郭曉綱，曹忠明，黃 衛(wèi)，柴云飛，王 晟

·臨床研究·

心臟手術(shù)體外循環(huán)前后橈動(dòng)脈壓力與股動(dòng)脈壓力的變化規(guī)律

郭曉綱，曹忠明，黃 衛(wèi)，柴云飛，王 晟

目的 探討心臟手術(shù)體外循環(huán)（CPB）前后橈動(dòng)脈壓與股動(dòng)脈壓力的變化規(guī)律。方法 監(jiān)測(cè)50例心臟手術(shù)患者切皮前、CPB停機(jī)5 min、1 h、2 h、4 h和8 h等不同時(shí)點(diǎn)的橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈平均壓以及心指數(shù)（CI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）。結(jié)果 在CPB前所有患者橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈平均壓比較無(wú)明顯差異，而在CPB停機(jī)早期有7例患者橈動(dòng)脈平均壓小于股動(dòng)脈平均壓且超過(guò)10 mm Hg，個(gè)別患者超過(guò)20 mm Hg。結(jié)論 心臟手術(shù)CPB后早期，在有些患者橈動(dòng)脈壓力低估了中心動(dòng)脈的壓力，而股動(dòng)脈壓力更能反映中心動(dòng)脈的壓力。

體外循環(huán)；股動(dòng)脈壓；橈動(dòng)脈壓

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2013年10月期間，擇期行心臟瓣膜置換的患者50例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，麻醉誘導(dǎo)靜脈全麻藥用丙泊酚和咪唑安定，麻醉性鎮(zhèn)痛藥為芬太尼（誘導(dǎo)）的瑞芬太尼（維持），肌松藥選用順式阿曲庫(kù)銨。麻醉維持采用靜脈吸入復(fù)合（異丙酚持續(xù)泵入加吸入七氟烷）間斷追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。CPB采用滾壓泵非搏動(dòng)灌注，氧合器為進(jìn)口尤斯特拉或美敦力膜式氧合器，溫度維持在28～32℃之間，心肌保護(hù)為St.Thomas停搏液與血1：4含血停搏液灌注。

麻醉誘導(dǎo)前行左橈動(dòng)脈穿刺，氣管插管后行股動(dòng)脈穿刺，穿刺針（TERUMO）為橈動(dòng)脈20 G，股動(dòng)脈18 G。通過(guò)三通連接測(cè)壓系統(tǒng)，壓力延長(zhǎng)線的長(zhǎng)度和直徑為同一標(biāo)準(zhǔn)且是同一品牌。調(diào)整壓力傳感器（Edwards Life sciences PX260型）零點(diǎn)在腋中線三尖瓣水平。右頸內(nèi)靜脈置入6腔7.5 Fr Baxter漂浮導(dǎo)管，連接Baxter心排血量監(jiān)測(cè)儀。

1.2 數(shù)據(jù)采集和分組 記錄患者切皮前、CPB停機(jī)5 min、1 h、2 h、4 h和8 h等不同時(shí)點(diǎn)的橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈平均壓以及心臟指數(shù)（CI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）。CPB停機(jī)后橈動(dòng)脈平均壓與股動(dòng)脈平均壓相差10 mm Hg以上的患者為A組，其余患者為B組。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

50例患者中有7例在CPB停機(jī)后橈動(dòng)脈壓力小于股動(dòng)脈壓力且超過(guò)10 mm Hg。兩組患者術(shù)前年齡、性別、體重和CPB時(shí)間以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

在停機(jī)后5 min，A組患者橈動(dòng)脈平均壓（70± 4.57）mm Hg，與股動(dòng)脈平均壓（87±9.6）mm Hg相比有顯著性差異P＜0.05，見(jiàn)圖1。

圖1 A組術(shù)后早期股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈MAP對(duì)比

CPB停機(jī)后5 min和1 h，A組患者CI分別為（3.77±2.56）L／（min·m2）和（3.22±2.67）L／（min·m2），與B組（2.56±0.42）L／（min·m2）和（2.68±0.45）L／（min·m2）比較有顯著性差異P＜0.05，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組術(shù)后CI對(duì)比

停CPB后5 min和1 h，A組SVRI分別為（1 241 ±193）dyn·s·cm－5·m－2和（1 766±452）dyn·s· cm－5·m－2與B組（2 565±662）dyn·s·cm－5·m－2和（2 222±453）dyn·s·cm－5·m－2比較有顯著性差異P＜0.05，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組術(shù)后早期SVRI對(duì)比

CPB停機(jī)后5 min和1 h A組CVP分別為（8.36±2.33）mm Hg和（9.88±2.59）mm Hg與B組（4.1±2.33）mm Hg和（6.3±2.06）mm Hg比較有顯著性差異P＜0.05，見(jiàn)圖4。

表1 術(shù)前患者一般狀況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

表1 術(shù)前患者一般狀況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

項(xiàng)目 B組（n＝43） A組（n＝7） P值年齡（歲） 60.6±9.2 64.1±9.5 0.47男／女（例） 23／20 4／3體重（kg） 65.1±6.6 61.2±5.9 0.38 CPB時(shí)間（min） 105±35 93±31 0.40切皮前CI［L／（min·m2）］ 2.5±0.6 2.6±0.4 0.33切皮前SVRI（dyn·s·cm－5·m－2） 2 586±526 2 469±462 0.29切皮前CVP（mm Hg） 5.7±0.8 6.2±0.9 0.53切皮前MAP（mm Hg） 93±21 89±21 0.47

