孔文珺，潘坤明，蘇 川，李 歆#b（1.南京醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，南京 1009；.南京醫(yī)科大學藥學院，南京 11166）

抗菌藥物是一類對細菌有抑制或殺滅作用的藥物。作為二十世紀最重要的成就之一，其誕生為人類帶來了莫大的福音?？咕幬镌谕饪剖中g中的應用減少了患者的術后感染，保證了患者安全。然而，不少醫(yī)務人員錯誤地將抗菌藥物看作彌補無菌術或手術上缺陷的一種手段。在我國某些三級醫(yī)院，住院患者抗菌藥物的使用率已經(jīng)高達71.8%～77.0%[1]。不加選擇地應用抗菌藥物會增加致病菌對藥物的耐藥性[2]，引起二重感染，嚴重時危及患者生命。只有合理地使用抗菌藥物才可以控制耐藥菌的產(chǎn)生，達到良好的治療效果，并有效地降低醫(yī)療費用，產(chǎn)生良好的經(jīng)濟學效益。國內(nèi)外的實踐表明，擁有藥學專業(yè)技術優(yōu)勢的臨床藥師在促進臨床合理用藥以及抗菌藥物合理使用方面能夠發(fā)揮積極的作用[3]。2011年，我國衛(wèi)生行政部門發(fā)布了《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，要求全國醫(yī)院對外科圍術期預防性使用抗菌藥物的不合理狀況進行監(jiān)控和干預。當前國內(nèi)部分醫(yī)院的臨床藥師已作為醫(yī)療團隊中的一員，擔任了監(jiān)控和干預圍術期抗菌藥物合理使用的職責。

本文對某臨床藥師制試點醫(yī)院臨床藥師干預清潔手術即℃類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的干預效果進行評價，以了解臨床藥師實施的干預對預防性使用抗菌藥物的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

℃類切口手術為清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。在華東地區(qū)某省衛(wèi)生行政部門的支持下，本課題組得到了該省某大學醫(yī)學院附屬某“三甲”醫(yī)院醫(yī)務管理部門的配合，以該院手術出院患者的病例資料為本次研究的主要數(shù)據(jù)來源，采用回顧性研究方法對該院全部℃類切口手術出院患者預防性使用抗菌藥物的狀況進行分析。

1.2 方法

1.2.1 臨床藥師干預措施。該院為我國衛(wèi)生行政部門2007年確定的42家臨床藥師制試點醫(yī)院之一。2011年4月原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中明確規(guī)定了抗菌藥物臨床合理應用各項指標，在該年開展的抗菌藥物專項整治檢查中將℃類切口手術作為重點檢查對象。該院首先制定了抗菌藥物的相關監(jiān)督管理制度，定期組織醫(yī)師和護士學習國內(nèi)外知名專家關于抗菌藥物合理使用的相關文獻。為了更好地促進圍術期預防性使用抗菌藥物合理水平，自2011年起，該院委派專職臨床藥師對全院所有℃類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物進行臨床藥學干預。具體的干預措施包括：臨床藥師定期對醫(yī)師開展抗菌藥物知識講座；直接參與外科臨床治療和給藥方案的制訂；開展住院患者醫(yī)囑審核。自2011年7月起，該院還實施了臨床藥師在院病歷監(jiān)控和干預，由臨床藥師對病歷進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象后，由臨床藥師對違規(guī)用藥的醫(yī)師及時進行溝通與提醒，如提醒多次無效后，臨床藥師向醫(yī)院管理部門報告；確認醫(yī)師違規(guī)后，醫(yī)院醫(yī)務處、院感染辦公室和藥學部等相關部門聯(lián)合進行行政干預，行政干預措施包括罰款、公示等。

1.2.2 病例資料調(diào)查方法。選取該院2010年7－8月和2011年7－8月的全部℃類切口手術病例進行對照研究。在這1年內(nèi)，該院預防性使用抗菌藥物的政策不變，該院的藥品價格沒有變動。將2011年7－8月實施臨床藥師干預的509例患者作為干預組，2010年7－8月未實施臨床藥師干預的495例患者為未干預組。入選病例排除特殊情況和高危患者，手術前已感染并已經(jīng)使用抗菌藥物的患者不納入研究。

本課題組設計了專用的病例登記表格，利用醫(yī)院的HIS系統(tǒng)收集病例中患者的基本信息資料。記錄選取患者的住院號、手術名稱、手術時間、抗菌藥物使用情況（包括藥品名稱、使用起止時間、使用方法、劑量）、術后感染情況、切口愈合情況和抗菌藥物費用等。用Excel 軟件錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物利用研究組推薦的限定日劑量（DDD）作為測定藥物利用的單位[4]，比較兩組病例的手術時間、使用抗菌藥物種類、抗菌藥物費用、藥物的用藥頻度（DDDs）等相關數(shù)據(jù)。

