徐 偉，丁云龍，許 鑫

（哈爾濱工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

城市醫(yī)療資源優(yōu)化配置的出路與選擇
——兼論擺脫制度吸納資源的困境

徐 偉，丁云龍，許 鑫

（哈爾濱工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

通過對中國城市醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出城市醫(yī)療資源配置層面不均衡、醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療資源利用率低和醫(yī)療資源配置方式不適應(yīng)疾病模式變化是新醫(yī)改面臨的主要問題。并對其成因進(jìn)行討論，認(rèn)為醫(yī)療制度運(yùn)行常態(tài)化導(dǎo)致配置資源非均衡化，而資源配置非均衡化進(jìn)一步導(dǎo)致效率低矮化。提出擺脫制度吸納資源的路徑和選擇，首先應(yīng)通過完善醫(yī)療資源配置的制度體系保證資源配置的均衡性和有效性；其次，政府應(yīng)該增加醫(yī)療衛(wèi)生的投入比例、明確醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性、鼓勵民營營利性醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場，建立多元化醫(yī)療投入制度；再次，通過倡導(dǎo)基層醫(yī)院與大醫(yī)院進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，保證就醫(yī)結(jié)構(gòu)的合理；最后，根據(jù)社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要培養(yǎng)全科醫(yī)療人才，醫(yī)學(xué)院校要對基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論培訓(xùn)，保證基層醫(yī)生的理論基礎(chǔ)。

醫(yī)療資源；醫(yī)療改革；衛(wèi)生資源；醫(yī)療市場

一、引言

已有的制度安排導(dǎo)致城市“三甲”醫(yī)院一號難求，社區(qū)醫(yī)院門庭冷落，城市醫(yī)療資源效率趨低，醫(yī)療資源浪費(fèi)和閑置狀況堪憂。衛(wèi)生部副部長黃潔夫在博鰲亞洲論壇2011年年會上指出，醫(yī)療資源配置方式和公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)改的最大難題，如果醫(yī)療資源配置體制問題不能得到很好解決，公立醫(yī)院改革很難取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的分配比例是8:2，而城市大中醫(yī)院和中小醫(yī)院的資源分配比例是8:2；在三級大型綜合性醫(yī)院的門診病人和住院的病人中有六成以上的可以在基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院予以解決，一些常見病和多發(fā)病患者集中到大醫(yī)院就診，則造成大醫(yī)院就診難和高端醫(yī)療資源浪費(fèi)。在我國衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用撥款中，針對城市一、二、三級醫(yī)院的比例大致為1∶22～23∶110～250，國家對基層醫(yī)院的投入很少，而且有加劇的趨勢，造成醫(yī)療資源的分配差距越來越大，大醫(yī)院的大樓越建越高，設(shè)備越來越先進(jìn)，中小醫(yī)院軟硬件越來越差，這種局面不利于醫(yī)療資源效率的發(fā)揮和成本降低[1]。主要表現(xiàn)在：

第一，多數(shù)非疑難病重的患者不相信中小醫(yī)院的診療，只相信大型醫(yī)院。因此，造成大量患者短時期內(nèi)擁擠到大型綜合性醫(yī)院來診療疾病，與危重疑難病患者爭奪床位、醫(yī)療設(shè)備、名醫(yī)等醫(yī)療資源，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，進(jìn)而加劇了大醫(yī)院的醫(yī)患矛盾，隨之而來的是醫(yī)鬧事件和傷害醫(yī)生案件的逐年增加。

第二，目前中國城市的中小型醫(yī)院在設(shè)備、技術(shù)、醫(yī)師診療水平上完全可以治療一般的常見病和多發(fā)病，診療費(fèi)用也比大醫(yī)院低。然而大部分病人不相信中小醫(yī)院的診療水平，或者對自身健康重視過度，去大醫(yī)院治病成為首選。這樣一來，就造成中小型醫(yī)院就醫(yī)患者稀少，醫(yī)師的技術(shù)水平也就無法得到鍛煉，經(jīng)濟(jì)效益更加得不到保障，人才流失嚴(yán)重，醫(yī)療診治水平下滑，造成大量患者再次就診不再選擇中小醫(yī)院，而轉(zhuǎn)向大醫(yī)院，這樣就造成了惡性循環(huán)[2]。

