)期臨床資料與臨床結(jié)局 197例心臟術(shù)后患者應(yīng)用ECMO輔助，其中40例符合標(biāo)準(zhǔn)早期拔除氣管插管。手術(shù)類型包括非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（7例），冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（3例）、瓣膜手術(shù)（18例）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并瓣膜手術(shù)（4例）、大血管手術(shù)（1例）、先天性心臟畸形矯治術(shù)（2例）及心臟移植術(shù)（5例）。38例患者均于拔除氣管插管后1天內(nèi)開(kāi)始自主飲食。40例患者中8例患者因心功能衰竭（5例）、呼吸功能衰竭（2例）、二次手術(shù)（1例）等原因行二次氣管插管，36例（90%）撤除ECMO輔助，12例患者因心功能衰竭或多臟器衰竭住院期間死亡，住院期間生存率為70%?；颊邍g(shù)期臨床資料見(jiàn)表1，患者臨床結(jié)局見(jiàn)表2。

2.2 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè) 拔管前SOFA評(píng)分是心臟術(shù)后ECMO輔助早拔管患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＋1，OR＝2.815，95%CI 1.442～5.497，P＝0.002），受試者工作曲線曲線（ROC curve）下面積為0.85，拔管前SOFA評(píng)分10分以上（包含10分）患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)為10分以下患者的26倍（P＝0.001）。將患者分為SOFA＜10分及SOFA≥10分兩組，圍術(shù)期臨床資料中直接膽紅素［（5.3±6.7）mol／L vs（7.3±4.5）mol／L］、ECMO輔助后CRRT的應(yīng)用（23.3%vs 70.0%）、拔管前PaO2／FiO2［（319.5±134.1）mm Hg vs（188.1±47.8）mm Hg］、總膽紅素［（35.6 ±23.7）mol／L vs（82.2±103.9）mol／L］、24 h尿量［（3242±1652］ml vs（2204±1204）ml）、平均尿量［（2.1±1.1）ml／（kg·h）vs（1.4±.8）ml／（kg·h）］具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床結(jié)局中機(jī)械通氣時(shí)間［（61±32）h vs（94±42）h］、ECMO輔助時(shí)間［（126±73）h vs（202±124）h）、ECMO撤機(jī)后住院時(shí)間［（13.3±9.9）d vs（9.4±13.5）d］、血小板總輸注量［（3.2±3.2）U vs（7.3±7.9）U）、住院期間死亡率（6.7%vs 80%）、心功能衰竭（13.3%vs 70.0%）及多臟器功能衰竭（6.7%vs 13.3%）的發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單因素分析尚未發(fā)現(xiàn)與拔管后二次氣管插管相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

