安 英，馮 雷

(泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000)

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《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論治失眠和郁證思想

安 英，馮 雷

(泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000)

結(jié)合臨床所見，整理《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有特色的學(xué)術(shù)思想。其中，調(diào)理肝脾、大氣下陷、火不歸元、沖脈為病四個(gè)方面是該書最具特色的理論思想，對失眠和郁證的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》；失眠；郁證；學(xué)術(shù)思想

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書雖然沒有專篇論治失眠和郁證，但有較多論述散在于各篇章中。總覽全書，張氏的理論和實(shí)踐特色有四點(diǎn)：顧護(hù)肝木，重視脾胃；發(fā)揮“大氣下陷”概念，升舉大氣；重視火不歸元，多方法引火歸元；發(fā)揮沖脈為病，從腎、肝、胃以平?jīng)_降逆。張氏對肝木之病、脾胃升降失調(diào)、沖氣上逆、火不歸元、大氣下陷等證候有獨(dú)到的研究與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而這幾個(gè)方面在臨床上與不寐和郁證有密切的關(guān)系。

1 顧護(hù)肝木，重視脾胃

郁證以情緒低落、煩躁、緊張、易波動(dòng)、興趣低落、怠惰少動(dòng)等表現(xiàn)為特征，傳統(tǒng)治療以理氣開郁為大法，由于肝氣易剛暴，肝陽易過亢，傳統(tǒng)又有“伐肝即是補(bǔ)肝”(《醫(yī)述》)的說法。但張錫純以為，“肝木于時(shí)應(yīng)春，為氣化發(fā)生之始，若植物之有萌芽，”脆嫩易折。而且“過怒則傷肝，所謂傷肝者，乃傷肝經(jīng)之氣血，非必郁肝經(jīng)之氣血也，氣血傷則虛弱隨之”，說明情志所傷，不僅導(dǎo)致肝郁氣滯，更導(dǎo)致肝的氣血虧損。臨床所見郁證，也多以怕冷、容易出汗、倦怠乏力、情緒低落、脈沉細(xì)無力等虛象為主，多數(shù)不耐攻伐。

肝虛證涉及多種病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，張錫純對此證候的把握在于脈，認(rèn)為左部脈微弱是肝虛證的主要依據(jù)。在肝虛證醫(yī)案里，病人幾乎都表現(xiàn)為左部脈微弱，如“診其左關(guān)脈太弱，知系肝陽不振”“其脈右部如常、左脈微弱”等。

對于肝病，張錫純宗《內(nèi)經(jīng)》“厥陰不治，求之陽明”之旨，從《金匱》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之論，承黃元御“非脾氣之上行則肝氣不升，非胃氣之下行則膽火不降”的說法，提出“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”。用藥方面，常用黃芪補(bǔ)肝氣，黃芪性溫升，而肝喜溫升，有同氣相求之妙，是補(bǔ)肝之主藥。其謂“自臨證以來，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥不效，重用黃芪為主而少佐以理氣之品，服之復(fù)杯即見效驗(yàn)”。又常用桂枝、麥芽疏肝，認(rèn)為桂枝“善理肝木之郁使之條達(dá)”，麥芽“生用之亦善將順肝木之性使不抑郁”。且用肉桂平肝，以其“善平肝木，治肝氣橫恣多怒”，還重用甘草以緩肝木之急。針對肝虛證，創(chuàng)制了不少有效、有特色的方劑，如升降湯、培脾疏肝湯，都用黃芪補(bǔ)肝氣，白術(shù)健脾，陳皮、厚樸降氣消滯，調(diào)理脾胃升降，桂枝溫經(jīng)、疏肝，有助于肝氣正常疏泄，而新擬和肝丸則重用甘草五兩以緩急，并用肉桂一兩半以平肝[1]。

2 大氣下陷

大氣下陷一證，本不少見。長期睡眠差的人，精力下降，勞則心悸、胸悶、喘促，受風(fēng)則項(xiàng)背發(fā)緊發(fā)冷，頭暈耳鳴健忘、脈沉細(xì)無力等，多屬于大氣下陷。針對此類病癥，張氏創(chuàng)立了升陷湯以及三種加減方(回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯)。由于長期不寐消耗陽氣，多伴有陽虛證，所以應(yīng)用回陽升陷湯的機(jī)會(huì)比較多。方中重用黃芪升補(bǔ)大氣，干姜溫脾肺，桂枝升陽氣、降逆氣，當(dāng)歸養(yǎng)營血潤肺治咳逆(本經(jīng)言當(dāng)歸主咳逆上氣)，甘草緩急補(bǔ)中，諸藥共奏溫陽舉陷之效。

這提示我們，不寐、郁證也可以由大氣下陷導(dǎo)致。因?yàn)榇髿庠谛刂?，包舉肺葉，貫心脈，主宰一身氣血，供養(yǎng)心神。睡前焦躁、心悸、多汗，平素焦慮、易喘促心悸，都可能與大氣下陷、心肺失養(yǎng)相關(guān)。

3 引火歸元

火不歸元導(dǎo)致睡眠障礙和郁證，在臨床中比較多見。張氏于“火不歸元”一類病癥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，描述了七類火不歸元的證候，并各有相應(yīng)治法方劑[2]。在此重點(diǎn)敘述選擇在郁證、不寐中比較多見的種類。