上述兩種困境形成的結(jié)局是，大型綜合醫(yī)院的患者越來越多，就診時間越來越長，費(fèi)用隨之水漲船高，檢查項(xiàng)目逐漸增多，致使危重患者不能得到稀缺醫(yī)療資源救治，耽誤了最佳診療時間而使病情得不到及時治療，對于輕癥病人則意味著浪費(fèi)時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種困境源于醫(yī)療資源配置失衡，那么其表現(xiàn)是什么？成因又是什么？這些問題辨析清楚，才能找到出路，并進(jìn)行合理的選擇。

二、城市醫(yī)療資源配置存在的問題

評價(jià)一種資源配置的優(yōu)劣，主要看這種資源的實(shí)際效用。有效的資源配置要接近和達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)，是指資源的增減對社會福利的影響不大。醫(yī)療資源配置的最優(yōu)狀態(tài)：一是可及性，即社會每個公民，不管地位如何，經(jīng)濟(jì)狀況好壞都能獲得基本的健康和醫(yī)療的權(quán)利；二是公平性，即每個公民能平等地選擇醫(yī)療資源數(shù)量和不受時間地點(diǎn)的限制公平享受醫(yī)療服務(wù)；三是效率性，即要用激勵、考核、問責(zé)和競爭的機(jī)制保證醫(yī)療資源的運(yùn)行效率。但是，醫(yī)療資源在實(shí)際運(yùn)行中很難實(shí)現(xiàn)理想的狀態(tài)，即達(dá)到公平、效率和可及性的最佳平衡點(diǎn)。市場機(jī)制很難以最優(yōu)的狀態(tài)自發(fā)地配置醫(yī)療資源，政府政策工具、公共財(cái)政支持等手段是一些國家優(yōu)化醫(yī)療資源配置的通行做法。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期，我國醫(yī)療資源投入主要是由政府和國企籌措，醫(yī)療資源的分配由政府按照計(jì)劃執(zhí)行，所有的醫(yī)療產(chǎn)品均是公共物品性質(zhì)，患者只需支付很少的醫(yī)療費(fèi)用就可以診療疾病。這個時期的醫(yī)療保障制度是世界各國借鑒的榜樣，低投入高產(chǎn)出，有效和合理的解決了人民群眾的健康問題。改革開放顛覆了中國原有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，隨著市場化的逐步深入，醫(yī)療體制也進(jìn)行了市場化改革，改變了原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給方式，不再是由政府直接把衛(wèi)生資源配置給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而是政府通過醫(yī)保和大病補(bǔ)助等措施補(bǔ)貼給患者，再通過患者間接配置給醫(yī)院，這樣的做法是，患者為了降低疾病風(fēng)險(xiǎn)和更好的獲得醫(yī)療服務(wù)，自然擁擠到高新技術(shù)、高精端設(shè)備和專家云集的三級甲等醫(yī)院看病，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置過度集中到城市大型三級甲等醫(yī)院的格局，就醫(yī)結(jié)構(gòu)由此失衡[3]。

1.城市醫(yī)療資源配置層面不均衡

我國的新醫(yī)改方案每年都在進(jìn)行完善和更新，但是醫(yī)療資源的配置狀況依然不合理，不僅表現(xiàn)在一線城市、二線城市、三線城市和農(nóng)村資源配置的配置不合理，而且在同一個區(qū)域，不同類型的醫(yī)院，衛(wèi)生資源的配置更不均衡。優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源和衛(wèi)生投入主要集中在大城市的綜合性醫(yī)院，基層醫(yī)院占有醫(yī)療資源的比例較少，具體情況見表1。

表1 2011年城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、總資產(chǎn)分布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)量

在表1中可以得出結(jié)論，城市醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不合理，占醫(yī)院總數(shù)量2.9%的大型醫(yī)院，總資產(chǎn)配置和人才配置比例過高，分別占區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)和總?cè)瞬诺?3.2%和60.4%。這與占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)4.4%的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院和23.3%的門診部形成鮮明的對比。城市各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的物資資本情況，具體見表2。

由表2可以看出，占機(jī)構(gòu)總量2.9%的城市醫(yī)院，其擁有的房屋使用面積、萬元以上的設(shè)備和床位數(shù)，占總量的比重分別為55.4%、82.8%和89.1%。根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒進(jìn)一步計(jì)算可知，每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑面積平均是531平米，醫(yī)院平均建筑面積為13285平米，門診部平均為26平米，婦幼保健機(jī)構(gòu)平均為3970平米。在萬元以上的醫(yī)療設(shè)備中，醫(yī)院擁有50萬以下的占73.4%，50萬～99萬的占83.8%，100萬以上的占90.8%。

