劉華強(qiáng)，李志平，王少華（青島市市立醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 266011）

2009年，中國開始新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣實施國家基本藥物制度是改革重點之一。國家基本藥物制度對保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有十分重要的意義[1]。由此可知，國家基本藥物制度的實施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系和服務(wù)能力有重要影響。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在高血壓、糖尿病等慢性病的防治和管理上能發(fā)揮重要作用，而國家基本藥物制度的實施應(yīng)該會對社區(qū)居民高血壓管理產(chǎn)生很大的影響。筆者以此為出發(fā)點，對實施國家基本藥物制度前、后社區(qū)居民高血壓管理情況進(jìn)行調(diào)查與分析，以為進(jìn)一步推廣國家基本藥物制度、完善社區(qū)居民高血壓管理、減輕高血壓患者的用藥負(fù)擔(dān)提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查問卷的設(shè)計

《實施國家基本藥物制度前、后社區(qū)居民高血壓管理情況調(diào)查問卷》是基于現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)原理和方法，借鑒國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)，并征求多位相關(guān)專家意見設(shè)計而成。調(diào)查問卷分6個部分38個問題，其中35個問題為選擇題，3個問題為開放式問題。調(diào)查問卷內(nèi)容有：（1）被調(diào)查者的基本情況（年齡、性別、文化程度、職業(yè)、身高、體質(zhì)量）；（2）國家基本藥物制度相關(guān)知識[國家基本藥物制度的了解途徑、《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版，以下簡稱“2009年版《國家基本藥物目錄》”）中降壓藥物品種、基本藥物報銷政策等]；（3）高血壓相關(guān)知識掌握情況（高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓相關(guān)危險因素、高血壓治療方式）；（4）國家基本藥物制度的實施對社區(qū)高血壓治療的影響（降壓藥品費(fèi)用變化、降壓藥物品種選擇、血壓控制情況、用藥依從性等）；（5）社區(qū)居民高血壓管理需求（居民選擇的高血壓管理方式、獲得高血壓知識的途徑等）；（6）實施國家基本藥物制度存在的相關(guān)問題和建議。

本調(diào)查研究以國家基本藥物制度實施前（2009年）和實施兩年后（2012年）為調(diào)查時間點，實施前、后的數(shù)據(jù)均為一次調(diào)查結(jié)果，由受訪者自己進(jìn)行對比。

1.2 調(diào)查對象與方法

本調(diào)查以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員、社區(qū)（鎮(zhèn)、村）居民為對象。調(diào)查問卷的填寫途徑有：（1）到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)場調(diào)研，由工作人員填寫調(diào)查問卷；（2）組織相關(guān)人員到社區(qū)（鎮(zhèn)、村）開展義診活動或開展健康講座，發(fā)放并回收調(diào)查問卷；（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員協(xié)助，對就診患者發(fā)放并回收調(diào)查問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由專人整理、雙人錄入，并進(jìn)行邏輯糾錯和檢查。開放性問題進(jìn)行分類整理統(tǒng)計并由雙人核對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整。對收到的有效調(diào)查問卷，采用Epidata 3.1數(shù)據(jù)錄入和管理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用Excel軟件制表，采用構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問卷1 324份，回收有效問卷1 286份，有效回收率達(dá)到97.13%。不合格的調(diào)查問卷主要為漏項超過60.00%。

2.1 受訪者基本情況

受訪者中社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員265 人，普通居民809人，高血壓患者212人；平均年齡為（63±8.32）歲；男性561人（43.59%），女性725 人（56.41%）；平均身高（160.4±10.79）cm；平均體質(zhì)量（62.6±9.7）kg，平均體質(zhì)量指數(shù)（26.6±2.72）kg/m2；受訪高血壓患者的平均收縮壓為（146.8±13.38）mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），舒張壓為（89.2±9.58）mm Hg，血壓測定時間均為早上8 點；學(xué)歷情況以初中、高中/中專學(xué)歷為主，占受訪者的74.88%。

2.2 國家基本藥物制度了解情況

83.75%的受訪者（n＝1 077）表示通過電視、報紙、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳，能夠了解國家基本藥物制度，知道自己服用的哪些藥物是基本藥物，但有46.19%的受訪者（n＝594）表示不清楚基本藥物報銷政策。受訪社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員均表示了解國家基本藥物制度。

2.3 實施國家基本藥物制度前后降壓藥品費(fèi)用比較

實施國家基本藥物制度后，降壓藥品價格較實施前有較大幅度降低，降幅最高者達(dá)80.95%。實施國家基本藥物制度前、后部分降壓藥品價格比較詳見表1（國家基本藥物制度實施前降壓藥品價格以本市藥品集中招標(biāo)采購掛網(wǎng)價格為準(zhǔn)）。

