郭 訓，李 恒，劉玉妍，岑 歡，梁秀生，李 泉

·臨床研究·

七氟烷吸入麻醉對嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷標志物的影響

郭 訓，李 恒，劉玉妍，岑 歡，梁秀生，李 泉

目的 研究全程吸入七氟烷麻醉對嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期血流動力學及血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB）的影響，探討七氟烷全程吸入麻醉方法在嬰幼兒心臟手術(shù)應(yīng)用的可行性及其對心肌保護的效應(yīng)。方法擇期行心臟手術(shù)的嬰幼兒先天性心臟病患者60例，隨機分為七氟烷吸入麻醉組（S組，n＝30）及靜脈麻醉組（V組，n＝30），分別在術(shù)中實施七氟烷或氯胺酮－芬太尼麻醉，以腦電雙頻指數(shù)判定麻醉深度。觀察術(shù)中的血流動力學變化，分別于圍術(shù)期多時點采取中心靜脈血，測定血清cTnI、CK、CKMB的水平。記錄兩組轉(zhuǎn)機時間、主動脈阻斷時間、開放至復跳時間、自動復跳或電擊復跳情況以及術(shù)后拔除氣管導管時間和在ICU滯留時間。結(jié)果 兩組平均動脈壓、心率在誘導后、切皮、停機及術(shù)畢無顯著差異（P＞0.05），兩組cTnI在體外循環(huán)開始后均不同程度升高，S組升高值較V組低，在CPB后各時點的差異顯著（P＜0.01）。CK、CKMB明顯高于轉(zhuǎn)流前，S組的變化值均較V組小（P＜0.01）。兩組心臟自動復跳率、竇性心率恢復率、電除顫率、心律失常發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），兩組術(shù)后拔除氣管導管時間和在ICU滯留時間差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 全程吸入七氟烷麻醉應(yīng)用于嬰幼兒心臟手術(shù)是可行的，同時在嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期，可以降低血漿cTnI、CK及CKMB水平，對患兒心肌起到保護作用。

七氟烷；先心??；嬰幼兒；心肌保護

七氟烷是目前臨床手術(shù)中常用的吸入麻醉藥，動物實驗表明七氟烷對心肌具有藥物預處理作用［1－2］，臨床研究報道七氟烷對成人冠狀動脈旁路移植術(shù)及主動脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期具有心肌保護作用［3－4］，但吸入七氟烷麻醉對小兒，尤其是嬰幼兒心臟手術(shù)中的心肌保護報道不多。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CKMB）為心肌損傷較為敏感的衡量指標，本研究觀測了全程吸入七氟烷麻醉對嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期血流動力學及血漿心肌壞死標記物cTnI、CK及CKMB的影響，探討七氟烷全程吸入麻醉方法在嬰幼兒心臟手術(shù)應(yīng)用的可行性及其對心肌保護的效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期體外循環(huán)（CPB）下行心臟直視手術(shù)的嬰幼兒先心病患者60例，年齡5個月～3歲，體重4～14 kg。隨機分為七氟烷吸入麻醉組（S組）及靜脈麻醉組（V組），每組30例，手術(shù)包括房間隔缺損（ASD）修補、室間隔缺損（VSD）修補、法洛四聯(lián)癥（TOF）矯治術(shù)，詳見表1。

表1 患者一般資料（n＝30，±s）

表1 患者一般資料（n＝30，±s）

組別 S組 V組年齡（歲） 1.54±1.03 1.72±1.18體重（kg） 8.20±2.86 8.34±2.17男／女（例） 18／12 16／14 ASD（例） 11 10 VSD（例） 16 18 TOF（例） 3 2