城市醫(yī)療資源分配過于向二、三級醫(yī)院集中的狀況，導(dǎo)致的后果是就醫(yī)結(jié)構(gòu)的失衡。城市二、三級醫(yī)院，尤其是三級甲等醫(yī)院醫(yī)院數(shù)量是有限的、專家和硬件設(shè)施也是有限的，滿足不了大量患者的就診，自然造成看病難的局面。根據(jù)表1和2011年衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，占全國醫(yī)院總數(shù)的2.9%的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療人次驚人，占全國門診量的36%，住院總?cè)藬?shù)的70.3%，大型醫(yī)院的醫(yī)生診療患者的工作負(fù)荷超標(biāo)，2011年，城市醫(yī)院病床使用率88.5%，與上年比較，醫(yī)院病床使用率提高1.8個百分點(diǎn)。按照國家的規(guī)定，大醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自然高于一般醫(yī)院，而且大醫(yī)院一般都集中在大的城市，非本區(qū)域內(nèi)的患者就診會增加許多直接和間接成本。就直接成本來說，2011年，城市醫(yī)院門診病人人均醫(yī)藥費(fèi)用179.8元，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為81.5元和47.5元；城市醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用6632.2元，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為2315.1元和188.3元。就間接成本而言，邊遠(yuǎn)地區(qū)的人員到城市大醫(yī)院看病，相對于醫(yī)院本區(qū)域內(nèi)的患者要增加很多費(fèi)用，吃住費(fèi)用、旅費(fèi)、誤工費(fèi)等費(fèi)用，看病貴和難就不足為奇了[4]。

表2 2011年城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的房屋、設(shè)備和床位數(shù)量

圖1 適宜的資源配置

2.醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)不合理

國際上比較成功的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由基層醫(yī)院負(fù)責(zé)，這部分服務(wù)占有的份額較大，非基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該由大型綜合性的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，這部分的服務(wù)需求占有的分額較少。美國、英國等發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生資源的配置為“金字塔”形（見圖1），這是比較合理的配置方式。而我國改革開放后，醫(yī)療資源的配置是以市場化為主導(dǎo)的分配模式，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展速度很快，大型公立醫(yī)院的大樓越建越高，設(shè)備與發(fā)達(dá)國家相媲美，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率和可及性較低，形成了不合理的資源配置模式，即“倒金字塔形”，如圖2。

圖2 不適宜的資源配置

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在全國醫(yī)療資源的配置比例中，城市和農(nóng)村衛(wèi)生資源配置比例8∶2，在城市中醫(yī)療資源的配置中，大型醫(yī)院和非大型醫(yī)院的配置比例是8∶2。而最具代表性的醫(yī)療衛(wèi)生資源的組成部分，人才和財(cái)政投入，農(nóng)村和城市的差距也很大，城市中大醫(yī)院和一般醫(yī)院的差距也很懸殊，對不同級別的城市各級政府其投入比例也不一樣，具體情況見圖3。

