何蓮英（諸暨市第三人民醫(yī)院，浙江諸暨 311825）

衛(wèi)生部頒發(fā)的《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）指出，綜合性醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）力爭(zhēng)控制在40DDDs/100人/天以下。我院作為一所二級(jí)綜合性醫(yī)院，為達(dá)到抗菌藥物AUD總目標(biāo)，通過(guò)調(diào)查2012年10－12月全院各科住院部的抗菌藥物使用頻度（DDDs），結(jié)合各科室使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行了調(diào)研，并根據(jù)得出的相關(guān)數(shù)據(jù)制訂各科抗菌藥物AUD目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），自動(dòng)調(diào)出目標(biāo)時(shí)間段的全院及各個(gè)科室的出院患者的病歷，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出院人次、住院床日、全院各科抗菌藥物DDDs和AUD值。2012年10－12月全院各個(gè)科室的抗菌藥物DDDs及相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 全院各個(gè)科室的相關(guān)人數(shù)、住院床日、DDDs和AUD值Tab 1 Number of people，hospitalization day，DDDs and AUD of each department

1.2 方法

1.2.1 成立由各部門(mén)組成的抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)研小組：為確保AUD分配的合理性，我院首先成立了抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)研小組，調(diào)研小組由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，涉及到的部門(mén)有醫(yī)務(wù)處、臨床藥學(xué)室、院感科、信息中心及全院各臨床科室的負(fù)責(zé)人。小組成員對(duì)我院2012年10－12月所有的出院病歷進(jìn)行了調(diào)研，根據(jù)調(diào)研結(jié)果對(duì)每個(gè)臨床科室進(jìn)行AUD分配。

1.2.2 制訂合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）[3]、相關(guān)疾病治療指南及藥品說(shuō)明書(shū)、本院細(xì)菌耐藥信息等，選取適應(yīng)證、藥物選擇、用藥療程、用法用量、聯(lián)合用藥等指標(biāo)，制訂抗菌藥物合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）方法，DDD 值參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》。計(jì)算AUD 的公式為：AUD＝抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD 數(shù)）×100/同期收治患者人天數(shù)，其中，同期收治患者人天數(shù)＝同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間，某個(gè)抗菌藥物的DDD＝該抗菌藥物某一時(shí)段消耗量/DDD值。

1.2.3 根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判出合理的DDDs 與AUD 值：參照制定的抗菌藥物合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，首先判斷調(diào)研的病歷中抗菌藥物使用是否合理：（1）對(duì)于合理病歷中的抗菌藥物使用給予保留，同時(shí)計(jì)算出合理部分消耗的累計(jì)DDD數(shù)；（2）對(duì)于不合理病歷中的抗菌藥物使用，分析出不合理的因素，再虛擬給該患者合理的抗菌藥物使用，并參照相關(guān)的規(guī)定及指南，虛擬到可給予的具體某個(gè)藥品，結(jié)合患者情況虛擬出該藥物用法用量及療程，最后計(jì)算出不合理病例中應(yīng)該消耗的累計(jì)DDD數(shù)（即虛擬的DDD數(shù)）;（3）根據(jù)這種分析方式，把合理與虛擬消耗的DDD數(shù)相加，就是科室消耗的最終累計(jì)DDD數(shù)，參照AUD的計(jì)算公式，計(jì)算出最終評(píng)判的AUD。以此類推，每個(gè)科室都采用這種方式計(jì)算出相應(yīng)的AUD，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)際消耗的與根據(jù)評(píng)判后得出的各科室的AUD情況Tab 2 Acutal and evaluated AUD of each department

2 結(jié)果

2.1 各科室AUD的評(píng)判值與實(shí)際AUD的值差距不一

五官科的差距最大，實(shí)際AUD為206.24DDDs/100人/天，評(píng)判出的AUD為30DDDs/100人/天，使用的不合理AUD比率最高。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)其抗菌藥物的使用存在一些非常明顯的不合理現(xiàn)象，如無(wú)指征地預(yù)防使用抗菌藥物，且時(shí)間長(zhǎng)；無(wú)指征聯(lián)合用抗菌藥物；不根據(jù)適應(yīng)證選用抗菌藥物；病原學(xué)送檢率低等，提示該科室存在過(guò)度或?yàn)E用抗菌藥物的現(xiàn)象。

其次為婦產(chǎn)科，實(shí)際AUD 為89.48DDDs/100人/天，評(píng)判出的AUD 為45DDDs/100人/天。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)該科室AUD 值偏高的原因主要為聯(lián)合用藥太多。如剖宮產(chǎn)患者均使用頭孢唑啉聯(lián)合甲硝唑；盆腔炎患者大多使用左氧氟沙星聯(lián)合頭孢呋辛或頭孢曲松等。剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥。文件明確指出，剖宮產(chǎn)患者給予第1代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）[3]，而不是第1代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑。當(dāng)然若存在感染高危因素如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤(pán)）等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥，或術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)，或產(chǎn)后出血等，可選擇第1代或第2代頭孢菌素加用甲硝唑。盆腔炎患者均為經(jīng)驗(yàn)用藥。這些都是造成科室AUD值較高的原因。

外科與兒科AUD值偏高的原因均為預(yù)防用抗菌藥物太多且使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。如外科的挫裂傷使用抗菌藥物作為預(yù)防，有很多患者使用時(shí)間超過(guò)了7d。外科的℃類切口的預(yù)防用抗菌藥物使用率為60%。兒科的上呼吸道感染、急性支氣管炎等幾乎都使用了抗菌藥物，且使用時(shí)間都在5d以上。

