席宇飛，徐勤芬，歸 成，李曉宇，劉皋林（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，上海 200080）

高血壓是最常見的慢性病，收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系，因此血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡的風(fēng)險之間存在密切的因果關(guān)系[1]。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少心腦血管事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。目前我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。即使是經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平較高的上海，在某些社區(qū)70歲以上的老年人的血壓控制率也僅為35.0%[2]。因此從規(guī)范化管理入手，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率具有重要意義。本文通過抽取我院2012年抗高血壓藥門診處方，對抗高血壓藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為今后合理使用該類藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年每月第3周第1個工作日的門診處方，選取診斷為原發(fā)性高血壓病的處方，對抗高血壓藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，內(nèi)容包括患者的性別、年齡及用藥的品種、類別、用藥數(shù)量、用藥頻度、聯(lián)合用藥、不合理處方等。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)所有的門診處方和抗高血壓藥物處方的數(shù)量，計(jì)算抗高血壓藥物處方所占比例；統(tǒng)計(jì)各類抗高血壓藥物的處方數(shù)，計(jì)算所占比例，藥物分類參考《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）與《中國高血壓防治指南》（2010年版）；統(tǒng)計(jì)各年齡段使用抗高血壓藥物的處方數(shù)及各自所占比例，分析其規(guī)律；對聯(lián)合使用抗高血壓藥物的處方數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）為主要參考指標(biāo)，結(jié)合《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）及藥品說明書規(guī)定的成人常用劑量確定各藥的DDD值，逐一統(tǒng)計(jì)以下數(shù)值：（1）各藥物的DDD；（2）用藥頻度（DDDs）：DDDs＝藥品消耗量/相應(yīng)藥物的DDD 值。（3）藥物利用指數(shù)（DUI）：DUI＝DDDs/用藥總天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查的門診處方共計(jì)66742張，其中原發(fā)性高血壓診斷的處方共計(jì)4150張，占6.22%。男性患者處方2119張，占原發(fā)性高血壓處方數(shù)的51.06%；女性患者處方2031張，占高血壓處方數(shù)的48.94%。不同年齡段高血壓患者的處方數(shù)和比例見表1。

表1 不同年齡段高血壓患者的處方數(shù)和比例Tab 1 Prescription number and proportion of hypertension patients with different ages

2.2 用藥情況

2.2.1 各類抗高血壓藥物的處方出現(xiàn)頻率：此次調(diào)查中，處方出現(xiàn)頻率最高的抗高血壓藥物為鈣離子拮抗藥（CCB），之后依次為血管緊張素℃受體拮抗藥（ARB）、β受體阻滯藥、ARB與噻嗪類利尿藥的復(fù)方制劑（ARB/利尿藥）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、α-β受體阻滯藥和利尿藥等（表中，“其他藥物”包括α受體阻滯藥、珍菊降壓片、可樂定等），詳見表2。

表2 各類抗高血壓藥物的處方出現(xiàn)頻率Tab 2 Frequency of various antihypertensive drugs in prescriptions

2.2.2 各抗高血壓藥物品種的處方出現(xiàn)頻率：處方出現(xiàn)頻率排名前10位的抗高血壓藥物品種見表3。其中ARB有5個品種，CCB有3個品種，β受體阻滯藥有2個品種。出現(xiàn)頻率排名第1位的抗高血壓藥物是氨氯地平。

表3 處方出現(xiàn)頻率排名前10位的抗高血壓藥物Tab 3 Top 10antihypertensive drugs in the list of frequency

2.2.3 抗高血壓藥物的DDDs排序：DDDs排名前10位的抗高血壓藥物見表4。其中ARB 有5個品種，CCB 有3個品種，ACEI 有2個品種。DDDs 排名第1位的抗高血壓藥仍為氨氯地平。

表4 DDDs排名前10位的抗高血壓藥物Tab 4 Top 10antihypertensive drugs in the list of DDDs

2.2.4 抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用情況：采用聯(lián)合用藥方案的高血壓處方共有1902張，占高血壓處方數(shù)的45.83%。處方出現(xiàn)頻率排名前10位的聯(lián)合用藥方案見表5。

表5 處方出現(xiàn)頻率排名前10位的聯(lián)合用藥方案Tab 5 Top 10combination therapies in the list of frequency

2.2.5 不合理處方：本次調(diào)查對不合理處方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，共計(jì)66張，占抗高血壓藥物總處方數(shù)的1.59%。不合理處方存在的主要問題包括聯(lián)合使用具有拮抗降壓作用的藥物、重復(fù)用藥、不合理的聯(lián)合降壓用藥方案等，詳見表6。

