程林華(綜述)，劉建萍(審校)

(江西省人民醫(yī)院內分泌科,南昌 330000)

我國現(xiàn)有吸煙人數(shù)超過3億,約占全球吸煙者的1/3，遭受被動吸煙危害的人數(shù)達到5.4億，每年死于吸煙相關疾病的人數(shù)約為100萬,因吸“二手煙”(即被動吸煙)導致死亡的人數(shù)已超過10萬[1]。因此，研究被動吸煙與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)及其并發(fā)癥之間的關系,倡導無煙環(huán)境的重要性,具有重要的臨床和現(xiàn)實意義。吸煙時所散發(fā)的煙霧可分為主流煙霧(即吸煙者吸入肺內的煙霧)和側流煙霧(即煙草點燃冒出的煙霧)。側流煙霧由于燃燒不全，所含有害成分更多，危害更大。吸煙與T2DM及其并發(fā)癥的關系早已被人們所關注和認識。目前有關被動吸煙與T2DM及其并發(fā)癥關系的研究處在起步階段，而且各研究之間還存在爭議。

1 被動吸煙與T2DM的風險

吸煙是T2DM發(fā)病的獨立危險因素。而直到最近幾年，被動吸煙與T2DM的風險才得以被人們所發(fā)現(xiàn)和重視。Zhang等[2]對100 526例婦女進行了前瞻性隊列調查，隨訪觀察24年，發(fā)現(xiàn)無論是吸煙還是被動吸煙都是入選者患T2DM的獨立風險因子。得出經常性被動吸煙者經多變量調整后的相對危險度為1.16(95%CI1.00～1.35)。對來自德國南部的2656例中老年居民進行的一項隊列研究報道了相似的結果，在校正年齡、性別、糖尿病家族史、運動飲食情況等潛在的影響因素后，吸煙者和被動吸煙者發(fā)生T2DM的風險都顯著增加[3]。一份對10 038例年齡在40～69歲的入選者隨訪6年的前瞻性研究也報道，被動吸煙是入選者患T2DM的重要危險因素，而且被動吸煙與T2DM的風險之間還存在一種劑量反應關系[4]。但是，Houston等[5]在美國4個城市,選擇4572例年輕(平均年齡為25歲)的非裔美國人和白人為研究對象,進行了長達15年的前瞻性隊列分析——年輕人冠狀動脈危險發(fā)生研究,結果發(fā)現(xiàn)與非被動吸煙者相比，被動吸煙者發(fā)生T2DM的風險并不會明顯增加，可能的原因為在該研究中50%為非裔美國人，地區(qū)和種族差異可能對該研究結果影響較大。大樣本的橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，盡管被動吸煙者血清的可替寧水平僅相當于吸煙者的0.1%，但是被動吸煙者血清的兩種心血管疾病風險因子水平(纖維蛋白原，同型半胱氨酸)卻不成比例地達到了吸煙者的1/3～1/2[6]。所以，“二手煙”中的某些成分是否可能導致被動吸煙者血清中的一些與糖尿病發(fā)生、發(fā)展相關的炎性因子水平不成比例地升高，進而促進糖尿病的發(fā)病與進展，值得人們考慮和深究。

2 被動吸煙導致T2DM發(fā)生的機制

2.1被動吸煙與胰島素抵抗 長期吸煙可以導致胰島素的清除率降低,引起胰島素抵抗(insulin resistance,IR)和高胰島素血癥。煙草中的尼古丁可直接損害胰島β細胞和胰島素受體敏感性,導致T2DM的發(fā)生及IR的加重。目前越來越多的研究表明被動吸煙也可以導致IR的發(fā)生。Thiering等[7]從一項前瞻性隊列研究——產前和產后被動吸煙和IR的發(fā)展研究中分析得出，在調整各種潛在的影響因素之后，被動吸煙可以增加兒童的IR程度。而且那些在出生后就經常被動吸煙的兒童當中，他們的IR程度和空腹胰島素水平會隨著其家庭成員中吸煙人數(shù)的增多而加重和升高。另外，在2005～2006年，Xie等[8]對中國青島304個隨機選擇的家庭進行的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，被動吸煙可以明顯增加IR發(fā)生風險。Henkin等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，被動吸煙可以導致健康人群的胰島素敏感性降低。從這些研究可以看出，被動吸煙引起的IR是被動吸煙導致T2DM發(fā)生的重要機制之一。