表1 應(yīng)用ECMO符合早期拔管患者圍術(shù)期臨床資料（±s）

表1 應(yīng)用ECMO符合早期拔管患者圍術(shù)期臨床資料（±s）

注：與SOFA＜10患者比較?P＜0.05。

項(xiàng)目 全部病例（n＝40） SOFA＜10（n＝30） SOFA≥10（n＝10）一般資料年齡（歲） 53±12 52±13 56±9男性［例，（%）］ 30（75.0） 25（83.3） 5（50.0）體重指數(shù) 23.1±3.4 23.1±3.3 23.0±3.8體表面積（m2） 1.73±.19 1.73±.16 1.72±.26術(shù)前情況NYHAⅢ～Ⅳ［例，（%）］ 28（70） 19（63.3） 9（90）左室射血分?jǐn)?shù)（%） 52.5±14.3 52.2±14.8 53.3±13.6左室舒張末期內(nèi)徑（mm） 55.6±15.2 56.7±16.2 52.3±12.0谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U／L） 33.5±23.0 31.4±14.1 39.8±40.0谷草轉(zhuǎn)氨酶（U／L） 30.3±23.0 32.5±25.4 23.8±13.1總膽紅素（mol／L） 21.4±16.4 20.5±17.5 24.1±13.2直接膽紅素（mol／L） 5.8±6.2 5.3±6.7 7.3±4.5?肌酐（mol／L） 92.7±81.8 91.7±92.6 95.7±36.7 ECMO輔助及輔助后情況術(shù)中應(yīng)用ECMO［例，（%）］ 22（55） 16（53.3） 6（60）術(shù)后應(yīng)用ECMO［例，（%）］ 18（45） 14（46.7） 4（40）平均動(dòng)脈壓（mm Hg） 75.5±14.4 76.6±15.5 72.4±10.9血清乳酸濃度（mol／L） 9.8±4.5 9.9±4.4 9.5±5.2合并應(yīng)用IABP［例，（%）］ 19（47.5） 15（50.0） 4（40）合并應(yīng)用CRRT［例，（%）］ 14（35.0） 7（23.3） 7（70.0）?拔管前情況左室射血分?jǐn)?shù)（%） 43.1±13.7 44.1±13.5 40.1±14.7平均動(dòng)脈壓（mm Hg） 88.4±15.4 90.4±15.6 82.3±13.8血清乳酸濃度（mol／L） 2.2±1.3 2.2±1.4 2.1±.9 PaO2／FiO2（mm Hg） 286.7±131.2 319.5±134.1 188.1±47.8?總膽紅素（mol／L） 47.2±57.7 35.6±23.7 82.2±103.9?肌酐（mol／L） 126.3±74.1 116.1±62.5 157.1±99.0 24 h尿量（ml） 2982±1604 3242±1652 2204±1204?平均尿量［ml／（kg·h）］ 1.9±1.1 2.1±1.1 1.4±.8?血小板計(jì)數(shù)（109／L） 90.3±52.9 96.9±58.0 70.4±26.1 SOFA評(píng)分 8.5±1.9 7.7±1.3 11.0±.8?

表2 應(yīng)用ECMO早期拔管患者臨床結(jié)局（±s）

表2 應(yīng)用ECMO早期拔管患者臨床結(jié)局（±s）

注：與SOFA＜10患者比較?P＜0.05。

項(xiàng)目 全部病例（n＝40） SOFA＜10（n＝30） SOFA≥10（n＝10）機(jī)械通氣時(shí)間（h） 69±37 61±32 94±42?ECMO輔助時(shí)間（h） 145±93 126±73 202±124?ICU留滯時(shí)間（d） 8.8±5.3 8.2±5.0 10.6±6.1 ECMO撤機(jī)后住院時(shí)間（d） 12.3±10.8 13.3±9.9 9.4±13.5?術(shù)后住院時(shí)間（d） 18.9±12.2 19.1±10.4 18.5±17.1住院期間血制品輸注情況血漿（×102ml） 19.9±14.3 18.4±13.6 24.5±16.3懸浮紅細(xì)胞（U） 18.5±14.4 16.5±13.2 24.4±17.0血小板（U） 4.3±5.0 3.2±3.2 7.3±7.9?并發(fā)癥心功能衰竭［例，（%）］ 11（27.5） 4（13.3） 7（70.0）?多臟器功能衰竭［例，（%）］ 6（15） 2（6.7） 4（13.3）?感染［例，（%）］ 6（15） 4（13.3） 2（20.0）卒中［例，（%）］ 1（2.5） 1（3.3） 0（0.0）二次手術(shù)［例，（%）］ 11（27.5） 8（26.6） 3（30.0）二次氣管插管［例，（%）］ 8（20） 4（13.3） 4（40.0）脫離ECMO輔助［例，（%）］ 36（90） 28（93.3） 8（80）住院期間死亡［例，（%）］ 12（30） 4（6.7） 8（80）?

3 討 論

隨著ECMO輔助下肺通氣策略的不斷發(fā)展［9］，近年來(lái)已有一些中心對(duì)ECMO輔助下的早期拔除氣管進(jìn)行報(bào)道，“清醒ECMO（awake ECMO）”最早在等待肺移植的患者身上得以應(yīng)用，研究者在V－A ECLS支持下的患者中不應(yīng)用有創(chuàng)通氣，直至肺移植手術(shù)的實(shí)施［10］。而后同一中心在等待肺移植的靜脈－靜脈（V－V）ECLS患者中進(jìn)行了隊(duì)列研究，清醒EC?MO患者要比常規(guī)患者具有較高的術(shù)后早期（6個(gè)月）生存率（80%vs 50%，P＝0.02），并且肺移植術(shù)后的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間都相應(yīng)縮短［11］。逐漸的，在較輕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者中ECMO輔助取代有創(chuàng)通氣也得到報(bào)道［12－13］。