1.2 麻醉方法 兩組患兒均不予術(shù)前用藥。S組：患兒進人手術(shù)室后即行5%～8%七氟烷吸人麻醉誘導，待患兒意識消失后，開放外周靜脈，維庫溴銨0.15～0.2 mg／kg肌肉松弛后插入氣管內(nèi)導管，穿刺橈動脈和中心靜脈置管進行有創(chuàng)動、靜脈測壓。V組：肌內(nèi)注射氯胺酮6 mg／kg及阿托品0.01 mg／kg，以咪達唑侖0.1～0.2 mg／kg、維庫溴銨0.15 mg／kg、芬太尼10 μg／kg進行麻醉誘導，完成氣管插管后，依次進行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺。麻醉維持S組采用全程持續(xù)吸入1%～3%七氟烷，術(shù)中根據(jù)需求追加維庫溴銨維持肌肉松弛，在不同手術(shù)刺激階段分別調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，CPB期間經(jīng)氧合器吹入0.5～1.5 MAC七氟烷。V組則間斷靜脈注射芬太尼總量達30 μg／kg，根據(jù)需求追加維庫溴銨維持肌肉松弛。兩組患兒使用腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）判定麻醉深度，維持在40～60，在CPB后根據(jù)情況使用多巴胺、硝普鈉或異丙腎上腺素等血管活性藥物。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒麻醉誘導后、切皮、停機及術(shù)畢平均動脈壓（MAP）及心率變化，記錄兩組轉(zhuǎn)機時間、主動脈阻斷時間、開放至復跳時間、自動復跳或電擊復跳、心率失常發(fā)生率等情況。

1.4 檢測指標 兩組患者分別在術(shù)前、主動脈開放后1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h五個時點從中心靜脈采取血樣測定血清CK、CKMB和cTnI的水平。由于CPB血液稀釋程度不斷變化，為排除CPB中血液稀釋因素對測定值的影響，所有測定指標按如下公式校正：校正值＝［術(shù)前紅細胞比容（Hct）×實測值］／采樣時Hct。

2 結(jié) 果

兩組患兒麻醉誘導后、切皮、停機及術(shù)畢平均動脈壓（MAP）及心率變化無顯著差異（P＞0.05，表2）；兩組轉(zhuǎn)機時間、主動脈阻斷時間、開放至復跳時間、自動復跳或電擊復跳、心率失常發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05，表3）。

兩組患兒CPB前CK、CKMB、cTnI均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后均有不同程度的升高，各指標變化見表4。兩組CK開放主動脈后1 h開始上升，24 h達峰值，其后逐漸下降，主動脈開放后各時點兩組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。圍術(shù)期CKMB明顯高于轉(zhuǎn)流前，尤以開放升主動脈后1 h最為顯著，其后逐漸下降，主動脈開放后各時點兩組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。cTnI在開放后顯著增加，在開放升主動脈后24 h達最大值，然后逐漸降低，主動脈開放后各時點兩組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。

表3 兩組患兒轉(zhuǎn)機時間、主動脈阻斷時間及復跳情況比較（n＝30，±s）

表3 兩組患兒轉(zhuǎn)機時間、主動脈阻斷時間及復跳情況比較（n＝30，±s）

注：兩組間比較?P＜0.05

指標 S組 V組轉(zhuǎn)機時間（min） 35.3±15.67 38.5±17.41動脈阻斷時間（min） 26.5±11.25 24.6±13.37開放至復跳時間（min） 2.50±1.02 2.74±1.40心臟自動復跳率（%） 93.0 88.0電除顫率（%） 5.0 6.0心律失常發(fā)生率（%） 7.0 5.0術(shù)后拔管時間（min） 88.5±52.7? 125.3±60.7 ICU滯留時間（min） 235.7±110.6? 310.6±115.9

表2 兩組患兒術(shù)中MAP及HR變化（n＝30，±s）

表2 兩組患兒術(shù)中MAP及HR變化（n＝30，±s）

項目 組別 誘導后 切皮 停機 術(shù)畢MAP（mm Hg） S組 70.3±9.5 79.2±11.3 74.3±9.8 75.3±8.5 V組 72.3±8.4 80.3±9.2 75.3±8.8 76.9±9.4 HR（次／min） S組 107.2±16.5 110.5±19.1 128.2±18.3 124.3±15.7 V組 108.7±17.2 112.5±17.9 130.7±16.3 123.2±17.2