表6 不合理處方及存在的問題Tab 6 Unreasonable prescriptions and problems

3 討論

通常高血壓的患病率隨著年齡的增長而增加，從表1可以看出，年齡≥51歲的患者的高血壓處方數(shù)大幅增加，說明中、老年人是高血壓發(fā)病的高發(fā)人群，因此對該年齡段的健康人群進(jìn)行高血壓病的篩查是必要的。

從表2可以看出，我院抗高血壓藥物類別中使用最多的為CCB。處方出現(xiàn)頻率和用藥頻度排名前10位的CCB 均為氨氯地平、非洛地平緩釋制劑和硝苯地平控釋制劑，這一結(jié)果與國內(nèi)其他醫(yī)院類似[3]。由于CCB 降壓作用緩和，不良反應(yīng)輕微，長期服用無耐藥性，特別是對糖、脂、尿酸、電解質(zhì)代謝影響較小，可用于各種程度的高血壓。中國收縮期高血壓試驗(yàn)（Syst-China）、上海老年高血壓硝苯地平試驗(yàn)（STONE）和成都硝苯地平試驗(yàn)（CNIT）等臨床研究顯示以CCB 為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生與死亡率。另外我國鹽敏感性高血壓患者占相當(dāng)一部分比例[4]，CCB對此類患者有比較好的降壓療效，因此CCB 更適合我國的高血壓患者。

ACEI和ARB均為抗高血壓的一線治療用藥，對高血壓患者的靶器官有直接保護(hù)作用，尤其適用于伴心功能不全，房顫、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征或有蛋白尿的患者，且這種保護(hù)作用不依賴于藥物的降壓效應(yīng)。我院DDDs排名前10位的ARB 藥物分別為纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦/氫氯噻嗪和氯沙坦；而ACEI類的培哚普利和貝那普利僅僅分別位列第8和第9位，在處方出現(xiàn)頻率排名前10位的藥品中，更是沒有ACEI 的位置。分析原因可能是ARB 的不良反應(yīng)較ACEI 少，如ACEI最常見的不良反應(yīng)為干咳，而ARB無此不良反應(yīng)，對于不能耐受該不良反應(yīng)的患者通常改用ARB。另外我院高血壓藥物復(fù)方制劑中大都為ARB/利尿藥，從而增加了ARB的處方量。替米沙坦的DUI為2，較其他ARB高出很多，原因可能是因?yàn)槲以旱奶婷咨程梗ㄉ唐访揽ㄋ兀┲挥?0mg一種規(guī)格，一般僅限于中、重度的高血壓患者使用，造成該藥使用的日劑量普遍高于理論DDD值，是否屬于不合理用藥還應(yīng)做進(jìn)一步調(diào)查分析才能作出判斷。

利尿藥通過利鈉排尿、降低高血壓容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。由于此類藥物對代謝有影響，在使用上受到了一定的限制，加上其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，通常采用小劑量給藥。利尿藥的優(yōu)勢在于價格便宜，適用于老年高血壓患者或伴心力衰竭的高血壓患者，如前所述我國的高血壓患者鹽敏感型居多，此類高血壓患者選用利尿藥效果頗佳，因此我院利尿藥的使用量排在CCB和ARB之后也在情理之中。我院利尿藥中用量最大的為氫氯噻嗪，最常使用的是與ARB組成的復(fù)方制劑，此復(fù)方制劑有協(xié)同降壓效果，又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，價格相對低廉，是高血壓指南推薦的常用聯(lián)合用藥方案之一[5-6]。

β受體阻滯藥通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。我院的抗高血壓藥物處方出現(xiàn)頻率排序中，美托洛爾和比索洛爾分別為第6和第7位。美托洛爾和比索洛爾均為選擇性β1受體阻滯藥，因阻滯β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，可以保護(hù)靶器官和降低心血管事件風(fēng)險[7-8]。β受體阻滯藥可影響糖脂代謝，盎格魯-斯堪地納維亞心臟終點(diǎn)研究（ASCOT）發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯藥較CCB 可增加糖尿病的發(fā)生，但血糖增加的絕對值只有0.2mmol/L[9]，因此糖脂代謝異常的患者僅在必要時選用選擇性β受體阻滯藥。