3.1 氣海不足

尺弱、寸強(qiáng)浮大無根，或頭目眩暈，或面紅耳熱，或心熱怔忡，或氣粗息賁，這些表現(xiàn)可見于很多長期失眠，情緒焦慮、煩躁易怒，頭痛、頭暈，容易心悸、胸悶者。張氏認(rèn)為此證病機(jī)為氣海不足所致的虛陽浮越，以益氣、潛陽為法，方用山萸肉、生山藥各1兩，人參、玄參、代赭石、生龍牡各5錢，其中人參溫補(bǔ)而力偏上行，合代赭石則力能下達(dá)，可補(bǔ)氣海不足。

3.2 真陰不足

脈弦數(shù)或重按無力，時(shí)作灼熱或口苦舌干，或喘嗽連連。此證系下焦真陰虛損不能系元陽導(dǎo)致的陽氣浮越。方用熟地黃、生山藥各1兩，玄參、生龍牡、生龜板、枸杞各5錢，白芍3錢，生雞內(nèi)金、甘草各半錢，滋陰潛陽，真陰補(bǔ)足則能含斂陽氣。

3.3 寒盛格陽

脈弦遲細(xì)弱，或兩寸浮分似有力，心中煩躁不安，上焦時(shí)作灼熱，下焦涼甚，或時(shí)腹瀉者，此類患者在不寐、郁證中也很多見，情緒煩躁、焦慮不安，靜坐不能，胸悶煩熱，頭面、兩手多汗，但又畏寒、腰酸冷、怕生冷飲食、容易腹瀉。方用人參、附子、生山藥各5錢，山萸肉、胡桃肉各4錢，赭石、生杭芍、懷牛膝各3錢，云苓片、甘草半錢。其中白芍與附子、人參同用能收斂陽氣下歸其宅。

3.4 因用心過度，心中生熱，牽動(dòng)少陽相火外越者

其脈寸關(guān)皆有力，多兼滑象，或脈搏略數(shù)。癥狀為心中煩躁不安、多疑，或多怒，或覺熱起脅下，散于周身。張氏仿《金匱》硝石礬石散送以大麥粥的做法，用生懷山藥細(xì)末六七錢，煮作粥，晨間送服芒硝三錢，晚送服西藥臭剝(即溴化鉀)兩瓦。因?yàn)槊⑾?、臭剝咸寒，能解心?jīng)之熱，又善制相火妄動(dòng)，但與脾胃不宜，且能耗人津液，而山藥則善于養(yǎng)脾胃、滋津液，用之送服芒硝、臭剝。

3.5 因心肺脾胃之陽甚虛，致寒飲停于中焦，逼迫心肺脾胃之陽浮越者

其脈多弦遲細(xì)弱，又間有浮大而軟，按之豁然者。其現(xiàn)證：或目眩耳聾，或周身發(fā)熱，或覺短氣，或咳喘，或心中發(fā)熱，思食鮮果，而食后轉(zhuǎn)覺心中脹滿病加劇。宜用理飲湯，組成為：于術(shù)、干姜、桂枝、炙甘草、茯苓、生杭芍、桔紅、 川厚樸。服數(shù)劑后，心中不覺熱而轉(zhuǎn)覺涼者，去芍藥；或覺氣不足者，加生箭芪三錢。此證如此治法，即方書所謂用溫燥健補(bǔ)脾胃之藥可以制伏相火。不知其所伏者非相火，實(shí)系溫燥之藥能掃除寒飲，而心肺脾胃之陽自安其宅也。

4 平?jīng)_降逆

沖氣上逆，在不寐與郁證中也不少見。長期失眠者因腎氣虧耗，陽氣久不入陰，導(dǎo)致陰陽關(guān)系失調(diào)，臟腑功能紊亂，容易出現(xiàn)下焦“沖氣”作亂。臨床可見陣發(fā)的心慌、出汗、眩暈甚至昏仆，睡中忽然驚醒，自覺腹中有氣上沖咽喉，發(fā)作時(shí)驚恐欲死等表現(xiàn)。張氏認(rèn)為沖氣上逆為病，病在沖脈，而沖脈和腎臟、肝臟、胃府關(guān)系密切，說沖脈“為腎臟之輔弼，氣化相通，是以腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊”。由于沖脈隸于陽明胃府，因沖氣上沖，胃府之氣不能和降，轉(zhuǎn)而上逆，阻塞飲食，不能下行，多化痰涎，表現(xiàn)為腹脹、噯氣、呃逆連連不止。若胃氣上逆過甚，則兼有兩肋疼脹、頭目眩暈，其脈則弦硬而長，乃肝脈之現(xiàn)象也。蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫，素性多怒之人，其肝氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆，故脈之現(xiàn)象如此。張氏擬方“降胃鎮(zhèn)沖湯”，治療沖氣上逆多效，以斂沖、鎮(zhèn)沖為主，而以降胃、平肝之藥佐之。其脈象數(shù)而覺熱者，宜再輔以滋陰退熱之品。

5 結(jié)語

綜上所述，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》包含很多深刻的中醫(yī)理論思想，記載了很多寶貴的臨證經(jīng)驗(yàn)，對當(dāng)代臨床很有啟發(fā)。結(jié)合臨床去深入學(xué)習(xí)其中的思想，擴(kuò)大臨床范圍，提高療效，是臨床工作者需要完成的任務(wù)。

[1] 崔斌.張錫純肝虛論治特色淺探[J].山東中醫(yī)雜志,1997,16(9):389-390.

[2] 李富漢.張錫純引火歸元八法舉要[J].江蘇中醫(yī),1990(8):36-37.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-03-21

安英(1984-)，女，山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師，研究方向?yàn)獒樉闹委熞呻y雜病。

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1673-2197(2014)15-0003-02