圖3 醫(yī)療服務(wù)供給

圖4 醫(yī)療服務(wù)需求

3.醫(yī)療資源利用率低

（1）結(jié)構(gòu)效率

醫(yī)療資源的“倒金字塔”型配置方式（如圖2、圖3所示），導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置差距擴(kuò)大，醫(yī)療資源進(jìn)一步流向城市和三級醫(yī)院，占人口總數(shù)60%以上的鄉(xiāng)村居民擁有較少的醫(yī)療資源，而占有人口較少的大城市居民卻占有高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民近百倍的醫(yī)療資源，導(dǎo)致大多數(shù)居民看病越來越難。大城市大型醫(yī)院，尤其是三級甲等綜合性的醫(yī)院，其提供服務(wù)的對象是疑難雜癥患者，自然其收費(fèi)要高于普通的醫(yī)院，但是一些常見病和多發(fā)病患者集中到了城市大型醫(yī)院，既造成了患者“看病難和看病貴”的局面，又造成大醫(yī)院服務(wù)對象的錯位，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)效率低下。按照國家衛(wèi)生部發(fā)展規(guī)劃，國家三級、二級、一級醫(yī)院服務(wù)的對象和病種是不同的，具體情況見圖4所示。也就是說比較合理選擇醫(yī)院的情況是，小病和常見病去社區(qū)醫(yī)院就診、大病和慢性病去二級醫(yī)院就診、重病和疑難雜癥去三級醫(yī)院就診的良好就診結(jié)構(gòu)。然而目前城市醫(yī)院的就醫(yī)結(jié)構(gòu)失衡，大醫(yī)院出現(xiàn)了診治疾病的越位，本該是在二級和社區(qū)醫(yī)院就診的小病和常見病患者卻擁擠到大醫(yī)院，造成大醫(yī)院“一號”難求的就醫(yī)局面，而二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院門庭冷落。大醫(yī)院診治常見病和頭疼腦熱的小病，是對大醫(yī)院高精尖人力資源和設(shè)備資源的巨大浪費(fèi)，由于就診的患者大部分是常見病，導(dǎo)致醫(yī)生工作超負(fù)荷，無法投入更多的時間和精力來服務(wù)于危重病人，經(jīng)常出現(xiàn)溝通不暢和交流時間段而造成的醫(yī)患糾紛。患者集中于大醫(yī)院同時也造成了社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院衛(wèi)生資源的巨大浪費(fèi)。據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，有六成以上的大醫(yī)院門診患者和住院患者可以在社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院進(jìn)行診治，這樣門診每次可以節(jié)省50元的費(fèi)用，而住院每次可以節(jié)省1000元的費(fèi)用，以這個標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，全國在大醫(yī)院的門診患者和住院患者，如果到二級和社區(qū)醫(yī)院就診可以節(jié)省2000億元醫(yī)療支出[5]。

（2）服務(wù)效率

從數(shù)據(jù)上統(tǒng)計(jì)，2006年我國醫(yī)院的醫(yī)生平均診療患者人次為5.5，與2009年承擔(dān)人數(shù)相同；2007年醫(yī)生平均診療患者人次比2006年有所上升，為6.0；2007年每日擔(dān)負(fù)住院床日，從1990年的2.1下降至1.7，2007年為2.0日，比2006年增加0.3日。醫(yī)院病床使用率從88.2%下降至79.4%，2007年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率為70.9%，其中醫(yī)院78.3%。以上的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全國衛(wèi)生資源的使用效率在降低。同時由于人們選擇醫(yī)院的就醫(yī)行為影響，人們?yōu)榱私档惋L(fēng)險(xiǎn)和固有思維定式，認(rèn)為只有具有精尖端設(shè)備和專家云集的大醫(yī)院才能治療疾病，致使大病、小病患者云集大醫(yī)院，形成看病難和看病貴的現(xiàn)象。

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國的省會城市及直轄市大型綜合性醫(yī)院的設(shè)備和設(shè)施，無論在規(guī)模上還是在高精端方面均達(dá)到了國際先進(jìn)水平，重復(fù)性建設(shè)嚴(yán)重，設(shè)備和設(shè)施的供給量嚴(yán)重超過需求量，設(shè)備和設(shè)施的利用率只有20%，存在巨大的浪費(fèi)現(xiàn)象。

4.醫(yī)療資源配置方式不適應(yīng)疾病模式的變化

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)療水平的提高，以前危害人們健康的傳染病和寄生蟲病已經(jīng)消失，目前危害人們健康的主要疾病是老齡化帶來的心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)2000-2011年之間，我國65歲老年人口增加了20%以上，老年患病治療的數(shù)量占其他患者的47%，在這些老年患病的疾病中慢性病和癌癥居多，而死亡率居第一位的是癌癥等惡性腫瘤疾病，是死亡的主要疾病，占總死亡人數(shù)的23%。隨著覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度建設(shè)，醫(yī)療費(fèi)由1363億增加到5838億，其中近3成的醫(yī)療費(fèi)用是老年人所花費(fèi)。但專注于老年病研究，能提供養(yǎng)老、保健及疾病救治的老年醫(yī)院、能提供癌癥等惡性疾病臨終關(guān)懷的專門醫(yī)院屈指可數(shù)[5]。時下的醫(yī)療配置方式并沒有隨著疾病模式的變化而發(fā)生應(yīng)有的轉(zhuǎn)變，尤其是隨著老齡化社會的來臨，醫(yī)療資源配置方式已經(jīng)遠(yuǎn)不能滿足需求，這種態(tài)勢迄今尚未得到應(yīng)有的重視。