2.2被動吸煙與血脂代謝 血脂異常與T2DM的發(fā)生、發(fā)展密切相關，脂代謝紊亂往往可以引起糖代謝的異常。半數(shù)以上T2DM患者合并高血脂，積極治療高血脂對控制血糖、預防糖尿病并發(fā)癥大有好處。大量研究結果提示,被動吸煙是健康人群發(fā)生血脂代謝紊亂的重要危險因子。某些研究未能證實被動吸煙與血脂代謝紊亂發(fā)生相關,可能是由于樣本量較少,隨訪時間不夠,被動吸煙量過低所致。Kallio等[10]研究報道，載脂蛋白B水平和載脂蛋白B/載脂蛋白AI的比率值隨著被動吸煙者血清中可替寧水平的升高而增加，即被動吸煙的情況越嚴重，血脂代謝紊亂發(fā)生的風險越大。Hirata等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，在校正肥胖程度和運動習慣等影響因素后，被動吸煙組的兒童血清的平均高密度脂蛋白膽固醇水平顯著低于非被動吸煙組的兒童的血清水平，分別為0.65 g/L和0.72 g/L。而且，兒童的血清高密度脂蛋白膽固醇水平和該兒童家庭中吸煙的家庭成員數(shù)量呈負相關。來自國內的一項研究也發(fā)現(xiàn)，被動吸煙可以影響入選者的載脂蛋白AI，被動吸煙組載脂蛋白AI水平為(1.31±0.03) g/L，低于非被動吸煙組載脂蛋白AI(1.37±0.01) g/L，差異有統(tǒng)計學意義[12]。但是，國外有學者報道被動吸煙者的血脂譜與非被動吸煙者的相近，兩者之間并無明顯區(qū)別[13]，這可能是由于該研究的樣本含量較低(共300例入選者)所引起的。

3 被動吸煙對T2DM患者血糖血脂控制的影響

已有研究證實，吸煙可以導致T2DM患者血清中的平均糖化血紅蛋白水平增高，并影響其血脂的控制[14]。然而，目前關于被動吸煙是否也可以加重T2DM糖脂代謝紊亂的研究報道還較少，且存在爭議。Hargrave等[15]研究報道，與非被動吸煙的糖尿病患者組相比，被動吸煙的糖尿病患者組血清的平均糖化血紅蛋白水平并沒有增高，分別為7.69%和7.94%，差異無統(tǒng)計學意義。但來自國內的一項研究發(fā)現(xiàn)，被動吸煙的T2DM患者的血高密度脂蛋白膽固醇水平顯著低于非被動吸煙的T2DM患者，被動吸煙加重了T2DM患者的血脂代謝紊亂[16]。另外，一項動物實驗研究也發(fā)現(xiàn)香煙煙霧暴露可以加重糖尿病小鼠的血脂代謝紊亂。與非暴露的糖尿病組小鼠相比，暴露的糖尿病組小鼠的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹胰島素、非酯化脂肪酸較高，而高密度脂蛋白膽固醇較低[17]。也有研究報道，與非被動吸煙的T2DM患者相比，被動吸煙的T2DM患者反映胰島素抵抗程度的胰島素抵抗指數(shù)并無明顯升高[16]。所以，未來仍需要大量的科學研究來證明被動吸煙是否與T2DM患者的血糖血脂控制有關。

