宋彥麗，劉改芬，王艷云，潘岳松，張潤華，王伊龍，趙性泉，李子孝，王春雪，王擁軍

卒中是世界最常見的第二位致死性疾病，也是全球主要的致殘性疾病[1]。目前，卒中已經(jīng)成為中國首位的致死性疾病，卒中日漸上升的發(fā)病率和死亡率給中國醫(yī)療保健體系帶來了巨大的負擔[2-3]。

國內(nèi)外的循證醫(yī)學證據(jù)表明，超早期使用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）進行溶栓治療可使許多急性腦梗死患者獲益，但超時間窗溶栓會增加出血風險[4-7]。許多障礙阻止了靜脈溶栓的進行，其中院前延誤是最主要的原因，僅有20%～25%的急性腦梗死患者在發(fā)病3 h內(nèi)到達醫(yī)院[8-10]。本研究利用中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫，在來自全國各地多中心的急性腦梗死患者中探討院前延誤的影響因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 中國國家卒中登記研究于2007年9月～2008年8月連續(xù)收集了來自全國132家二級和三級醫(yī)院的急性卒中住院患者，詳細情況已在其他文獻中介紹[11]。本研究的研究對象為該數(shù)據(jù)庫中明確診斷為急性腦梗死，并且發(fā)病至就診時間間隔明確的患者。

1.2 入選標準 ①符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的腦梗死定義[12]；②頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）排除腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；③發(fā)病距就診日期在14 d內(nèi)；④排除其他非血管性原因導致的神經(jīng)功能缺損，例如：原發(fā)性腦腫瘤、腦轉移瘤、硬膜下血腫、癲癇發(fā)作后麻痹及腦外傷等。本研究得到首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.3 資料收集 本研究利用中國國家卒中登記研究收集的有關患者院前延誤的信息，包括[11]：人口統(tǒng)計學信息（年齡、性別、種族、婚姻狀況、文化程度）、居住方式（獨居/與他人同居）、醫(yī)保方式（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、商業(yè)保險、自費等）、院前急救（是否使用救護車、到達急診的時間）、發(fā)病前獨立生活能力［改良Rankin量表（modif i ed Rankin Scale，mRS）評分＜2分］、既往史（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動）、首發(fā)癥狀（運動、感覺、失語等）。

1.4 研究方法 該研究以3 h為分界點，將患者分成發(fā)病至到院時間≤3 h和＞3 h兩組，分別比較兩組患者不同因素的差異，并采用Logistic回歸分析，探討造成腦梗死患者院前延誤的影響因素。本研究定義的發(fā)病時間是患者最后看起來正常的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 對于定量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示，否則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）來表示；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比來表示。定量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，并采用多因素Logistic回歸分析進行混雜因素的校正。所有統(tǒng)計學分析用SAS 9.3軟件（SASⅠnstitute Ⅰnc，Cary，North Carolina）進行分析，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 臨床特點 該研究共納入10 503例患者，平均年齡為（65.63±12.31）歲，其中男性6477例，占61.67%。發(fā)病至到院中位時間為5 h（2 h，6 h）。在3 h以內(nèi)到達醫(yī)院的患者僅有2267例，占21.58%，超過3 h到達醫(yī)患者有8236例，占78.42%。其中，在3～6 h、6～12 h、12～24 h、24～72 h、72 h以上到達醫(yī)院的比例（圖1）。

圖1 患者發(fā)病至就診時間分布情況

2.1 院前延誤影響因素的單因素分析 人口統(tǒng)計學信息：僅有不到1/4（21.58%）的患者在發(fā)病后3 h內(nèi)到達醫(yī)院。兩組患者進行比較，發(fā)現(xiàn)使院前延誤時間縮短的因素有：高齡、漢族人群、使用急救車到達醫(yī)院、居住在東部地區(qū)。導致院前延誤時間延長的因素有：單獨居住、自費醫(yī)療、睡醒時發(fā)現(xiàn)癥狀。而性別、婚姻狀況、文化程度、發(fā)病前的獨立生活能力在兩組的分布無顯著差異（表1）。

既往史分析：既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、心房顫動病史使院前延誤時間縮短。既往高血壓病史、糖尿病史導致院前延誤時間延長。既往史中吸煙、飲酒、高脂血癥、卒中家族史、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TⅠA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在兩組的分布均無顯著差異。

首發(fā)癥狀分析：首發(fā)癥狀中，肌力下降、失語、癇性發(fā)作、認知功能障礙、意識障礙均可導致院前延誤時間縮短。

2.3 院前延誤的影響因素的多因素分析 校正其他混雜因素后，造成院前延誤時間延長的獨立相關因素有：單獨居?。郾戎当龋╫dds ratio，OR）1.760，95%可信區(qū)間（confidence interval，CⅠ）1.307～2.371）］、自費醫(yī)療（OR 1.235，95%CⅠ 1.081～1.411）、睡醒時發(fā)現(xiàn)癥狀（OR 1.678，95%CⅠ 1.489～1.891）、發(fā)病前mRS評分＞2分（OR 1.445，95%CⅠ 1.207～1.730）、既往高血壓病史（OR 1.114，95%CⅠ 1.004～1.238）、糖尿病病史（OR 1.141，95%CⅠ 1.006～1.293）、首發(fā)癥狀為失語（OR 1.380，95%CⅠ 1.239～1.536）、視野缺損（OR 1.458，95%CⅠ 1.036～2.051）。校正其他混雜因素后，使院前延誤時間縮短的獨立相關因素有：高齡（OR 0.992，95%CⅠ 0.988～0.997）、使用救護車轉運（OR 0.340，95%CⅠ 0.300～0.384）、既往飲酒史（OR 0.895，95%CⅠ 0.802～0.999）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史（OR 0.786，95%CⅠ 0.684～0.903）、心房顫動病史（OR 0.535，95%CⅠ 0.452～0.635）、首發(fā)癥狀為意識障礙（OR 0.660，95%CⅠ 0.561～0.776）。

