葉莉芬，舒 強，林 茹

·調(diào)查報告·

浙江省體外循環(huán)專業(yè)質(zhì)量控制問卷調(diào)查報告

葉莉芬，舒 強，林 茹

目的 對浙江省體外循環(huán)專業(yè)的質(zhì)量控制情況進行調(diào)查，了解本省行業(yè)現(xiàn)狀。方法 2014年采用問卷調(diào)查的方法，參照上海市體外循環(huán)專業(yè)質(zhì)量控制督查評分表設(shè)置調(diào)查內(nèi)容，內(nèi)容主要包括人員資質(zhì)、規(guī)章制度、臨床操作和設(shè)施設(shè)備。問卷通過電子郵件發(fā)放，結(jié)果匯總后進行統(tǒng)一評分。結(jié)果 共電郵調(diào)查問卷28份，回復(fù)19份，回復(fù)率57.8%。19家醫(yī)院平均得分82.9分，得分最高的是年手術(shù)量300臺以上醫(yī)院（平均分：89），最低的是50臺以下醫(yī)院（平均分：80.77）。各醫(yī)院在應(yīng)急預(yù)案、技術(shù)培訓(xùn)、耗材選擇和存放、節(jié)約用血措施、藥物管理方面完全達標。存在的主要問題有缺乏培訓(xùn)記錄和考核、監(jiān)測設(shè)備配置不足、新技術(shù)開展少、沒有統(tǒng)一記錄單。結(jié)論 調(diào)查結(jié)果能夠反映浙江省體外循環(huán)專業(yè)基本狀況?？傮w狀況較好，同時也存在不足之處，希望盡早出臺統(tǒng)一的質(zhì)量控制標準和督查制度，提高整體體外循環(huán)專業(yè)安全性、技術(shù)和管理水平。

體外循環(huán)；質(zhì)量控制；問卷調(diào)查

經(jīng)過近60年的發(fā)展，體外循環(huán)技術(shù)日臻成熟，但其意外及并發(fā)癥仍存在一定的發(fā)生率，且對患者造成嚴重后果，因此，制定專業(yè)質(zhì)量控制標準，規(guī)范體外循環(huán)操作技術(shù)，有助于減少醫(yī)療差錯事故，排除安全隱患。本次調(diào)查為首次浙江省體外循環(huán)專業(yè)質(zhì)量控制調(diào)查，旨在了解省內(nèi)體外循環(huán)專業(yè)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，進一步提升專業(yè)技術(shù)及管理水平。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法 本次調(diào)查的問卷內(nèi)容和評分標準參照上海市體外循環(huán)專業(yè)質(zhì)量控制督查評分表［1］，為了保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，調(diào)查項目全部設(shè)計成簡單問句，被調(diào)查單位只需回答“是”或“否”，“有”或“無”或具體數(shù)目。問卷以電子郵件方式于2014年3月發(fā)送至學(xué)會有工作量登記的醫(yī)院，結(jié)果匯總后進行統(tǒng)一評分。