1.2.3 合理用藥評價標準?！犊咕幬锱R床應用管理辦法》（以下簡稱《辦法》）是我國醫(yī)療機構抗菌藥物合理使用的綱領性文件[5]，其綜合了國內(nèi)外抗菌藥物管理規(guī)范與實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)性強、覆蓋面廣，為我國臨床抗菌藥物合理使用提供了法制保障[6]。在本研究中，該院根據(jù)《辦法》制訂了℃類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的合理評價標準，臨床藥師嚴格參照評價標準對外科預防性使用抗菌藥物進行干預。

本文根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]以及衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)關于《圍術期患者預防使用抗菌藥物合理性評價標準》制訂的℃類切口手術圍術期抗菌藥物應用評價指標對用藥合理性情況進行評價。

2 結果

2.1 研究樣本基本情況

本次研究所獲取的病例樣本主要來自胃腸乳腺科、骨科、泌尿外科等科室，兩組各科病例的構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 未干預組與干預組手術科室例數(shù)分布及構成比Tab 1 Distribution and constituent ratio of case number of surgical department in intervention group and non-intervention group

從抽取的病例樣本的平均手術時間來看，未干預組495例中合理使用抗菌藥物病例的平均手術時間為59.06min，不合理使用抗菌藥物病例的平均手術時間為123.79min；干預組509例中合理使用抗菌藥物病例的平均手術時間為83.14min，不合理使用抗菌藥物病例的平均手術時間為125.14min。經(jīng)χ2檢驗，未干預組與干預組手術時間分布的P值為0.116，差異無統(tǒng)計學意義。因此，兩組患者的圍術期抗菌藥物的使用前提條件相似，具有可比性。

2.2 圍術期預防性使用抗菌藥物的合理狀況比較

抽取的病例中，有一項指標不合理即判定為不合理用藥病例。未干預組495例中，合理例數(shù)為277例，不合理例數(shù)為218例，合理率為55.96%；干預組509例中，合理例數(shù)為344例，不合理例數(shù)為165例，合理率為67.58%。干預組的合理率比未干預組有顯著性提高（P＜0.01）。未干預組與干預組抗菌藥物相關合理指標分布情況見表2。

表2 未干預組與干預組抗菌藥物相關合理指標分布情況Tab 2 Distribution of related rationality indicators of antimicrobial drugs in intervention group and non-intervention group

2.3 圍術期預防性使用抗菌藥物的DDDs比較

未干預組與干預組抗菌藥物DDDs排序列前10位的藥品有所變化，見表3；抗菌藥物種類由未干預組的51種降至干預組的35種。各類抗菌藥物的DDDs 干預組也有不同程度降低，見表4。作為最常用的頭孢菌素類抗生素，干預組第1、2代頭孢菌素使用增多，第3代及以上頭孢菌素使用減少，與未干預組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。一線抗菌藥物，如常用的青霉素類、第1代頭孢菌素、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和抗結核藥；二線抗菌藥物，如青霉素復合制劑，第2、3代頭孢菌素，第2代大環(huán)內(nèi)酯類；三線抗菌藥物，如哌拉西林/他唑巴坦等其他青霉素類/酶抑制劑復合物、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦等其他頭孢菌素/酶抑制劑復合物、糖肽類的萬古霉素等，干預組不僅各線抗菌藥物DDDs值均有了明顯下降，其藥物費用也下降，與未干預組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表3 未干預組與干預組抗菌藥物DDDs排序列前10位的藥品Tab 3 Top 10antimicrobial drugs in the list of DDDs in intervention group and non-intervention group

表4 未干預組與干預組各類抗菌藥物DDDs變化情況Tab 4 DDDs of various antimicrobial drugs in intervention group and non-intervention group

表5 未干預組與干預組頭孢菌素類抗生素DDDs變化情況Tab 5 DDDs of cephalosporin in intervention group and non-intervention group

3 討論

來自于發(fā)達國家的多項實證研究證實了藥師對抗菌藥物使用的監(jiān)測以及對醫(yī)師處方權行為的干預有利于抗菌藥物的合理使用[8-9]。近年來，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構通過研究證實了通過藥學干預或綜合干預可促進臨床合理使用抗菌藥物，而本文則側重評價臨床藥師對外科圍術期預防性使用抗菌藥物實施干預的效果。