表1 發(fā)病至到院時間≤3 h和＞3 h患者的基線特征比較

（續(xù)表）

表2 院前延誤影響因素的多因素Logistic分析結果

3 討論

本研究顯示僅有21.58%的急性腦梗死患者在發(fā)病后的3 h內(nèi)到達醫(yī)院。與西方發(fā)達國家相比[8，13-14]，我國院前延誤現(xiàn)象較嚴重。這一方面是由于發(fā)病時間的定義不同：有的研究定義發(fā)病時間為開始出現(xiàn)癥狀的時間或患者/家屬發(fā)現(xiàn)卒中征象的時間[15]，而本研究的定義是患者最后看起來正常的時間，考慮到相當部分卒中發(fā)生在睡眠中，這部分患者定義為睡覺前的時間或者夜間最后一次醒來時正常的時間，可能增加了到院時間大于3 h患者的比例。另一方面由于我國居民的卒中知曉率低[16]，不能及時發(fā)現(xiàn)癥狀，影響就診，從而導致院前延誤。

本研究的結果發(fā)現(xiàn)，隨著發(fā)病年齡的增加，患者的院前延誤時間在縮短，這與Lacy等[17]的結果是一致的，這可能是由于高齡患者對卒中的警覺性較高，能夠及早意識到卒中的發(fā)生，盡早就醫(yī)。這提示醫(yī)務宣傳工作者，應該加強公眾，尤其是年輕人群卒中的宣傳教育，提高卒中的知曉率。同時發(fā)現(xiàn)，單獨居住的患者造成院前延誤的可能性是與他人同居的1.76倍，這是由于單獨居住者不易及時發(fā)現(xiàn)癥狀，即使發(fā)現(xiàn)癥狀，意識到需要就醫(yī)，但由于周圍沒有足夠的人員幫助，從而延誤了就診時間，國內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)了與之類似的結果[18-20]。應該提倡老年患者與配偶或子女同住，早期發(fā)現(xiàn)卒中癥狀，及時就醫(yī)。

本研究還顯示，患者使用救護車到達醫(yī)院的比例顯著低于使用其他交通工具（出租車、私家車、自行車等），而使用救護車可以顯著縮短院前延誤時間。這與國內(nèi)外研究的結果是一致的[14，19，21-23]，都提示使用醫(yī)療急救轉運系統(tǒng)能夠降低院前延誤時間。因此，應該加強公眾急救知識的宣教，提高救護車的使用比例，縮短院前延誤時間。

Moser等[24]并未發(fā)現(xiàn)卒中危險因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒史）和伴發(fā)疾?。òü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、心房顫動、急性心肌梗死）與院前延誤的相關性。本研究發(fā)現(xiàn)，既往高血壓、糖尿病史造成院前延誤（P＜0.05），這可能是由于長期高血壓使患者的卒中意識降低，以致發(fā)生卒中時誤認為是高血壓的癥狀，而糖尿病患者會將卒中癥狀誤認為低血糖，從而延誤了就診時間。而既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動病史會縮短院前延誤時間，這說明公眾對心臟病的意識程度高于卒中。這提示醫(yī)務人員要進一步加強公眾卒中的宣傳教育，加強卒中及其危險因素的認識。

Wang等[25]對小卒中患者院前延誤分析，顯示首發(fā)癥狀為運動癥狀、感覺癥狀、失語的患者到院時間較早，而首發(fā)癥狀為意識障礙者到院時間較晚。而本研究結果與之相矛盾，首發(fā)癥狀為失語和視野缺損可造成就診時間延長，而首發(fā)意識障礙的患者就診時間較短，這說明意識障礙者更容易引起重視，而失語、視野缺損容易被忽略，但需要進一步的探討。

該研究提示我國居民卒中的知曉率較低，必須加強公眾，尤其是高危人群對卒中的認識及癥狀的判別，提高公眾對急救系統(tǒng)的使用，盡可能縮短院前延誤時間，使更多的患者得到最佳診治。同時，該研究還存在一些不足之處：①參與該研究的醫(yī)院都是市區(qū)里的大醫(yī)院，而來自偏遠地區(qū)、貧困地區(qū)的小醫(yī)院并沒有包括在內(nèi)，使得該研究的代表性具有一定的局限性；②發(fā)病至就診時間可能不太確切，因為有些患者對發(fā)病時間不能準確判斷，只能是估計的發(fā)病時間，導致院前延誤時間的不精確；③該研究針對的是住院患者，并沒有納入只在門診、急診就診的患者，結果不能外推到全部卒中人群。因此，在接下來的研究中，要克服以上不足，得出更加可靠的結論，以改善卒中院前延誤的現(xiàn)狀，使更多的患者得到最佳治療，提高患者的生存率和生活能力。

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