4 被動吸煙與T2DM的并發(fā)癥

4.1被動吸煙與T2DM心血管并發(fā)癥 研究已經證實吸煙是T2DM患者腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和外周血管疾病發(fā)生的重要獨立危險因素[18]。但目前關于被動吸煙與T2DM患者的心血管并發(fā)癥的研究卻寥寥無幾。有學者報道，被動吸煙可以使糖尿病患者的血管內皮細胞活力下降和血小板活性增高，從而增加他們發(fā)生心血管疾病的風險，部分可能的原因是被動吸煙可以促進糖尿病患者的血小板的CD41釋放增加，CD41可以促進血小板的聚集反應和凝血系統(tǒng)異常，從而促進他們的心血管疾病的發(fā)生[19]。潘清蓉等[16]根據(jù)被動吸煙的定義(與吸煙的家人或同事接觸至少5年)將521例不吸煙的女性T2DM患者分為被動吸煙組(294例)和非被動吸煙組(227例)，經綜合分析發(fā)現(xiàn)被動吸煙者的血高密度脂蛋白膽固醇水平顯著低于非被動吸煙者。而以前大量的研究已證明，血漿高密度脂蛋白膽固醇水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生呈顯著負相關。尿清蛋白排泄率的增加不僅是T2DM糖尿病腎病發(fā)生的早期指標，亦與T2DM患者心血管疾病的發(fā)生相關[20]?？梢园l(fā)現(xiàn)，被動吸煙亦可通過促進糖尿病患者尿清蛋白排泄率增加，從而來增加他們發(fā)生心血管疾病的風險[16]。

4.2被動吸煙與糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一,也是終末期腎功能不全的主要病因。大量研究結果提示,吸煙是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的危險因子。近年來也有些研究表明被動吸煙可以促進糖尿病腎病進展，但其機制尚不明確。Obert等[21]研究發(fā)現(xiàn)，被動吸煙可以增加某些促纖維化細胞因子，如轉化生長因子β、細胞外基質蛋白纖維連接蛋白、膠原蛋Ⅳ的表達，從而導致系膜擴張。系膜擴張可以引起不可逆的腎小球結構和功能的破壞，降低腎小球濾過面積，促進糖尿病患者腎病的惡化進展?！度珖】岛蜖I養(yǎng)調查(NHANES)》是來自美國的一項具有全國代表性的橫斷面調查研究，它揭示被動吸煙與糖尿病患者的蛋白尿之間關系密切，被動吸煙可以明顯增加糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿的風險[22]。多元逐步回歸分析也顯示被動吸煙累積量是不吸煙的女性T2DM患者8 h尿清蛋白排泄率的獨立影響因子[16]。但是Obert等[21]用酶聯(lián)免疫吸附測定法對小鼠的尿白蛋白水平檢測的研究顯示，香煙煙霧暴露的糖尿病小鼠的尿清蛋白排泄率與非暴露的糖尿病小鼠的無明顯的區(qū)別，這可能是由于香煙煙霧暴露時間太短(8周)所引起的。

被動吸煙引起糖尿病患者尿清蛋白排泄率增加的原因目前尚不明確，可能有以下原因。①炎癥、氧化應激。有研究報道與非被動吸煙的女性T2DM患者相比，被動吸煙的女性T2DM患者C反應蛋白和纖維蛋白原水平明顯較高[16]。被動吸煙可以通過加重T2DM患者的炎性反應異常，從而促進其腎病的進展。②血糖血脂代謝紊亂。被動吸煙可以通過加重T2DM患者的代謝紊亂，從而加速其糖尿病腎病的進展。

5 結 語

被動吸煙與T2DM的發(fā)生、發(fā)展密切相關。而且被動吸煙還可以影響T2DM患者的血糖血脂代謝并促進一些并發(fā)癥，如心血管疾病、糖尿病腎病的發(fā)病與進展，其可能的機制包括增加胰島素抵抗，導致糖脂代謝紊亂，引起炎性反應等。因此，相關政府部門應加強禁煙力度，減少“二手煙”的受害人群數(shù)，從而降低T2DM的發(fā)病率和延緩T2DM患者并發(fā)癥的進展速度。

[1] 衛(wèi)生部履行《煙草控制框架公約》領導小組辦公室.2008年中國控制吸煙報告——禁止煙草廣告和促銷,確保無煙青春好年華[J].中國健康教育,2009,6(1):61-63.