在本中心197例成人心臟外科術(shù)后應(yīng)用V－A ECLS輔助患者中，40例采用了ECMO撤機(jī)前拔除氣管插管的治療策略，住院期間死亡率30%，要遠(yuǎn)低于總體（121／197，61.4%，P＝0.000）及以往報(bào)道的心臟ECMO輔助患者死亡率（60%～80%）［1，14－16］，但這一數(shù)字并不能說(shuō)明早拔管可以改善患者的生存率，因?yàn)樯腥狈﹃?duì)列研究進(jìn)行對(duì)比，僅可以用入選患者較其他患者病情較輕解釋。早期拔除氣管插管可及時(shí)恢復(fù)患者的自主進(jìn)食、促進(jìn)胃腸功能，保障患者的語(yǔ)言交流，減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，減少心臟術(shù)后膿毒血癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間［4－5］。

本中心對(duì)擬行早期拔管的患者從神智、血流動(dòng)力學(xué)、器官組織灌注及呼吸功能四方面進(jìn)行評(píng)估。①神智：要求患者完全清醒，且四肢活動(dòng)良好，即可基本排除神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，以保證患者拔管后可進(jìn)行自主呼吸，機(jī)械通氣期間經(jīng)氣管插管吸痰時(shí)必須有良好的嗆咳反射，使得患者在拔管后具有良好的呼吸道自潔能力；② 血流動(dòng)力學(xué)：血壓和中心靜脈壓不能出現(xiàn)較大波動(dòng)，ECMO對(duì)患者循環(huán)要有穩(wěn)定的支持；③ 組織器官灌注：神經(jīng)系統(tǒng)功能良好表明腦組織具有較好的灌注。腎臟灌注表現(xiàn)在尿量必須大于1 ml／（kg·h），若前期復(fù)蘇時(shí)已出現(xiàn)腎功能損傷且少尿或無(wú)尿，務(wù)必在CRRT的保障下才能實(shí)施早拔管策略。不能有明顯的肝損害血清標(biāo)志物升高，既往的肝功能損害必須在目前肝酶處于下降階段。血清乳酸水平是人體微循環(huán)及組織灌注的重要標(biāo)志之一，已證實(shí)與心臟術(shù)后的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)［17，18］，應(yīng)在3 mmol／L以下；④ 呼吸功能：不能存在心功能衰竭繼發(fā)的呼吸功能損害，即心源性肺水腫，胸片表現(xiàn)為全肺的淤血，極少數(shù)情況下若患者存在肺部感染、ARDS、慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘等情況需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，則應(yīng)該酌情考慮，慎重拔除氣管插管，也可改為拔管后無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療，拔管前PaO2／FiO2應(yīng)大于200 mm Hg，術(shù)前無(wú)在發(fā)急性肺部疾病、血?dú)夥治鲅醴謮旱突蛴虚L(zhǎng)期吸煙史的患者，全面評(píng)估患者狀態(tài)后也可放寬PaO2／FiO2標(biāo)準(zhǔn)。

本中心在ECMO患者拔除氣管插管前對(duì)患者進(jìn)行SOFA評(píng)分，40例患者平均SOFA評(píng)分（8.5±1.9）分，均依據(jù)患者機(jī)械通氣及ECMO支持情況下的實(shí)際情況評(píng)定。患者拔管前的SOFA評(píng)分對(duì)患者住院期間死亡具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，具有高SOFA評(píng)分（SOFA≥10）的患者其住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。SOFA評(píng)分的差異主要來(lái)源于拔管前肝腎功能的不同，高SOFA評(píng)分組總膽紅素高于低SOFA評(píng)分組，與高SOFA評(píng)分組術(shù)前的直接膽紅素水平高可能存在聯(lián)系。40例患者中18例進(jìn)行瓣膜手術(shù)，而病史較長(zhǎng)的心臟瓣膜病患者容易出現(xiàn)全心功能不全以及肝淤血，導(dǎo)致肝功能不全。另外，高SOFA評(píng)分組患者的24 h與平均尿量較低，并且較多患者應(yīng)用CRRT治療，系與ECMO輔助前的低心排、低灌注狀態(tài)有關(guān)。因存在ECMO的輔助，所以心、肺功能在SOFA評(píng)分中不具有明顯意義。但本中心的血?dú)獗O(jiān)測(cè)均采取右橈動(dòng)脈穿刺取血，而ECMO由股動(dòng)脈逆行供血，所以血?dú)夥治鲋械难鹾锨闆r可能與自身心排相關(guān)聯(lián)，但這一假設(shè)尚缺乏試驗(yàn)證據(jù)。故較高的SOFA評(píng)分在很大程度上由較差的心臟功能導(dǎo)致，這也與死亡原因相一致。在以后的臨床工作中，對(duì)于較高的SOFA評(píng)分ECMO輔助患者，進(jìn)行呼吸機(jī)的脫離應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，需開(kāi)展進(jìn)一步的臨床研究。

