韓 云，孫其鳳，謝小華，彭亮權(quán)，歐陽侃，康 健

（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518035）

半月板是維持膝關(guān)節(jié)生理功能的重要結(jié)構(gòu)，半月板缺失將導(dǎo)致軟骨退變和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此半月板損傷的治療應(yīng)盡量對其予以保留和修復(fù)，然而并非所有損傷的半月板均可得到修復(fù)[1]。對于半月板完全破壞、無法修復(fù)或已被切除者，同種異體半月板移植是國內(nèi)外近期開展的半月板重建技術(shù)。半月板移植術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練有很多問題尚未確定，其中關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是術(shù)后康復(fù)的主要難題之一，術(shù)后開始訓(xùn)練時間尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)[2]，我科對近期開展的半月板移植手術(shù)患者通過實施早期關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，以期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，達(dá)到預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的目的，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年10月—2011年10月在我科行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)半月板移植手術(shù)患者30例,按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組 15例，男 11例，女 4例，年齡 20～41（29.5±3.2）歲，其中左側(cè)8例，右側(cè)7例，病程6～112個月。對照組 15例，男 10，女 5例，年齡 18～43（29.3±3.1）歲，其中左側(cè)8例，右側(cè)7例，病程7～109個月。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分等資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均為在連續(xù)硬膜外置管麻醉下，行關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植手術(shù)。術(shù)后患肢用大棉墊加壓包扎成棉花腿，以減輕患肢腫脹，術(shù)后第2天拆除棉花腿，使用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具固定于0°伸膝位。

1.2.2 對照組 術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理：麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運動及股四頭肌舒縮鍛煉，5 min/h，以促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成及肌肉萎縮；術(shù)后第2天開始指導(dǎo)行直抬腿、側(cè)抬腿和后抬腿鍛煉；術(shù)后即開始使用冰袋冰敷患肢膝關(guān)節(jié)，4次/d，每次30 min。膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)功能支具固定保護(hù)12周。第2—第6周，患肢扶拐不負(fù)重行走，第7周起開始負(fù)重行走，由部分負(fù)重逐漸過渡至第12周后完全負(fù)重。第6周起開始進(jìn)行主動屈膝鍛煉，方法為坐位垂腿練習(xí)，患肢盡量主動屈曲至60°，保持10 min，逐日增加至90°，第8周起逐漸增加至120°。

1.2.3 觀察組 在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)后第3天開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，包括主動屈膝鍛煉和被動鍛煉。主動鍛煉1次/d，方法為坐位垂腿練習(xí),患肢盡量主動屈曲至60°，保持10 min，逐日增加至90°。被動鍛煉為使用持續(xù)被動活動（continuous passive motion,CPM）機(jī) 2次/d，每次 30 min，屈膝角度從30°開始，每日遞增10°，直至90°為止，并維持角度；出院后調(diào)整為2次/周，每次1 h。第6周起關(guān)節(jié)活動度逐漸增加至 120°，維持至第 8周。第8周后膝關(guān)節(jié)主動屈膝達(dá) 120°者，停用CPM被動鍛煉，繼續(xù)主動鍛煉至12周。負(fù)重行走同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主動屈膝角度 量角尺直接測量膝關(guān)節(jié)的主動屈膝角度，用來評價膝關(guān)節(jié)的主動活動度。膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)的主動活動度密切相關(guān)，正常膝關(guān)節(jié)主動屈膝可達(dá)130°～150°。

1.3.2 Lysholm評分 膝關(guān)節(jié)功能采用國際通用的Lysholm評分[3]，評分內(nèi)容包括跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等癥狀。Lysholm評分總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 評價方法 兩組患者均由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1 d測量患側(cè)主動屈膝角度，并應(yīng)用Lysholm評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行評估，計算Lysholm評分分值。術(shù)后4周、8周和12周測量患側(cè)主動屈膝角度，術(shù)后6個月、12個月進(jìn)行Lysholm評分。術(shù)后隨訪一律采用電話預(yù)約到門診進(jìn)行現(xiàn)場評分的方式進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用兩獨立樣本t檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間膝關(guān)節(jié)主動屈膝角度比較兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)主動屈膝角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周、8周和12周膝關(guān)節(jié)主動屈膝角度比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者不同時間膝關(guān)節(jié)主動屈膝角度比較（±S，°）