三、城市醫(yī)療資源配置的制度分析

1.醫(yī)療制度運(yùn)行常態(tài)化導(dǎo)致配置資源非均衡化

在醫(yī)療資源配置和管理過程中，醫(yī)療制度一經(jīng)設(shè)計(jì)就要保持相對穩(wěn)定，醫(yī)療制度在實(shí)踐運(yùn)行中雖有些不完善，但經(jīng)過一段時間后，穩(wěn)定運(yùn)行的醫(yī)療制度進(jìn)入常態(tài)化階段。在這個階段，經(jīng)過潛移默化，醫(yī)療制度逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€組織特有的行為規(guī)則，組織在“刺激-反射”狀態(tài)下，遇到外界沖擊或者擾動，其響應(yīng)方式會表現(xiàn)出很強(qiáng)的路徑依賴特征，按照慣例將這些擾動內(nèi)化。一句話，組織響應(yīng)外界擾動，接受外界沖擊，受路徑依賴左右，采取慣例化策略，是制度常態(tài)化運(yùn)行的結(jié)果，也是管理成本最小化計(jì)算的結(jié)果。

我國目前醫(yī)療資源配置的倒三角形態(tài)，并非一蹴而就，而是隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而不斷變化，最終是在經(jīng)濟(jì)體制改革后形成的。原有的計(jì)劃體制下的醫(yī)療保障制度，是政府對醫(yī)院直接投入，患者可以完全不付費(fèi)的醫(yī)療保障制度，是一種完全性的醫(yī)療福利。當(dāng)時的衛(wèi)生醫(yī)療保障體制解決了大部分人群的健康問題，適應(yīng)了時代的發(fā)展，是世界各國學(xué)習(xí)的榜樣。后來，為了保證患者就醫(yī)的方便成立了由城市醫(yī)院、政府和企業(yè)組織設(shè)立的附屬醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生所，三級服務(wù)體系，保證了患者能夠以低廉的價(jià)格獲得健康服務(wù)的需求。

自聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以來，中國進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)體制的改革，原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的福利制度被以市場化的經(jīng)濟(jì)體制所替代，醫(yī)療體制改革進(jìn)行了多次的嘗試，但是效果很不明顯。醫(yī)改進(jìn)行到2003年，以前的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療基本上消失殆盡，中國有接近80%的人口出現(xiàn)了沒有醫(yī)療保障的現(xiàn)象，因?yàn)闆]錢看病致死和因病致貧的狀況經(jīng)常發(fā)生。2005年開始，國家認(rèn)識到完全市場化和沒有醫(yī)療保障的衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是失敗的醫(yī)療體制改革，從而推出了新型合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，并根據(jù)3年的試點(diǎn)和實(shí)踐中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了整改，到2008年城市和農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了90%的人群，截止2011年底，以上醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)98%人群的覆蓋率。高覆蓋率和低水平是目前醫(yī)改的主要現(xiàn)狀。

在醫(yī)療體制改革的同時，政府對醫(yī)院的投入也在改變，從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)直接補(bǔ)貼給醫(yī)院的方式轉(zhuǎn)變?yōu)?，以社會和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式補(bǔ)貼給患者，政府對醫(yī)院的投入明顯減少，一些醫(yī)院為了生存，不得已采取以藥養(yǎng)醫(yī)，過度醫(yī)療等手段，來補(bǔ)充自身經(jīng)費(fèi)的不足。醫(yī)院為了自身的發(fā)展，以貸款或集資的方式擴(kuò)建醫(yī)院、引進(jìn)高精端的醫(yī)療設(shè)備、高薪招攬專家型人才等手段來增加醫(yī)院的核心競爭力。大醫(yī)院以其環(huán)境、技術(shù)和設(shè)備的優(yōu)勢吸引了大批的患者，但是醫(yī)院醫(yī)療資源的獲得需要很大的成本，為了收回成本必須對患者高收費(fèi)，同時由于激勵機(jī)制的不健全，醫(yī)生利用患者信息不對稱，就醫(yī)心理急迫等現(xiàn)象明顯的優(yōu)勢，進(jìn)行過度醫(yī)療，無形中給患者增加了許多不必要的醫(yī)療檢查負(fù)擔(dān)，這也加劇了看病貴的局面。雖然國家在2011年出臺了新醫(yī)改方案，要求地方政府對醫(yī)院的醫(yī)療資源分配要合理和均衡，并提出了醫(yī)療資源分配制度，但是這種制度不可能真正執(zhí)行，真正執(zhí)行的制度還是原有的制度，這是因?yàn)閲覍Υ筢t(yī)院的投入畢竟有限，而大醫(yī)院依然患者人滿為患，醫(yī)療資源的分配路徑還是按照原有的路徑運(yùn)行，新醫(yī)改的資源分配制度創(chuàng)新沒有得到執(zhí)行。醫(yī)療制度的這種運(yùn)行常態(tài)化導(dǎo)致政府和醫(yī)療組織對于醫(yī)療資源的配置依然按照原有的制度框架執(zhí)行，這是造成醫(yī)療資源非均衡化的原因之一。這種醫(yī)療資源配置的向大醫(yī)院集中的非均衡狀況，對城市居民的就醫(yī)與健康保障都是極其不利的[6]。