1.2 問卷內(nèi)容 ① 資質(zhì)和人員配備：每臺手術(shù)是否配有執(zhí)照的灌注師1名；每臺手術(shù)是否都配備體外專業(yè)輔助人員；有或無中國體外專業(yè)技術(shù)合格證書（簡稱合格證）灌注師的人數(shù)；人工心肺機數(shù)量；年手術(shù)量。② 規(guī)章制度：有無體外操作常規(guī)；是否按照體重（兒童）等標準選擇相應(yīng)耗材；記錄單是自制或統(tǒng)一格式；是否有緊急情況下（如停電、心肺機、氧合器失靈等）的應(yīng)急預(yù)案，并對灌注人員進行應(yīng)急培訓(xùn)和考核。③設(shè)施設(shè)備：手術(shù)室面積是否≥40㎡、溫度濕度是否可控；灌注師能否隨時觀察患者生命體征；心肺機是否有專門的臺賬、泵數(shù)（兒童不少于5個，成人不少于4個）、有無報警裝置（平面、壓力）、靜脈氧飽和度監(jiān)測、空氧混合裝置、變溫裝置、機器是否定期保養(yǎng)；一次性耗材是否有固定的儲存位置且按類放置并標明有效期、有無清理過期物品；是否能在15 min內(nèi)獲得血氣檢測報告、10 min內(nèi)獲得全血激活凝血時間（ACT）檢測結(jié)果。④臨床操作：包括新設(shè)備技術(shù)使用之前是否對操作人員進行培訓(xùn)并進行培訓(xùn)記錄和考核、每位灌注師是否每6年至少參加一次全國體外年會；轉(zhuǎn)流中數(shù)據(jù)記錄情況、參數(shù)監(jiān)測情況（動脈壓力、灌注壓力、溫度、液平面、靜脈氧飽和度、ACT、紅細胞比容（Hct）、膠體滲透壓）；10 kg以下患兒是否常規(guī)使用膜式氧合器和改良超濾技術(shù)、兒童預(yù)充時通過計算目標Hct（0.22，紫紺患者達到0.24）、是否使用血制品、膠體滲透壓不低于12 mm Hg、科學(xué)合理減少預(yù)充，節(jié)約用血；是否無菌操作、按規(guī)定處理醫(yī)用廢棄物、有無藥物管理措施。⑤具備以下條件給予附加分：手術(shù)室面積不低于55 m2、每臺手術(shù)配備兩名體外循環(huán)從業(yè)人員、人工心肺機、水箱使用年限不超過10年或不超過8 000 h、在心肺轉(zhuǎn)流中采用神經(jīng)系統(tǒng)實時監(jiān)測手段、使用醋酸林格氏液作為預(yù)充基礎(chǔ)液、對于二次手術(shù)患者使用血液回收裝置、使用靜脈輔助引流裝置（VAVD）改善靜脈回流。

2 結(jié) 果

2.1 電郵調(diào)查問卷共28份，回復(fù)19份，回復(fù)率57.8%。未回復(fù)的9家醫(yī)院中，2013年手術(shù)量407臺1家，86臺1家，其余7家均在50臺以下。被調(diào)查的醫(yī)院2013年體外手術(shù)總量達到了該年全省體外手術(shù)總量4／5以上，基本反映了浙江省體外循環(huán)現(xiàn)狀。

2.2 各醫(yī)院在應(yīng)急預(yù)案、技術(shù)培訓(xùn)、耗材選擇和存放、節(jié)約用血措施、藥物管理這些方面完全達標。19家醫(yī)院平均得分82.9分，其中年手術(shù)量300臺以上（5家）醫(yī)院明顯高于50～300臺（6家）及50臺以下（8家）醫(yī)院，分別為89分、84.25分、80.77分。見表1。

2.3 主要扣分原因 所有醫(yī)院都存在持有合格證書的灌注師人數(shù)占比偏少；大多數(shù)醫(yī)院都在新設(shè)備技術(shù)使用之前對操作人員進行了培訓(xùn)，但未做培訓(xùn)記錄和考核；心肺轉(zhuǎn)流過程中普遍缺少液平面監(jiān)測和膠體滲透壓檢測；有3家醫(yī)院缺乏靜脈血氧飽和度監(jiān)測；50%的醫(yī)院沒有應(yīng)用改良超濾技術(shù)；浙江省目前沒有制定統(tǒng)一質(zhì)量控制記錄單；此外，缺少神經(jīng)系統(tǒng)保護措施在年手術(shù)量300臺以下的醫(yī)院中比較普遍；60%的醫(yī)院缺乏壓力報警裝置；心肺機和變溫水箱沒有定期保養(yǎng)也比較普遍。

3 討 論

本次調(diào)查所有醫(yī)院平均得分82.9，提示浙江省體外循環(huán)專業(yè)質(zhì)量控制情況總體較好。各家醫(yī)院都比較重視應(yīng)急預(yù)案設(shè)置、技術(shù)培訓(xùn)、耗材選擇和存放、節(jié)約用血措施、藥物管理方面的工作，獲得了滿分。體外循環(huán)手術(shù)量和體外人員的比例小于上海市的督查指標（250：1），說明浙江省體外專業(yè)人員緊缺狀況相對較好。浙江省合格證發(fā)放率達到95%以上，基本上保證了每臺體外手術(shù)至少配備一名有合格證的灌注師。鑒于目前的醫(yī)療環(huán)境，學(xué)會將進一步落實專業(yè)技術(shù)合格證書的申領(lǐng)工作。