表4 兩組CK（U／L）、CKMB（U／L）及cTnI（μg／L）濃度變化（n＝30，±s）

表4 兩組CK（U／L）、CKMB（U／L）及cTnI（μg／L）濃度變化（n＝30，±s）

注：與術(shù)前比，?P＜0.05，??P＜0.01；組間比，＃P＜0.05

項目 組別 術(shù)前 開放主動脈后1 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h CK S組 87.9±65.2 462.5±192.3??＃ 588.7±356.3??＃ 1068.6±636.4??＃ 480.9±290.3??＃V組 88.2±57.5 670.3±510.5?? 950.2±290.6?? 1430.6±478.5?? 758.6±336.6??CKMB S組 21.6±10.5 81.7±24.4??＃ 53.5±22.5??＃ 41.5±20.5??＃ 25.8±8.5＃V組 15.9±5.3 120.5±25.7?? 69.4±16.2?? 60.6±7.7?? 53.5±20.3??cTnI S組 0 0.280±0.129??＃ 0.437±0.379??＃ 0.553±0.216??＃ 0.098±0.038?＃V組 0 0.415±0.295?? 0.918±0.427?? 1.125±0.503?? 0.298±0.422

3 討 論

七氟烷為近年來臨床常用的吸入麻醉藥物，目前在臨床上常用于麻醉誘導與維持［5－6］。嬰幼兒由于不能配合，心臟手術(shù)圍麻醉期的做法普遍是：患兒在家長的陪同下，肌內(nèi)注射氯胺酮針5～7 mg／kg，等其安靜入睡后再接入手術(shù)室開始各種穿刺、麻醉誘導；另一種做法是用七氟烷吸入誘導。七氟烷的血／氣分配系數(shù)小、蘇醒快，CPB期間經(jīng)氧合器吸入七氟烷是安全、可行的［7］。本研究比較了S、V兩組，S組全程吸入七氟烷麻醉，在維持相同麻醉深度（BIS維持在40～60）情況下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組圍術(shù)期血流動力學及心臟復跳情況無差異，S組術(shù)后拔除氣管導管時間和在ICU滯留時間短，更符合嬰幼兒心臟手術(shù)的快通道麻醉。

嬰幼兒心肌尚未發(fā)育成熟，在結(jié)構(gòu)、代謝和功能上有別于成熟心肌，其順應(yīng)性差，前負荷儲備少，肌漿網(wǎng)不發(fā)達，由于手術(shù)和CPB的影響心肌容易受到損傷。CK、CKMB及cTnI是監(jiān)測CPB過程中心肌損傷及損傷程度的敏感指標，CPB及手術(shù)過程對心肌造成損傷，同時伴隨心肌細胞內(nèi)酶的釋放，心肌酶是診斷缺血性心肌損傷不可少的重要指標，其釋放量的高低可以反映心肌受損的程度。在所有心肌酶中CK在反映心肌損傷早期靈敏度最高，CKMB恢復最快，兩者結(jié)合能反映心肌受損的程度。近年來對cT?nI的大量研究證實［8－9］，cTnI僅存在于心肌細胞中具有高度的心肌特異性和敏感性，其特異性可達100%，敏感性在96.6%以上。在心臟手術(shù)圍手術(shù)期由于術(shù)中所致的心肌缺血再灌注損傷、長時間手術(shù)及CPB操作導致的心肌損傷，術(shù)后cTnI均可不同程度的升高，其升高程度與心肌損傷的程度成正比。cTnI對判定心臟直視手術(shù)圍手術(shù)期心肌損害的敏感性和特異性均優(yōu)于心肌酶譜各指標，有助于評價圍手術(shù)期心肌保護效果。本研究表明S、V兩組CPB前CK、CKMB、cTnI均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后均有不同程度的升高，證實了CPB過程中心肌損傷的存在。