2.資源配置非均衡化導(dǎo)致效率低矮化

資源配置非均衡化的結(jié)果只能以犧牲資源利用效率為代價(jià)，預(yù)期中的設(shè)計(jì)目標(biāo)也就無法兌現(xiàn)了。新醫(yī)改制度實(shí)施以來，對推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展發(fā)揮了巨大的作用。但是，由于受原有體制和機(jī)制的影響，醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)效率和組織效率存在著很多問題，比如，依然沿用效益為先和解決目前大醫(yī)院人滿為患的管理模式，比如，一些重點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)?？蒲芯克娂姃炜看笮歪t(yī)院獨(dú)立運(yùn)行，再比如近兩年國家大力推動國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，這些臨床重點(diǎn)?？茻o一例外，成為大型綜合醫(yī)院的囊中之物。問題在于，每個重點(diǎn)專科500萬元的投入，是否能夠起到推動全國專科發(fā)展的預(yù)期目標(biāo)？截止目前，仍未形成有效的考核監(jiān)管機(jī)制，尤其是臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)費(fèi)用一部分直接“帶帽”給了全國12所醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院，這些醫(yī)院很難取得重點(diǎn)?？频馁Y格，更別提要引領(lǐng)全國重點(diǎn)專科的發(fā)展。再如，國家對每所縣醫(yī)院投入近千萬元，而很多醫(yī)院為了把錢花掉，引進(jìn)了與實(shí)際需求不相符合的高精端醫(yī)療設(shè)備，這些設(shè)備使用率低下，對醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)推動作用更是微乎其微。那么，我們不禁要思考這樣一個問題，我國醫(yī)療資源的使用效率如何？

有人認(rèn)為，為了提高資源利用績效，應(yīng)該向管理要效率。問題是管理并不創(chuàng)造效率，管理所能解決的問題是，把價(jià)值預(yù)期與價(jià)值兌現(xiàn)之間的那部分“應(yīng)收”拿回來，基于新制度架構(gòu)所實(shí)施的管理能夠多拿回來一些。倘若保持原有制度不變配置新資源，則效率增量為零。事實(shí)上，最大限度地把“應(yīng)收”拿回來，解決資源利用效率低矮化問題，提高效率的關(guān)鍵在于，必須克服路徑依賴，通過制度創(chuàng)新和制度安排，構(gòu)建新的制度平臺。否則，還會出現(xiàn)“穿新鞋，走老路”的姿態(tài)。從這點(diǎn)意義上來說，所謂的“制度吸納資源”就是新資源在老制度中耗散，新資源被鎖定在老舊的制度框架下，缺少一個“掙值”(Earned Value)過程，是一種“制度困境”造成了資源利用效率低矮化。

四、出路與選擇

目前中國醫(yī)療制度吸納了配置的衛(wèi)生資源，造成了衛(wèi)生資源配置的低效率和非均衡性，因此只有從制度上入手，增加公共基礎(chǔ)醫(yī)療資源投入，鼓勵民間醫(yī)療資源進(jìn)入，培育優(yōu)秀醫(yī)療人員，創(chuàng)新和完善醫(yī)療衛(wèi)生制度，才是解決衛(wèi)生資源配置不合理的根本做法。