40例患者中共有8例二次氣管插管，大部分患者因?yàn)镋CMO撤除后再次發(fā)生循環(huán)衰竭而二次插管，呼吸功能衰竭的二次插管患者經(jīng)臨床考慮也多因?yàn)樾呐K功能不全而導(dǎo)致，1例因需要二次開(kāi)胸探查行二次氣管插管。尚未發(fā)現(xiàn)患者的圍術(shù)期臨床特征或拔管前全身狀態(tài)與二次氣管插管相關(guān)聯(lián)。根據(jù)二次氣管插管原因的判斷，二次氣管插管與患者心功能可能存在一定聯(lián)系，但單因與多因素分析均未能顯現(xiàn)出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究為回顧性研究，故對(duì)ECMO輔助患者早期拔除氣管插管標(biāo)準(zhǔn)的確定以及臨床預(yù)后的比較都存在一定的局限性，需要進(jìn)一步前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以明確早拔管患者的臨床受益。對(duì)于高SOFA評(píng)分患者，更多的病例患者應(yīng)被納入以完善早期拔管的實(shí)施指證，為臨床工作增加理論基礎(chǔ)。

4 結(jié) 論

對(duì)于心臟術(shù)后ECMO輔助的早期拔管患者，拔管前SOFA評(píng)分可以較好的預(yù)測(cè)患者住院期間死亡，對(duì)于較高的SOFA評(píng)分ECMO輔助患者，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度進(jìn)行呼吸機(jī)的脫離。

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Early extubation in postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation sup?port：predictor of mortality

Li Cheng－long，Wang Hong，Zhou Ye，Wang Xiao－cun，Wang Bin，Luo Zhi－min，Wan Jiu－h(huán)e，Hou Xiao－tong，Jia Ming
Center for Cardiac Intensive Care，BeijingAnzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China Corresponding author：Jia Ming，Email：jiam120＠163.com

Objective Early extubation can be applied in patients with postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation support.The predictors of mortality and re－intubation in the early－extubated patients would be analyzed in this study.Methods One hundred and ninety seven adult patients received ECMO support after cardiac surgery from January 2011 to December 2013，in which 40 patients had early extubation before ECMO weaning.The predictors were assessed by univariate and multivariate analysis.Results There were 30 males in the 40 early－extubated patients，and the mean age of theses patients was 53±12 years.The left ventricle ejec?tion fraction was 43.1±13.7%and serum lactate level was 2.2±1.3 mmol／L in average before extubation.The sequential organ failure assessment（SOFA）score was also calculated with a mean value of 8.5±1.9.Thirty eight patients were fed with regular food 1 day after extubation.Thirty six of 40 patients successfully weaned from ECMO.Eight patients received re－intubation because of heart failure or re－do operation.The complications included multiple organ dysfunction syndrome（6 cases），infection（6 cases），stroke（1 cases），requi?ring of CRRT（11 cases），and re－do by any cause（11 cases）.There was an in－h(huán)ospital mortality of 30%because of heart failure or sever complications.The average ECMO supporting time was 145±93 hrs.The average ventilation time was 69±37 hrs.The hospital length of stay（LOS），LOS after ECMO weaning，and intensive care unit LOS was respectively 18.9±12.2，12.3±10.8，and 8.8±5.3 days.The SOFA score assessed before extubation was the independent predictor of in－h(huán)ospital mortality（＋1，OR＝2.815，95%confidence interval 1.442－5.497，P＝0.002）.Conclusion For the patients extubated before postcardiotomy ECMO weaning，SOFA score can be a good pre?dictor of mortality.The early extubation strategy should be applied deliberately in patients with high SOFA score before extubation.

Cardiac surgical procedures；Extracorporeal membrane oxygenation；Airway extubation；Ventilator weaning

2014?04?24）

2014?04?28）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.06

100029首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心

賈明，Email：jiam120＠163.com