86.16%的受訪者（n＝1 108）表示推行國家基本藥物制度后，藥品費(fèi)用降低，“看病難、看病貴”的問題得到緩解。受訪者中有16.9%（n＝212）被確診為高血壓，其中79.72%的受訪高血壓患者（n＝169）表示能夠按照醫(yī)囑要求口服降壓藥，比實施國家基本藥物制度前增加了14.30%。受訪高血壓患者實施國家基本藥物制度前人均降壓藥品費(fèi)用為87.6 元/月，實施后人均降壓藥品費(fèi)用為55.4元/月，下降36.76%。

表1 實施國家基本藥物制度前后部分降壓藥品價格比較（元）Tab 1 Comparison of the prices of some antihypertensive drug before and after the implementation of national essential medicine system（yuan）

2.4 高血壓相關(guān)危險因素

9.18%的受訪者（n＝118）表示自己的家人患有高血壓；在吸煙史方面，61.98%的受訪者（n＝797）表示從不吸煙，9.95%的受訪者（n＝128）表示過去吸煙現(xiàn)已戒煙，17.96%的受訪者（n＝231）表示吸煙超過20支/日；在飲酒史方面，6.69%的受訪者（n＝86）表示有時過量飲酒（過量飲酒指每日飲白酒≥50 ml，且每周飲酒在4 次以上）；6.84%的受訪者（n＝88）表示飲食習(xí)慣偏咸；2.95%的受訪者（n＝38）表示自己經(jīng)常會感到精神緊張，12.99%的受訪者（n＝167）表示自己有時會感到精神緊張；43.00%的受訪者（n＝553）體質(zhì)量指數(shù)超過24，其中采取服用減肥藥控制體質(zhì)量的占1.41%，增加鍛煉的占18.68%，控制飲食的占5.92%；90.98%的受訪者（n＝1 170）在過去一年里進(jìn)行過戶外鍛煉，戶外鍛煉以干農(nóng)活、散步為主，鍛煉強(qiáng)度以輕度為主。

63.61%的受訪者（n＝818）表示知道高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，比國家基本藥物制度實施前提高24.50%；68.20%的受訪者（n＝877）表示知道高血壓是導(dǎo)致腦卒中、冠心病的最重要危險因素，比實施前增加28.36%；59.64%的受訪者（n＝767）表示了解高血壓相關(guān)危險因素（家族高血壓病史、吸煙、飲酒、不良飲食、精神狀態(tài)、體質(zhì)量、鍛煉等），比實施前增加16.74%；91.98%的受訪者（n＝195）表示會采取相應(yīng)措施降低危險因素。

2.5 高血壓治療的依從性

86.32%的受訪高血壓患者（n＝183）表示在實施國家基本藥物制度后，藥品費(fèi)用下降，對高血壓相關(guān)知識了解后，會選擇通過藥物治療控制血壓，比實施前增加23.24%；24.53%的受訪患者（n＝52）表示不能規(guī)律服用降壓藥物，主要原因有忘記、服用不方便、不愿意服藥等，比實施前減少16.19%；78.77%的受訪患者（n＝167）表示經(jīng)過治療后血壓可以控制在正常水平，比實施前增加13.24%，不能控制在正常水平的原因有：不能按醫(yī)囑服用降壓藥、沒有堅持非藥物治療；3.30%的受訪患者（n＝7）表示服用降壓藥后曾出現(xiàn)不良反應(yīng)，比實施前減少4.62%，出現(xiàn)不良反應(yīng)較多的降壓藥有卡托普利、依那普利、吲達(dá)帕胺，不良反應(yīng)以皮疹、惡心、干咳為主，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.6 國家基本藥物中的降壓藥物品種需求

2009年版《國家基本藥物目錄》中的降壓藥物有利尿藥（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米）、鈣拮抗藥（尼群地平、維拉帕米）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利）、β受體阻滯藥（普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾）、α受體阻斷藥（酚妥拉明）、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥（復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶）和血管擴(kuò)張藥（硝普鈉、硫酸鎂）等[2]。28.30%的受訪患者（n＝60）未服用過2009年版《國家基本藥物目錄》中的降壓藥物，比實施前減少26.25%，68.40%的受訪患者（n＝145）正在服用非2009年版《國家基本藥物目錄》中的抗高血壓藥。受訪患者常用的2009年版《國家基本藥物目錄》中的降壓藥物有依那普利片、卡托普利片、吲達(dá)帕胺片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等，而目錄中的硝普鈉注射液和硫酸鎂注射液在調(diào)查患者中使用很少。82.55%的受訪患者（n＝175）認(rèn)為，2009年版《國家基本藥物目錄》中降壓藥物品種較少，希望目錄中能增加相關(guān)品種。