高血壓聯(lián)合用藥方案可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，因此低劑量單藥治療效果不佳時，通常采用兩種或多種抗高血壓藥物聯(lián)合治療，而不是增加單藥的劑量。我院的高血壓處方中有近一半采用聯(lián)合用藥方案。從表5可以看出，除排名第5的ARB聯(lián)用β受體阻滯藥和排名第10的ACEI聯(lián)合β受體阻滯藥，其余均為高血壓指南推薦的聯(lián)合用藥方案。由于ACEI、ARB和β受體阻滯藥均作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），理論上合用無明顯協(xié)同作用，因此指南不常規(guī)推薦此方案。但對于高血壓合并心肌梗死或心力衰竭的患者，或該患者的高血壓為高腎素型，則此種聯(lián)合用藥方案可以使用。由于本次為處方調(diào)查，收集到的患者信息有限，因此是否為合理聯(lián)用需要做進(jìn)一步調(diào)查研究。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)了一些不合理處方，需要醫(yī)務(wù)工作者引起重視。如重復(fù)用藥，包括同時使用兩種CCB和同時使用兩種β受體阻滯藥，藥師如發(fā)現(xiàn)此類處方應(yīng)及時聯(lián)系處方醫(yī)師。關(guān)于ACEI 聯(lián)合ARB 用藥方案是否能用于高血壓合并大量蛋白尿的患者或使用了β受體阻滯藥仍有癥狀的心力衰竭的患者，還存在爭論。單獨(dú)應(yīng)用替米沙坦以及聯(lián)合應(yīng)用替米沙坦與雷米普利全球多中心試驗(yàn)（ONTARGET）研究顯示，ACEI與ARB聯(lián)用不能減少心血管終點(diǎn)事件發(fā)生，卻顯著增加了不良反應(yīng)風(fēng)險[10]，因此不推薦二藥聯(lián)合用于降壓。此外醫(yī)務(wù)工作者還應(yīng)重視一些具有拮抗降壓效果的藥物，如表6列出的治療感冒藥物，因含有偽麻黃堿而具有縮血管作用，抗高血壓藥物與之聯(lián)用會降低療效[11]。其他具有拮抗降壓效果的藥物還包括非甾體抗炎藥、選擇性環(huán)氧合酶抑制劑、腎上腺類固醇藥、興奮劑、口服避孕藥、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素A、促紅細(xì)胞生成素等。高血壓患者使用上述藥品時應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測。

本院的抗高血壓藥物治療方案基本合理，但對于存在不合理用藥的處方應(yīng)給予重視，及時干預(yù)保障患者用藥的安全有效。本次調(diào)查也有其局限性，如處方所載信息有限，不能做更深入的調(diào)查分析。另外高血壓治療強(qiáng)調(diào)個體化給藥，劑量因人而異，因此不能單憑DUI來判斷某藥的使用是否合理，而應(yīng)具體問題具體分析。

[1]Lewington S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a meta-analysis of individual data for one million adults in 61prospective studies[J].Lancet，2002，360（9349）：1903.

[2]錢岳晟，張怡，張瑾，等.上海市普陀區(qū)社區(qū)人群原發(fā)性高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率的抽樣調(diào)查[J].中華高血壓雜志，2010，18（11）：1059.

[3]徐彬，范淮平.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院2007－2009年門診降壓藥處方用藥分析[J].世界臨床藥物，2010，31（12）：742.

[4]何秉賢.中國高血壓的10大特點(diǎn)[J].中華高血壓雜志，2011，19（10）：901.

[5]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南：2010年版[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579.

[6]Alan HG，Jan NB，Barry LC.Combination therapy in hypertension[J].JASH，2010，4（1）：42.

[7]Cleland JG，Coletta AP，Lammiman M，et al.Clinical trials up date from the European Society of Cardiology meeting 2005：CARE-HF extension study，ESSENTIAL，CIBIS-III，S-ICD，ISSUE-2，STRIDE-2，SOFA，IMAGINE，PREAMI，SIRIUS-II and ACTIVE[J].Eur J Heart Fail，2005，7（6）：1070.

[8]Bangalore S，Sawhney S，Messerli FH.Relation of beta-blocker-induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension[J].J Am Coll Cardiol，2008，52（18）：1482.

[9]Dahl?f B，Sever PS，Poulter NR，et al.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required，in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm（ASCOT-BPLA）：a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet，2005，366（9489）：895.

[10]Yusuf S，Teo KK，Pogue J，et al.Telmisartan，ramipril，or both in patients at high risk for vascular events[J].N Engl J Med，2008，358（15）：1547.

[11]張石革.抗高血壓藥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥房，2010，21（42）：3948.