表1 不同年手術(shù)量醫(yī)院平均得分（±s）

表1 不同年手術(shù)量醫(yī)院平均得分（±s）

總分 所有醫(yī)院（19家）平均分 ≥300臺（5家）平均分 50－300臺（6家）平均分 ≤50臺（8家）平均分人員資質(zhì) 10 8.5 8.8 8.0 8.5臨床操作 30 26.8 28.1 26.8 26.0規(guī)章制度 20 16.2 16.7 16.5 15.6設(shè)施設(shè)備 30 25.5 28.6 28.5 24.3附加分 10 5.9 6.8 4.5 6.4合計 100 82.9 89.0 84.3 80.8

調(diào)查結(jié)果也暴露了以下幾個問題：①盡管各家醫(yī)院都實施了技術(shù)培訓(xùn)，但普遍缺乏記錄和考核，反映了記錄備案的意識不強，不利于日后的督查。②監(jiān)測設(shè)備（包括壓力、平面報警裝置、膠體滲透壓檢測儀等）配置不到位，大多出于經(jīng)濟方面的考慮，在購買設(shè)備時被省略。③新技術(shù)（如：神經(jīng)系統(tǒng)實時監(jiān)測、腦保護措施、改良超濾等）開展單位不多，可能由于某些單位沒有固定的體外循環(huán)專業(yè)部門和／或人員，灌注工作由麻醉師、護士等兼職，對新技術(shù)的關(guān)注程度不夠。大多數(shù)單位是綜合醫(yī)院，兒科患者較少，未開展改良超濾技術(shù)。④浙江省仍缺乏統(tǒng)一的體外循環(huán)記錄單，記錄單所列項目不僅囊括灌注師應(yīng)關(guān)注的各項指標，也是醫(yī)療文書中客觀病史的重要部分，制定內(nèi)容完善的記錄單有助于規(guī)范操作。

總之，浙江省體外專業(yè)質(zhì)量控制總體較好，同時也存在很多不足之處，希望學(xué)會能提請衛(wèi)生行政部門出臺統(tǒng)一的質(zhì)量控制標準，規(guī)范灌注，進一步提升灌注質(zhì)量，改善患者臨床結(jié)果，降低并發(fā)癥和意外的風(fēng)險。

［1］ 李欣，胡克儉，朱德明，等.上海市2010年體外循環(huán)專業(yè)質(zhì)量督查回顧［J］.中國體外循環(huán)雜志，2010，8（4）：200－201.

The questionnaire survey of extracorporeal circulation clinical quality in Zhe?jiang province 2014

Ye Li－fen，Shu Qiang，Lin Ru
Department of Extracorporeal circulation，children＇s hospital，school of medicine，Zhejiang university，Hangzhou 310003，China

Lin Ru，Email：linru.008＠163.com

Objective To survey the situation of extracorporeal circulation clinical quality in Zhejiang province.Methods We designed the survey items according to the supervision standards of extracorporeal circulation clinical quality in Shanghai.The question?naire was distributed by e－mail.The survey results were scored by special person according evaluation standards.Results A total of 28 copies questionnaire were distributed and 19 copies were replied.The average score of 19 hospitals was 82.9.The average score of hospitals whose operation amounts was more than 300 in 2013 was highest.All of hospitals met completely the standard in emergency plan，technical training，blood conservation，medical supplies and drug management.The main problems were the lack of training re?cord and assessment，monitoring devises and standard perfusion record form.Most of hospitals didn’t carry out modified ultrafiltration technique.Conclusion Generally，the situation of extracorporeal circulation clinical quality in Zhejiang province is good，but some problems are existing.The quality standard should be formulated and carried out as soon as possible to improve perfusion safety and pro?fessional technology level.

Extracorporeal circulation；Quality；Questionnaire survey

2014?07?02）

2014?07?10）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.02

浙江省科技廳項目（2014C33168）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2012ZDA030，2012ZDA031）；國家科技支撐計劃（2012BAI04B05）

310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院胸心外科

林茹，E－mail：linru.008＠163.com