七氟烷的心肌保護作用近年報道較多。動物實驗表明七氟烷具有缺血預處理樣的心肌保護作用，其機制與激活心肌細胞 ATP敏感鉀通道有關(guān)［2］。Cromheecke等［4］報道，CPB下主動脈瓣置換手術(shù)應(yīng)用七氟烷較異丙酚具有更好的心肌保護作用及術(shù)后降低cTnI的釋放。國內(nèi)王成彬等［10］報道在不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)中采用舒芬太尼與七氟烷麻醉維持，七氟烷組術(shù)后20 h的cTnI水平較低，并可減少升壓藥的使用率。有研究表明七氟烷可減輕未成熟兔心肌細胞凋亡［11］。De Heft等［12］研究認為七氟烷的心肌保護作用與其用藥方式有關(guān)，只有在整個手術(shù)中自始至終吸入七氟烷，而不是僅在心肌缺血前預處理或心肌再灌注前應(yīng)用，才能產(chǎn)生心肌保護效應(yīng)。本研究檢測到S組主動脈開放1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、血清CK、CKMB和cTnI水平低于V組，說明了S組患者心肌受損的程度輕于V組，全程吸入七氟烷麻醉對嬰幼兒心臟手術(shù)具有心肌保護作用。

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The influence of sevoflurane inhalation anesthesia on the hemodynamics and my?ocardial injury markers in perioperation of infant heart surgery

Guo Xun，Li Heng，Liu Yu－yan，Cen Huan，Liang Xiu－sheng，Li Quan
Department of Anesthesiology，The People＇S Hospital of Qingyuan，The Fifth Affiliated of Medical College of Ji＇nan University，Qingyuan 511518，China

Objective To investigate the influence of total sevoflurane inhaling on hemodynamics and plasma concentration of cardiac troponin I（cTnI），creatine phosphokinase（CK），and creatine phosphokinase isoenyme（CKMB）in infant heart surgery，and to explore the myocardial protective effect of sevoflurane.Methods Sixty infants undergoing selective cardiac surgery were recruited.Pa?tients were randomly assigned to sevoflurane group（Group S，n＝30）and intravenous anesthesia proup（Group V，n＝30），and received sevoflurane inhalation or ketamine injection for anesthetic induction and maintenance respectively，by bispectral index（BIS）to determine the depth of anesthesia.Intraoperative hemodynamics changes of patients were observed.The central venous blood samples were taken at various times during perioperation to measure the serum levels of cTnI，CK and CKMB.In two groups，cardiopulmonary bypass（CBP）time，aortic cross－clamping time，heart rebeating situations，extubation time，ICU stay time were recorded.Results In two groups，mean artery pressure and heart rate were not significantly different at post－induction，skin incision，CBP termination and at the end of the surgery（P＞0.05）.After CPB plasma concentration of cTnI increased in two groups，but the increase values in group S were lower than that in group V（P＜0.01）.CK，CKMB apparently increased.The changes of CK，CKMB in group S were significantly lower than that in group V（P＜0.01）.The rate of heart spontaneous re－beating，sinus rhythm recovery，defibrillation and arrhythmia were not significantly different between two groups（P＞0.05）.Extubation time and ICU stay time in group S were shorter than those in group V（P＜0.05）.Conclusion The inhalation of seven halothane anesthesia in infants undergoing cardiac operation is feasible.This method can decrease the serum levels of cTnI，CK and CKMB of infant patients in perioperation，and shows myocardial protective effects.

Sevoflurane；Congenital heart disease；Infant；Myocardial preservation

2013?06?24）

2013?07?20）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.11

511518廣東，暨南大學醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院清遠市人民醫(yī)院麻醉科（郭 訓、李 恒、劉玉妍、梁秀生、李 泉），檢驗科（岑 歡）