朱玉潔,羅偉玎,鐘瑜綠

(廣東省興寧市人民醫(yī)院內(nèi)科,興寧 514500)

地西泮與左氧氟沙星相互作用致昏迷1例

朱玉潔,羅偉玎,鐘瑜綠

(廣東省興寧市人民醫(yī)院內(nèi)科,興寧 514500)

地西泮;左氧氟沙星;相互作用;昏迷

1 病例介紹

患者,女,68歲。因“受涼后咳嗽、咯痰、發(fā)熱2 d”入院,入院時神志清,呼吸促,急性熱病容。否認(rèn)心腦血管疾病既往史,體檢:體溫:39.5℃,咽充血,扁桃體Ⅰ度腫大,頸軟、無強(qiáng)直,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,呼吸:25次·min-1。心律齊,未聞及病理性雜音,脈搏:110次·min-1,血壓:150/100 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。腹部體征(-),神經(jīng)系統(tǒng)體征(-),雙下肢無水腫,肝腎功能均正常,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為29 U·L-1,血肌酐2.98μmol·L-1,胸部X線片見雙肺紋理增粗。血常規(guī):白細(xì)胞19.8×109·L-1,中性粒細(xì)胞0.95,C反應(yīng)蛋白35 mg·L-1。入院診斷:①急性上呼吸道感染；②高血壓Ⅰ級。給予抗感染、抗高血壓及營養(yǎng)支持治療。長期醫(yī)囑給予鹽酸左氧氟沙星注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,規(guī)格:0.1 g:2 mL,批號:11103031)0.4 g加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,qd；舒血寧注射液20 m L加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,qd；注射用水溶性維生素2支加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,qd；美托洛爾12.5 mg,po,bid,阿司匹林片0.1 g,po,qn。第6天患者明顯好轉(zhuǎn),各項指標(biāo)基本正常。該日上午9∶10靜脈滴注左氧氟沙星,9∶25患者出現(xiàn)四肢抽搐、躁動不安等癥狀。疑為左氧氟沙星所致不良反應(yīng),遂停用左氧氟沙星,立即給予地西泮注射液(天津金耀氨基酸有限公司,批號:1010181)10 mg,iv。2 min后患者意識喪失,壓迫眼上緣可見躲避反應(yīng),瞳孔對光反射存在,呼之不應(yīng),處于淺昏迷狀態(tài)。立即按醫(yī)囑給予吸氧、床旁心電監(jiān)護(hù)、急查血、監(jiān)測生命體征等,檢查示葡萄糖5.23 mmol·L-1,動脈血氧飽和度98%,血壓139/90 mmHg,脈搏80次·min-1,呼吸24次·min-1,體溫37.2℃?；颊呱w征平穩(wěn),無蘇醒跡象。后經(jīng)靜脈注射氟馬西尼注射液(0.5 mg·mL-1)0.3 mg,幾分鐘后患者蘇醒,經(jīng)觀察無不適而辦理出院。

2 討論

2.1 不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)分析 根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心將ADR關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判。①本例患者出現(xiàn)四肢抽搐、躁動不安等癥狀后經(jīng)注射地西泮而出現(xiàn)昏迷,可疑ADR的出現(xiàn)存在時間上的先后關(guān)系。②左氧氟沙星能抑制γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)與受體的結(jié)合,致受體數(shù)量和活性上調(diào)[1],引起與地西泮超劑量使用相類似的效應(yīng)。且臨床上已有該藥口服大劑量地西泮中毒致昏迷的報道[2],可疑ADR類型與之相符。③老年人對本類藥敏感性增高,存在基礎(chǔ)心肺疾患者或老年人可發(fā)生長時問昏迷、致死性呼吸抑制或循環(huán)衰竭[2]。本例患者年齡68歲,且合用GABA受體抑制藥左氧氟沙星, ADR能用患者的病理情況、合并用藥來解釋。因此,依據(jù)ADR關(guān)聯(lián)性問題①、②、⑤的肯定和③、④的不明與未再使用,該例ADR與用藥的相關(guān)性為“可能”。

2.2 ADR發(fā)生機(jī)制 給予左氧氟沙星6 d,因左氧氟沙星具有較高的脂溶性,能透過血-腦脊液屏障進(jìn)入腦組織,老年人因血漿蛋白降低,血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力下降,較易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。左氧氟沙星能阻止GABA和其受體的結(jié)合引起患者神經(jīng)系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致四肢抽搐、躁動[3],非甾體抗炎藥阿司匹林有增強(qiáng)喹諾酮類藥物阻止γ-GABA受體作用的可能[4],兩藥聯(lián)用增強(qiáng)了受體活性向上調(diào)節(jié)的作用。地西泮在體內(nèi)主要通過與GABA受體結(jié)合而起作用,患者長期使用GABA受體抑制藥左氧氟沙星,引起GABA受體數(shù)量和活性的上調(diào)[1],從而引起地西泮藥效增強(qiáng),常用劑量(10 mg)[4]即有可能快速抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致患者昏迷。這種分析和臨床觀察相符,常規(guī)治療及處理無法蘇醒,地西泮的半衰期約為20 h,患者昏迷無蘇醒跡象即是依據(jù)。氟馬西尼為苯二氮 類藥物的選擇性拮抗藥,能競爭性抑制地西泮類藥物與受體的結(jié)合,從而消除其對中樞的抑制作用。建議醫(yī)師使用地西泮特效解救藥氟馬西尼0.3 mg,靜脈注射[5]。幾分鐘后患者有蘇醒跡象,約30 min后患者完全蘇醒。

2.3 其他藥物ADR排除 美托洛爾因脂溶性高而較易透入中樞神經(jīng)系統(tǒng),故該系統(tǒng)的不良反應(yīng)較多,特別是在治療初期,繼續(xù)服藥可減少或消失。常見疲勞、頭暈、頭疼、少見睡眠障礙等,罕見夢魘、抑郁、焦慮、幻覺等[4],而該例患者抽搐、躁動的發(fā)生已經(jīng)在用藥5 d后。舒血寧注射液[6]、水溶性維生素、阿司匹林腸溶片在臨床使用過程中均未見有抽搐、躁動不安等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的報道。

地西泮常用量下致患者昏迷罕見,臨床資料顯示老年人對本類藥敏感性增高,尤其是老年人或存在基礎(chǔ)心肺疾病患者可發(fā)生長時間昏迷、致死性呼吸抑制或循環(huán)衰竭。臨床上合并使用氟喹諾酮類藥物及其他GABA受體抑制藥時,因受體數(shù)量和活性的上調(diào)也有可能出現(xiàn)與地西泮超劑量使用相類似的不良反應(yīng)。藥物的互相作用常被醫(yī)護(hù)人員忽視,而藥師在這方面的知識卻有優(yōu)勢。因此在給老年或合并使用氟喹諾酮類藥物及其他GABA受體抑制藥的患者使用地西泮時,應(yīng)提高警惕注意藥物相互作用,防止不良事件的發(fā)生。

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DOI 10.3870/yydb.2014.05.037

R971.3;R978

B

1004-0781(2014)05-0672-02

2013-05-13

2013-09-23

朱玉潔(1970-),女,廣東興寧人,副主任護(hù)師,學(xué)士,從事內(nèi)科護(hù)理及護(hù)理管理工作。電話:0753-3313197,E-mail:zyjhsz@21cn.com。