表6 未干預組與干預組各線抗菌藥物DDDs及費用變化情況Tab 6 DDDs and cost of antimicrobial drugs at each line level in intervention group and non-intervention group

據(jù)報道，在我國，外科切口感染占住院患者醫(yī)院感染病例數(shù)的13%～18%[10]。根據(jù)相關的抗菌藥物合理應用指南規(guī)定[11-12]，如無特殊情況或非高危人群，℃類切口手術的患者通常無需預防性使用抗菌藥物；確需應用時，應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)定掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間[7]。但是，在臨床工作中很多醫(yī)師和患者擔心較早停藥會增加感染的可能，造成了抗菌藥物使用療程偏長、費用偏高的現(xiàn)象。本文研究表明，該院在實施了臨床藥師病歷監(jiān)控等干預后，在病例涉及的各科室，抗菌藥物的合理率均有所提高。在臨床藥師介入抗菌藥物使用后，通過其在臨床運用藥學專業(yè)知識和適當?shù)臏贤记?，使外科℃類切口手術圍術期抗菌藥的使用有了明顯改觀，導致抗菌藥物使用不合理的6大因素均有了明顯改善（表2）。

WHO 在1969年確定了將DDD 作為DDDs 分析的單位，不受治療分類、劑型和不同人群的限制[4]。筆者選取了抗菌藥物的DDD值，參考了《中國藥典》（2010年版）和《新編藥物學》（第17版）。首先，從抗菌藥物的類別進行分析，筆者發(fā)現(xiàn)干預前后DDDs 列前3位的抗菌藥物順序不變，均為頭孢菌素類、糖肽類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；但在干預后，包括頭孢菌素類抗生素在內(nèi)的各類抗菌藥物DDDs 均出現(xiàn)了顯著性降低，總DDDs 下降了39.62%。其次，在2010年DDDs 列前10位的抗菌藥物中有3種三線藥物存在，雖干預后三線藥物替考拉寧仍排第1位，但其DDDs 有了明顯下降；同時，另2種三線藥物中阿莫西林/舒巴坦DDDs 由第2位跌至第10位，頭孢哌酮/舒巴坦則不再出現(xiàn)在前10位中。而一線和二線藥物如頭孢呋辛、頭孢替安、依替米星等DDDs 均在干預后有了明顯增長，取代了原先過多使用的起點過高的抗菌藥物。再次，℃類切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌，頭孢菌素特別是第1代頭孢菌素對大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性，廣泛用于臨床各種感染的治療和術后切口感染的預防[13]，因此其DDDs 最高；在干預后，第1、2代頭孢菌素使用增多，第3代及以上頭孢菌素使用減少（表5），以上說明在醫(yī)院加強管理和臨床藥師介入后，抗菌藥物起點過高的現(xiàn)象有了明顯改善。

藥品使用的經(jīng)濟性也是指導臨床治療決策和評價合理用藥的重要指標[14]。筆者根據(jù)獲得的數(shù)據(jù)對干預前后抗菌藥物的費用做了初步的統(tǒng)計。結果顯示（表6），平均每例患者使用抗菌藥物的費用由2010年的626.30元降至2011年的457.73元，平均減少了26.91%；一線、二線和三線抗菌藥物的費用也有了顯著意義的同比降低，其中，一線抗菌藥物同比下降19.33%，二線同比下降3.12%，三線同比下降34.25%。該結果表明，在臨床藥師采取了在線用藥干預后，因三線抗菌藥物的使用導致的藥品費用高漲的現(xiàn)象有了明顯改善。三線藥物使用的減少不僅有效避免了高度耐藥菌的產(chǎn)生，也減輕了患者的費用的負擔。

筆者認為，借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，我國應進一步加強臨床藥師促進抗菌藥物合理使用的干預措施的實施力度，同時設計相應的激勵制度鼓勵臨床藥師在合理使用抗菌藥物的管理過程中發(fā)揮積極作用。比如當臨床藥師實施干預措施避免了不必要的抗菌藥物使用，促進了抗菌藥物費用的下降時，醫(yī)院可規(guī)定按一定的比例提取干預措施所節(jié)省的抗菌藥物費用的一部分作為獎金對臨床藥師進行獎勵，以調(diào)動其工作積極性。而對于臨床醫(yī)師，可按照科室進行相關指標考核，如果其遵守執(zhí)行了有關抗菌藥物臨床使用規(guī)范，則作為常規(guī)考核的結果之一對醫(yī)師及其科室進行物質(zhì)獎勵。另外，臨床藥師干預抗菌藥物合理使用的具體實施方法和相關監(jiān)管措施還有待衛(wèi)生行政部門出具相關準則，進行統(tǒng)一規(guī)范。

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