1.完善醫(yī)療資源配置的制度體系

只有完善的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置體系才能保證資源配置的均衡性和有效性。在中國30年的醫(yī)療改革中，醫(yī)療資源配置的多頭管理、權(quán)利和責(zé)任不清是衛(wèi)生制度體系不完善的標(biāo)志之一。中國近年來的幾輪醫(yī)改，涉及到發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、商務(wù)部和人社部的四大政府職能部門，由于權(quán)、責(zé)、利的模糊，造成溝通不暢、協(xié)調(diào)成本增加，推諉扯皮現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，弱化了原有的衛(wèi)生制度體系，只有每個部門通力協(xié)作，形成合力才能保證衛(wèi)生制度的真正執(zhí)行，才能保證醫(yī)療資源配置的高效性和合理性。因此建議人大以法律的形式明確醫(yī)療體制中政府組成部門的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，建立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)責(zé)任制，對于執(zhí)行不力的部門要給予相應(yīng)的懲罰，對于在工作中不相互配合的部門要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，只有這樣才能保證部門之間的通力協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置的合理性；建議管辦分開，也就是政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于醫(yī)院只是起到監(jiān)管的作用，不要參與和指導(dǎo)醫(yī)院的經(jīng)營管理；建議以制度和法規(guī)的形式明確第三方（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療協(xié)會、患者代表）介入醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和決策，增加醫(yī)院決策的公信力與透明度，避免政府部門和醫(yī)院的相互勾結(jié)而產(chǎn)生管制俘虜。

2.建立多元化醫(yī)療投入制度

首先，政府應(yīng)該增加醫(yī)療衛(wèi)生的投入比例，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國醫(yī)療衛(wèi)生政府投入比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際政府衛(wèi)生支出上的投入比例，造成醫(yī)療衛(wèi)生的投入不足，醫(yī)院為了彌補(bǔ)其投入的不足進(jìn)行過度醫(yī)療，看病貴的局面因此出現(xiàn)。因此，要解決看病貴問題，政府必須以制度的形式確保衛(wèi)生投入的充足。

其次，明確醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性，由于公共產(chǎn)品的屬性劃分不明確，造成了非公共產(chǎn)品的衛(wèi)生服務(wù)由政府來買單的局面，要通過法規(guī)明確醫(yī)療產(chǎn)品的分類，私人產(chǎn)品是完全由個人買單，而純粹的公共產(chǎn)品完全由政府買單，介于私人產(chǎn)品與純公共產(chǎn)品之間的公共產(chǎn)品，要以科學(xué)的方法在不同時間和不同階段加以區(qū)分。同時鼓勵公立非營利性醫(yī)院根據(jù)患者需求的差異化，進(jìn)行營利科室的建設(shè)，來彌補(bǔ)衛(wèi)生投入的不足，例如，建設(shè)高級病房、特殊病房和美容?？频雀邫n次、專業(yè)化的科室。

再次，鼓勵民營營利性醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場，在保證醫(yī)療質(zhì)量和水平的情況下與公立醫(yī)院公平競爭，對于營利性醫(yī)院的非營利部分的服務(wù)，政府要給予和公立醫(yī)院一樣的財(cái)政投入。制定相應(yīng)的法規(guī)來鼓勵外資和民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場在國內(nèi)公立醫(yī)院，擴(kuò)大公立非營利醫(yī)院的資金不足，但是醫(yī)院的經(jīng)營必須充分體現(xiàn)公平性、可及性和效率性[7]。

3.創(chuàng)新醫(yī)療資源配置模式

中國目前的醫(yī)療資源配置模式造成了資源浪費(fèi)和閑置并存的現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在本應(yīng)該治療疑難雜癥的大醫(yī)院的專家，卻把時間投入到接診頭疼腦熱的小病上，本應(yīng)接待重癥患者、急性突發(fā)疾病患者的專業(yè)資源，用于治療長期慢性疾病上，這樣一來造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，同時一些醫(yī)院由于患者少，一些政府投入的高精端設(shè)備得不到利用，反而閑置。為了扭轉(zhuǎn)這種不良的資源配置方式，國家已經(jīng)提出了小病進(jìn)社區(qū)、大病去三甲醫(yī)院的就醫(yī)結(jié)構(gòu)。但是并沒有相關(guān)的制度來規(guī)范執(zhí)行。同一區(qū)域的醫(yī)療資源配置，尤其是高端設(shè)備不能過多的重復(fù)配置，要做到資源共享，增加資源的利用率。明確對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入比重，倡導(dǎo)基層醫(yī)院與大醫(yī)院進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，通過各種渠道加大宣傳力度，才能保證就醫(yī)結(jié)構(gòu)的合理，只要逐步界定各自的業(yè)務(wù)范圍，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建責(zé)權(quán)利一致的制度體系，對醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置均衡化就有一定的推動作用。