我院的內(nèi)科、骨科及中醫(yī)科在抗菌藥物的使用均較合理，不管是抗菌藥物的選擇、頻次、劑量、療程，還是聯(lián)合用藥指征均基本符合合理使用抗菌藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 各科室AUD的分配

我院作為二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，所有科室均未細(xì)分，如內(nèi)科包括了心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等，五官科包括了眼科、耳鼻喉科等。雖然DDD是根據(jù)成人用藥制定的值，但作為醫(yī)院一個(gè)部門(mén)的兒科也參照?qǐng)?zhí)行。

以五官科為例，抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)研小組對(duì)25份出院病歷進(jìn)行了調(diào)研與評(píng)判。如急性化膿性扁桃體炎，實(shí)際使用青霉素G鈉800萬(wàn)IU，ivgtt、qd，聯(lián)合注射用甲磺酸左氧氟沙星0.5g、qd、ivgtt，共使用7d。評(píng)判時(shí)，舍棄了注射用甲磺酸左氧氟沙星，并更改青霉素G 鈉為320萬(wàn)IU、ivgtt、bid，實(shí)際DDDs為25.67/100人/天，經(jīng)過(guò)評(píng)判后的DDDs為14.93/100人/天。如℃型鼻骨骨折患者，實(shí)際使用注射用頭孢硫脒2.0g、ivgtt、bid聯(lián)合依替米星0.2g、ivgtt、bid，住院8d，使用8d。評(píng)判時(shí)，根據(jù)患者的上皮腫脹、鼻出血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）正常，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》可預(yù)防使用抗菌藥物3d，虛擬口服阿莫西林0.5g、tid。該患者的實(shí)際DDDs為21.34，經(jīng)過(guò)評(píng)判后的DDDs為4.5。如對(duì)多處顏面部挫傷的患者，實(shí)際使用頭孢硫脒2.0g、ivgtt、bid，共使用5d。評(píng)判時(shí)，合理應(yīng)用調(diào)研小組一致認(rèn)為不必使用抗菌藥物。該患者的實(shí)際DDDs為6.67，經(jīng)過(guò)評(píng)判后的DDDs為0。如牙根骨質(zhì)患者，實(shí)際使用注射用頭孢硫脒2.0g、ivgtt、bid 聯(lián)合注射用甲硝唑1.0g、ivgtt、bid，共使用6d。評(píng)判時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，更改為注射用克林霉素0.6g、ivgtt、bid，預(yù)防使用3d。該患者的實(shí)際DDDs 為14，經(jīng)過(guò)評(píng)判后的DDDs為2。如左眼球挫傷，實(shí)際使用注射用頭孢硫脒2.0 g、ivgtt、bid，共使用7d。評(píng)判時(shí)，合理應(yīng)用調(diào)研小組一致認(rèn)為局部用藥效果優(yōu)于全身預(yù)防使用抗菌藥物。該患者的實(shí)際DDDs 為6.67，經(jīng)過(guò)評(píng)判后的DDDs 為0。五官科最后評(píng)判的DDDs為32.10，計(jì)算得AUD值為30DDDs/100人/天。

以此類推，全院每個(gè)科室都有了較合理的DDDs 與AUD值，再與衛(wèi)生部要求的40DDDs/100人/天相比較，若這兩個(gè)值很接近，可適當(dāng)在各科室內(nèi)部作調(diào)整；若得到的值遠(yuǎn)高于40DDDs/100人/天，可利用這兩個(gè)值計(jì)算出需下降的比例，原則上每個(gè)科室AUD 都要下降相應(yīng)的比例，最后計(jì)算得到的AUD 就是分配給科室的AUD。我院經(jīng)基礎(chǔ)調(diào)研及評(píng)判后得到的AUD為38.91/100人/天，達(dá)到衛(wèi)生部的要求，最終以調(diào)研后的AUD 為分配標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、五官科、骨科的AUD 值，分別為50、30、50、45、1、30、24DDDs/100人/天。

3 討論

抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)研小組，以安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)為原則，根據(jù)患者實(shí)際情況如感染嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等，結(jié)合抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，遵循各治療指導(dǎo)原則、指南、國(guó)內(nèi)外的代表文獻(xiàn)等，對(duì)每份使用了抗菌藥物的出院病歷，重新進(jìn)行了調(diào)研和評(píng)判，虛擬了盡可能合理的AUD值，并以此AUD值作為分配AUD值，是客觀科學(xué)的。

醫(yī)院把此次調(diào)研和評(píng)判中存在的問(wèn)題，進(jìn)行了總結(jié)與反饋，并讓各科室主任對(duì)存在的不合理情況作出整改。以分配的AUD值作為切入點(diǎn)，抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)研小組每月兩次查病例、查處方，對(duì)無(wú)指征治療性和預(yù)防性使用抗菌藥物，無(wú)指征聯(lián)合使用抗菌藥物，適應(yīng)證明顯不當(dāng)?shù)目咕幬镞x用，給藥方案明顯錯(cuò)誤，療程明顯不足或過(guò)長(zhǎng)，發(fā)生明顯不良反應(yīng)仍未停藥并及時(shí)處理，違反抗菌藥物分級(jí)管理制度，使用抗菌藥物但在病程錄中無(wú)用藥目的、選擇藥物、療效分析記錄，無(wú)病原學(xué)送檢等情況，反饋給臨床醫(yī)師并限期責(zé)令整改。

要控制全院的抗菌藥物AUD，首先是合理選擇和使用抗菌藥物。當(dāng)然控制抗菌藥物AUD的最終目的不是為了達(dá)到指標(biāo)，而是通過(guò)達(dá)到指標(biāo)促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].2009-01-01.