圖4 兩組術(shù)后早期CVP對(duì)比

3 討 論

本研究主要得出以下論斷：①在心臟手術(shù)CPB停機(jī)早期，有14%的患者橈動(dòng)脈壓力顯著低估了中心動(dòng)脈的壓力；② CPB停機(jī)后一段時(shí)間，大部分患者橈動(dòng)脈壓力逐漸接近股動(dòng)脈壓力，兩者趨于一致；③橈動(dòng)脈壓力明顯低于股動(dòng)脈壓力的患者，其外周血管阻力指數(shù)顯著下降。在臨床工作中橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可提供實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓變化，是最重要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，根據(jù)其數(shù)值和波形及時(shí)做出正確的判斷，以便采取有效的處理措施。有研究顯示在CPB后早期少數(shù)患者的血壓，從主動(dòng)脈根部到大動(dòng)脈，再到外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈）是逐漸下降的［1－2］，這與筆者的發(fā)現(xiàn)相一致，由于這種差異已經(jīng)達(dá)到了非常顯著的地步，應(yīng)引起高度重視，在處理這類患者時(shí)不應(yīng)采取常規(guī)的方法。關(guān)于這種現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制，有很多種觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為CPB導(dǎo)致非搏動(dòng)灌注，血液稀釋，降溫，炎性介質(zhì)的釋放等原因?qū)е峦庵軇?dòng)脈舒張，從而引起這種變化［3］。而筆者的研究恰恰提示了外周阻力的下降。與此觀點(diǎn)相反，Tomo?ko［4］等則提出橈動(dòng)脈直徑減小和收縮是這種現(xiàn)象的原因。Masaliro［5］等認(rèn)為中心動(dòng)脈富含彈性纖維，而外周動(dòng)脈富含平滑肌細(xì)胞但血管順應(yīng)性差，正是這種不同導(dǎo)致了此種現(xiàn)象的發(fā)生。更有人認(rèn)為是手部的小動(dòng)脈和小靜脈之間產(chǎn)生了分流而導(dǎo)致此種情況［6－7］。在本研究中，CI的上升和外周血管阻力的下降說(shuō)明高排低阻狀態(tài)的存在，從側(cè)面說(shuō)明了分流的可能性。在研究中A組患者的靜脈壓是偏高的，這說(shuō)明此類患者橈動(dòng)脈的壓力降低并不是低血容量所造成的。在研究中，有一例患者在CPB轉(zhuǎn)流開(kāi)始后，出現(xiàn)不明原因的持續(xù)的難以糾正的低血壓，分兩次給予腎上腺素2 mg，CPB停機(jī)后橈動(dòng)脈壓力55／ 40 mm Hg，而股動(dòng)脈壓力是95／60 mm Hg。這提示了術(shù)中應(yīng)用腎上腺素有可能導(dǎo)致橈動(dòng)脈壓力與主動(dòng)脈壓力的逆轉(zhuǎn)，此類情況也有相似的報(bào)道［8］。這種情況下，應(yīng)以股動(dòng)脈壓力為準(zhǔn)。

4 結(jié) 論

心臟手術(shù)CPB后早期，有些患者的橈動(dòng)脈壓力低估了中心動(dòng)脈的壓力，而股動(dòng)脈壓力更能反映中心動(dòng)脈的壓力。

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The changes of femoral and radial artery pressure before and after cardiopulmo?nary bypass in heart operation

Guo Xiao－gang，Cao Zhong－ming，Wei Huang，Chai Yun－fei，Wang Sheng
Department of anesthesia，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Science，Institute of Guangdong Provincial Heart Disease，Guang Zhou 510080，China

Objective To evaluate the difference between femoral and radial artery pressure associated with cardiopulmonary by?pass（CPB）.Methods The pressure of femoral and radial artery，cardiac output，systemic vascular resistance index，centre vein pres?sure in 50 patients were monitored during heart operation with CPB at different time points.Results There was no statistically difference between the femoral and radial aretery pressure before CPB，but at the early time after CPB，the radial artery pressure was lower than femoral artery pressure over 10 mmHg in 7 patients.Conclusion During the early time after CPB，the radial artery pressure maybe de?value the centre pressure in some patients，and at this time，the femoral artery pressure can reflect the centre pressure more accurately.

Cardiopulmonary bypass；Femoral artery pressure；Radial artery pressure由于橈動(dòng)脈穿刺簡(jiǎn)單、易行和較少的并發(fā)癥，在世界各個(gè)國(guó)家，橈動(dòng)脈均作為心臟手術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的首選。通常情況下，平均動(dòng)脈壓從主動(dòng)脈根部到橈動(dòng)脈是基本相等的，但在實(shí)際工作中，筆者經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）停機(jī)早期，有些患者橈動(dòng)脈平均壓數(shù)值明顯小于主動(dòng)脈根部和股動(dòng)脈的壓力，不能準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓力，干擾了對(duì)病情的判斷和處理。本研究的目的是初步觀察此種情況的發(fā)生比例、持續(xù)時(shí)間并探討其發(fā)生的可能機(jī)制。

2014?02?26）

2014?06?12）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.15

廣東省科技計(jì)劃（2011B031800005）

510080，廣州，廣東省人民醫(yī)院，廣東心血管病研究所麻醉科