[2] Zhang L,Curhan GC,Hu FB,etal.Association between passive and active smoking and incident type 2 diabetes in women[J].Diabetes Care,2011,34(4):892-897.

[3] Kowall B,Rathmann W,Strassburger K,etal.Association of passive and active smoking with incident type 2 diabetes mellitus in the elderly population:the KORA S4/F4 cohort study[J].Eur J Epidemiol,2010,25(6):393-402.

[4] Ko KP,Min H,Ahn Y,etal.A prospective study investigating the association between environmental tobacco smoke exposure and the incidence of type 2 diabetes in never smokers[J].Ann Epidemiol,2011,21(1):42-47.

[5] Houston TK,Person SD,Pletcher MJ,etal.Active and passive smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective cohort:CARDIA study[J].BMJ,2006,332(7549):1064-1069.

[6] Venn A,Britton J.Exposure to secondhand smoke and biomarkers of cardiovascular disease risk in never-smoking adults[J].Circulation,2007,115(8):990-995.

[7] Thiering E,Bruske I,Kratzsch J,etal.Prenatal and postnatal tobacco smoke exposure and development of insulin resistance in 10 year old children[J].Int J Hyg Environ Health,2011,214(5):361-368.

[8] Xie B,Palmer PH,Pang Z,etal.Environmental tobacco use and indicators of metabolic syndrome in Chinese adults[J].Nicotine Tob Res,2010,12(3):198-206.

[9] Henkin L,Zaccaro D,Haffner S,etal.Cigarette smoking,environmental tobacco smoke exposure and insulin sensitivity:the Insulin Resistance Atherosclerosis Study[J].Ann Epidemiol,1999,9(5):290-296.

[10] Kallio K,Jokinen E,Saarinen M,etal.Arterial intima-media thickness,endothelial function,and apolipoproteins in adolescents frequently exposed to tobacco smoke[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2010,3(2):196-203.

[11] Hirata K,Yamano Y,Suzuki H,etal.Passive smoking is associated with lower serum HDL-C levels in school children[J].Pediatr Int,2010,52(2):252-256.

[12] 馬蓉蓉,歐春聲,鈕建中,等.男性主 被動吸煙與血糖血脂關系的調查分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2011,3(12):1429-1430.

[13] Zielinska-Danch W,Czogala J,Sobczak A,etal.Tobacco smoke exposure levels and lipide profile[J].Przegl Lek,2008,65(10):500-504.

[14] 陸小平,晏玲,崔嵐,等.吸煙對男性2型糖尿病患者血糖控制的影響[J].中華內分泌代謝雜志,2003,16(04):48-49.

[15] Hargrave DR,McMaster C,O′Hare MM,etal.Tobacco smoke exposure in children and adolescents with diabetes mellitus[J].Diabet Med,1999,16(1):31-34.

[16] 潘清蓉,張偉,徐援.被動吸煙對女性2型糖尿病患者尿清蛋白排泄率的影響[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(22):2528-2530.

[17] 方丹,劉紅,岳惠芬,等.短期吸煙對糖尿病大鼠血脂水平的影響[J].中華內分泌代謝雜志,2009,25(6):641-643.

[18] Winkelmann BR,von HK,Unverdorben M.Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease:Part Ⅰ:atherosclerotic disease process[J].Biomark Med,2009,3(4):411-428.

[19] Rubenstein DA,Morton BE,Yin W.The combined effects of sidestream smoke extracts and glycated serum albumin on endothelial cells and platelets[J].Cardiovasc Diabetol,2010,9:28.

[20] Eisner MD.Secondhand smoke at work[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol,2010,10(2):121-126.

[21] Obert DM,Hua P,Pilkerton ME,etal.Environmental tobacco smoke furthers progression of diabetic nephropathy[J].Am J Med Sci,2011,341(2):126-130.

[22] Whaley-Connell AT,Sowers JR,Stevens LA,etal.CKD in the United States:Kidney Early Evaluation Program(KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES) 1999-2004[J].Am J Kidney Dis,2008,51(4 Suppl 2):S13-S20.