2.7 社區(qū)居民高血壓管理需求

實施國家基本藥物制度后，37.26%的受訪患者（n＝79）選擇在家中定期監(jiān)測血壓，比實施前減少5.32%；28.30%的受訪患者（n＝60）選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨診，比實施前增加14.51%；16.04%的受訪患者（n＝34）定期到綜合醫(yī)院檢查，比實施前減少5.34%；17.92%的受訪患者（n＝38）表示不主動監(jiān)測血壓，比實施前減少8.76%。

93.70%的受訪者（n＝1 205）覺得有必要學(xué)習(xí)高血壓相關(guān)知識和管理技能，比實施前增加32.42%。受訪者主要通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院、公益講座、社區(qū)義診等途徑獲得國家基本藥物制度和高血壓知識。44.95%的受訪者（n＝578）表示在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)見到了高血壓知識的宣傳材料。84.99%的受訪者（n＝1 093）表示希望“大醫(yī)院”的醫(yī)師能到社區(qū)開展義診活動，并定期到社區(qū)開展慢性病知識講座。86.94%的受訪者（n＝1 118）表示實施國家基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施逐漸完善、醫(yī)務(wù)人員水平提高，更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

2.8 存在的相關(guān)問題和建議

本次調(diào)查中，受訪者反映較多的問題主要有：（1）實施國家基本藥物制度后就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的藥品品種較少，缺少退熱藥、兒童用藥等，建議多增加一些藥品品種；（2）部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員少，設(shè)施陳舊，設(shè)備落后，建議政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)上加大人力、物力投入，建設(shè)一個好的就醫(yī)環(huán)境；（3）高血壓、糖尿病等慢性病的社區(qū)管理不到位，應(yīng)多開展一些慢性病知識講座，為每一位慢性病患者建立健康檔案。

3 討論

按我國國家基本藥物制度推進(jìn)的時間表，到2011年，初步建立國家基本藥物制度，到2020年全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。我市已按照國家、省部署要求在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施了國家基本藥物制度，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”問題，但在具體實施過程中發(fā)現(xiàn)2009年版《國家基本藥物目錄》在結(jié)構(gòu)上還不能夠與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很好地匹配，出現(xiàn)了一些基本藥物品種、類別不合理的情況，導(dǎo)致一些慢性病、常見病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療中存在可用品種不全等問題。

3.1 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)國家基本藥物制度公眾教育

本次調(diào)查結(jié)果顯示，大部分受訪者能夠通過各種途徑了解國家基本藥物制度，知道自己服用的藥品是否屬于國家基本藥物，但是有將近一半的受訪者不了解基本藥物的報銷政策。只有讓普通民眾充分認(rèn)識什么是基本藥物，為什么要優(yōu)先使用基本藥物，才能從根本上保證國家基本藥物制度深入、持久地推行。通過發(fā)放宣傳資料、設(shè)立基本藥物公示展板、利用報紙/電視臺等媒體宣傳等形式，可以提高群眾對國家基本藥物制度的知曉率和對基本藥物的認(rèn)知度[3]，確保國家基本藥物制度實施工作順利推進(jìn)。

地方政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)公眾用藥教育，構(gòu)建適合地方公眾的教育模式及其良性運(yùn)作的長效機(jī)制，以提高公眾對國家基本藥物制度的認(rèn)知度和對基本藥物的信賴度，促進(jìn)基本藥物的優(yōu)先選擇和使用，從社會公眾層面為保障國家基本藥物制度的推行建立良好的基礎(chǔ)[4]。

3.2 實施國家基本藥物制度后居民降壓藥品費(fèi)用明顯下降

本次調(diào)查結(jié)果顯示，實施國家基本藥物制度后降壓藥品的價格最大降幅達(dá)80.95%，受訪患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人均降壓藥品費(fèi)用下降36.76%，切實減輕了高血壓患者的用藥負(fù)擔(dān)?？梢?，國家基本藥物制度對于保障群眾基本用藥需求和安全，減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)，解決“看病難、看病貴”問題，具有十分重要的意義[5]。

3.3 實施國家基本藥物制度后社區(qū)居民的高血壓自我管理意識增強(qiáng)

實施國家基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對高血壓患者的健康教育，更多的社區(qū)居民知道了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解了高血壓的相關(guān)危險因素，表示會采取一些措施減少危險因素的發(fā)生，居民進(jìn)行高血壓自我管理意識增強(qiáng)。