4.健全醫(yī)療人力資源配置制度

教育主管部門和衛(wèi)生部門除了保證專業(yè)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)外，還要根據(jù)社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要培養(yǎng)全科醫(yī)療人才，醫(yī)學(xué)院校要對基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論培訓(xùn)，保證基層醫(yī)生的理論基礎(chǔ)。大型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，改變以前的資金支持和走過場模式，大型醫(yī)院的名醫(yī)必須每年到對口支援醫(yī)院講學(xué)和做手術(shù)，并且實(shí)行導(dǎo)師制和問責(zé)制，把名醫(yī)和地方醫(yī)生的成長相掛鉤，保證基層醫(yī)院醫(yī)療水平的提升。對于基層支援服務(wù)做得不好的醫(yī)院與醫(yī)生給予物質(zhì)、職稱和職務(wù)上的相關(guān)懲罰。按照地區(qū)、人口和流行病的特點(diǎn)對不同程度的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行差異化扶持。對于人才的選拔要求德才兼?zhèn)?、愛崗敬業(yè)、肯于奉獻(xiàn)，對于有才無德的人，要限制使用，對于無才無德的人堅(jiān)決不用，對于有德無才的人要培養(yǎng)使用。要建設(shè)和培養(yǎng)不同層次人才年齡培養(yǎng)梯隊(duì)，保證人才的持續(xù)性。

醫(yī)療衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院應(yīng)該建立多樣化的人才配置職位，根據(jù)人才的不同需求及人才的偏好理論創(chuàng)造不同類型的醫(yī)院和職位，做到人盡其才。對于公立非營利性類型醫(yī)院的醫(yī)療人才要以公務(wù)員的身份對待，保證其工作的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)由于醫(yī)療人才的專用性而產(chǎn)生的職業(yè)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)。同時政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收入上以攻克科研課題、疑難雜癥為獎勵事件，進(jìn)行獎勵，來彌補(bǔ)這部分醫(yī)療人才的收入；對于營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才主要是以經(jīng)濟(jì)利益為最大偏好，要給予他們選擇科室和崗位的空間，并定期進(jìn)行技術(shù)和醫(yī)療道德方面的培訓(xùn)機(jī)制；鼓勵有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人才到偏遠(yuǎn)山區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期掛職工作，進(jìn)而提高衛(wèi)生薄弱地區(qū)人員的診療水平，并形成制度，把大城市三級甲等綜合性醫(yī)院專家人才的晉職稱、提干與到偏遠(yuǎn)山區(qū)掛職相掛鉤。

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（責(zé)任編輯：WDY）

Policy Analysis of Configuration Choose and Path to Optimize City Medical System

XU Wei，DING Yun-long，XU Xin
（School of Management Harbin Institute of Technology，Harbin Heilongjiang 150001，China）

Based analysis configuration of Chinese urban medical resources，find out the most critical agent faced new medical reform.This article discussed causes of critical configuration，the health system run without innovation in long-term makes medical resources configuration imbalance，further makes system inefficiency.Paper proposes how to choose the path to break away plight and provide advice to optimize public health policy design.Firstly，improve the allocation of medical resources through the institutional system to ensure a balanced allocation of resources and effectiveness.Secondly，the government should increase the proportion of investment in health care，clear health product attributes，encourage private for-profit hospitals to enter the medical market and establish a diversified medical input system.Thirdly，ensure the medical structure is reasonable.At last，Through training to ensure the theoretical foundation of primary care doctors.

Medical resource configuration；medical system reform；Health resources；Medical market

F763

A

1004-292X（2014）01-0096-06

2013-03-29

徐 偉（1974-），男，黑龍江賓縣人，博士研究生，研究方向：科研管理、科技創(chuàng)新政策；

丁云龍（1963-），男，吉林扶余人，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事科研管理，科技創(chuàng)新政策研究；

許 鑫（1984-），男，黑龍江雙鴨山人，博士研究生，研究方向：科技創(chuàng)新政策。