表1 兩組患者不同時間膝關(guān)節(jié)主動屈膝角度比較（±S，°）

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2.2 兩組患者不同時間Lysholm評分比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后12個月Lysholm評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月Lysholm評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者不同時間Lysholm評分比較（±S，分）

表2 兩組患者不同時間Lysholm評分比較（±S，分）

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3 討論

3.1 早期關(guān)節(jié)活動度練習(xí)能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生 半月板移植術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉的目的是為了減少關(guān)節(jié)滲出，獲得正常的膝關(guān)節(jié)活動度，關(guān)節(jié)活動受限一般與康復(fù)鍛煉措施不恰當(dāng)有關(guān)[4]。骨科專家Salter經(jīng)過大量實驗提出了CPM的概念[5]，它是利用專門器械使關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)較長時間的緩慢的被動運動，使治療和康復(fù)相結(jié)合，可以有效防止關(guān)節(jié)粘連，對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生與修復(fù)有促進(jìn)作用，有利于肢體功能的恢復(fù)。

有研究者認(rèn)為術(shù)后4周移植半月板還未完成血運重建，移植物還不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)伸屈角度過大可能導(dǎo)致半月板移位脫出，為了安全主張膝關(guān)節(jié)伸直位制動，早期不進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練。但術(shù)后長期制動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，影響早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并增加康復(fù)的難度[6]。表1結(jié)果可以看出觀察組術(shù)后12周以內(nèi)，患者主動屈膝角度明顯優(yōu)于對照組。表2 Lysholm評分表明觀察組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組。且對照組有2例患者術(shù)后8周主動屈膝角度不能達(dá)到90°，發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)手法松解及CPM鍛煉后，關(guān)節(jié)活動度改善，觀察組未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。表2觀察組術(shù)后12個月Lysholm評分結(jié)果與對照組比較說明早期行關(guān)節(jié)活動度鍛煉遠(yuǎn)期不會增加移植半月板脫出和變性的風(fēng)險，不會影響手術(shù)療效。

3.2 關(guān)節(jié)活動度鍛煉的注意事項 相關(guān)研究者[7]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲0°～60°時半月板的位置幾乎沒有移動，幅度增大時半月板向前移位導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊變性與后角的負(fù)荷加大。因此鍛煉從屈曲60°開始，逐步增加角度，根據(jù)個體差異，制定個性化康復(fù)計劃，循序漸進(jìn)，活動范圍由小到大，時間由短到長，開始以患者可耐受疼痛為宜，逐漸過渡至無痛不疲勞；每次屈膝鍛煉時采用數(shù)字疼痛評分法評估患者疼痛程度，盡量控制在3分以內(nèi)，如疼痛評分超過5分，則降低屈膝角度或減少鍛煉時間，疼痛明顯者可配合應(yīng)用止痛藥物，但嚴(yán)禁暴力屈曲；每次鍛煉前后冰敷20 min，以減輕膝關(guān)節(jié)的腫脹及疼痛。

半月板移植術(shù)后，正確的護(hù)理與康復(fù)鍛煉是影響手術(shù)效果的重要因素。由于手術(shù)開展時間短，國內(nèi)對術(shù)后康復(fù)措施尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究表明早期康復(fù)鍛煉能改善半月板移植術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度，有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，但尚缺乏長期的效果觀察，需待進(jìn)一步臨床研究。

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[2]章亞東,侯樹勛,張軼超.同種異體半月板移植術(shù)臨床效果的初步分析[J]．中華關(guān)節(jié)外科雜志，2008,2(6)：635-642.

[3]嚴(yán)廣斌.膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華關(guān)節(jié)外科雜志,2010,2 (6)：78.

[4]Salter R B,Simmonds D F,Malcolm B W,et al.The Biologi-cal Effect of Continuous Passive Motion on the Healing of Full Thickness Defects in Articular Cartilage[J].J Bone Joint Surg Am,1980,6(2):1232-1251.

[5]羅殿中,侯樹勛.同種異體半月板移植的研究現(xiàn)狀[J]．中國矯形外科雜志,2010,18(11):923-927.

[6]Noyes F R,Barber-Westin S D.Repair of Complex and Avascular Meniscal Tears and Meniscal Transplantation[J]. J Bone Joint Surg Am,2010,92(4):1012-1029.

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