高血壓不僅是一種病程長、致殘率和致死率高的慢性心血管疾病，也是冠心病、腦卒中、糖尿病、腎功能衰竭等慢性疾病的危險因素。《中國高血壓防治指南》指出，高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一，超重和肥胖亦將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素[6]。最新研究認(rèn)為，吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽飲食、不鍛煉及高血壓病家族史是高血壓的重要危險因素。除此之外，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、繁重的工作、生活壓力或職業(yè)緊張以及受教育程度等也是重要的危險因素[7]。其中，性別、年齡、家族史是不可改變因素，高鹽高脂飲食、不鍛煉、吸煙和飲酒等是可改變的危險因素。高血壓雖是慢性疾病，但也是一種可以有效預(yù)防和控制的疾病，通過改變生活方式可以減少或消除危險因素，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓的目的。

3.4 高血壓治療方式的改變

實施國家基本藥物制度后，降壓藥品費(fèi)用的下降，使患者的用藥依從性提高，患者血壓控制率較實施前有所提高，降壓藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率有所下降。

3.5 國家基本藥物制度的實施能在一定程度上滿足社區(qū)居民高血壓管理的需求

目前，我國社區(qū)高血壓綜合防治有以下三種管理模式[8]：（1）協(xié)議管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為簽約患者建立高血壓健康檔案，定期測量血壓，進(jìn)行健康查體，并對患者藥物治療和非藥物治療進(jìn)行指導(dǎo)。契約式管理有效地提高了高血壓患者的血壓控制率。（2）自我管理。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性或治療性活動。高血壓自我管理是社區(qū)高血壓管理的有效方式，有益于高血壓患者健康行為形成和血壓控制。（3）家庭管理。家庭管理是一種在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下，患者家屬承擔(dān)對高血壓患者生活方式、行為和用藥情況的監(jiān)督的管理模式。

國家基本藥物制度實施后，社區(qū)居民加強(qiáng)了高血壓自我管理，不僅在家里監(jiān)測血壓，主動掌握高血壓的相關(guān)知識和管理技能，還積極通過各種途徑獲得國家基本藥物制度相關(guān)內(nèi)容。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施完善、醫(yī)務(wù)人員水平提高后，選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行高血壓管理的受訪患者達(dá)到86.90%。同時，受訪者表示希望綜合醫(yī)院能與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密切聯(lián)系，定期開展慢性病知識講座，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。

健康教育對我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的提高意義重大，是有效控制高血壓及其并發(fā)癥的重要手段。健康教育內(nèi)容包括高血壓的基礎(chǔ)知識、非藥物治療、藥物治療及定時復(fù)診等。加強(qiáng)高血壓的健康教育，可以幫助患者更多地了解高血壓的病因、并發(fā)癥及其危害性，還可以提高高血壓患者治療的依從性。通過健康教育，建立健康觀念模型，可以幫助患者提高健康觀念，幫助患者改變不良行為，增加患者對高血壓預(yù)防和控制的知識[9]。

3.6 2009年版《國家基本藥物目錄》中降壓藥物品種存在局限性，在一定程度上不能滿足居民的用藥需求

本次調(diào)查結(jié)果顯示，有高血壓病史的受訪患者中有28.30%的人未服用過2009年版《國家基本藥物目錄》中的降壓藥物，這一比例明顯低于國家基本藥物制度實施前。未服用國家基本藥物類降壓藥物的主要原因是基本藥物中可選擇的降壓藥物品種較少。2009年版《國家基本藥物目錄》中部分降壓藥物品種在社區(qū)高血壓中應(yīng)用較少。而2012年版《國家基本藥物目錄》中的降壓藥物增加了血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（纈沙坦）、鈣拮抗藥（氨氯地平、硝苯地平）、β受體阻滯藥（比索洛爾）等，可以更好地滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗高血壓藥物的用藥需求。

4 結(jié)語

推行國家基本藥物制度是一項惠民工程，能夠有效緩解看病難、看病貴的問題[10]。大多數(shù)社區(qū)居民能夠通過相關(guān)途徑了解國家基本藥物制度，享受該制度帶來的實惠。實施國家基本藥物制度后，降壓藥品費(fèi)用明顯下降，居民的高血壓自我管理意識提高，高血壓相關(guān)危險因素得到重視，高血壓用藥依從性提高。2012年版《國家基本藥物目錄》發(fā)布后，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)國家基本藥物制度和高血壓知識的公眾教育，加強(qiáng)高血壓社區(qū)管理，為社區(qū)居民高血壓治療帶來更大的受益。

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