何凌鋒(綜述)，章偉文(審校)

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211; 2.寧波市第六醫(yī)院手外科，浙江 寧波 315040)

斷指再植始于斷肢再植。1963年,我國(guó)陳中偉[1]成功地為1例右腕上完全離斷的斷手進(jìn)行了再植,功能恢復(fù)良好。被一致認(rèn)為是世界上斷肢再植成功的首例報(bào)道。20世紀(jì)70年代隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植技術(shù)獲得了全新的發(fā)展，成為研究的熱點(diǎn)。手外科組于1984年成立，于1994年改名為中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)[2]，現(xiàn)每三年舉辦一次會(huì)議，為手外科醫(yī)師交流提供了良好的平臺(tái)。手外科雖然是個(gè)年輕的學(xué)科，但成績(jī)斐然。

1 我國(guó)斷指再植技術(shù)的起步

肢體因外傷離斷，設(shè)法予以再植使其恢復(fù)原有外形及功能，這是自古以來(lái)人們所期望的。但直到20世紀(jì)60年代，采用吻合血管重建血液循環(huán)的技術(shù)才使斷指再植的理想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。我國(guó)斷指再植技術(shù)的起步是在共和國(guó)大躍進(jìn)的時(shí)代，當(dāng)時(shí)我國(guó)工農(nóng)業(yè)快速發(fā)展，對(duì)我國(guó)的手外科及斷指再植技術(shù)提出了更高的要求。我國(guó)王志先[3]、屠開元[4]最早開展了斷肢再植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，學(xué)者陳中偉[1]在1963年成功再植1例斷腕，其功能恢復(fù)良好，并在1966年，又成功進(jìn)行了斷指再植，此后再植成為世界醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。再植外科也從此進(jìn)入普及發(fā)展階段。其中1959年王澍寰醫(yī)師在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)建了我國(guó)第一個(gè)手外科專業(yè),為手外科及斷指再植技術(shù)在全國(guó)的普及與提高奠定了基礎(chǔ)[5]。

2 我國(guó)斷指再植技術(shù)的發(fā)展

2.1再植技術(shù)及手外科醫(yī)院的發(fā)展 我國(guó)的斷指再植自20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著顯微外科基礎(chǔ)理論和顯微外科手術(shù)器械研究的深入與發(fā)展，其也相應(yīng)地不斷地進(jìn)步，成活率也在不斷地提高，取得了舉世囑目的成就。迄今為止，我國(guó)斷指再植存活率保持在95%以上。北京積水潭醫(yī)院[6]、401醫(yī)院[7]、寧波市第六醫(yī)院[8]、無(wú)錫手外科醫(yī)院等[9]，在斷指再植方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)傷情復(fù)雜、再植難度較大的特殊類型斷指再植方面有了創(chuàng)新與突破，推動(dòng)了我國(guó)斷指再植的發(fā)展與提高。

2.2特殊類型的斷指再植技術(shù)的發(fā)展 從第一例再植成功到現(xiàn)在,特殊類型的斷指再植的成功報(bào)道屢見不鮮。①末節(jié)斷指再植:在20世紀(jì)70年代手指中節(jié)中段離斷，由于末節(jié)血管細(xì)小,再植難度較大,一般不主張?jiān)僦病Ｕ聜ノ牡萚10]根據(jù)對(duì)末節(jié)指骨進(jìn)行顯微解剖，并總結(jié)了1995～2003年間980例1020指末節(jié)斷指再植的臨床治療及其療效。認(rèn)為提高末節(jié)斷指再植成活率，恢復(fù)美觀的外形和良好功能，應(yīng)盡最大可能行再植術(shù)[8]。②小兒斷指再植：小兒斷指有其特殊性,因小兒手指小，血管細(xì)，再植難度大。程國(guó)良等[11]對(duì)28例47個(gè)小兒斷指進(jìn)行再植，認(rèn)為小兒再植應(yīng)該盡量多地吻合血管,重建血運(yùn),從而達(dá)到外觀滿意，指腹飽滿，循環(huán)豐富的目的，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果滿意率為96%(45/47)。③手指撕脫性離斷的再植:這類再植曾被列為再植禁忌證。程國(guó)良[7](1982年)對(duì)12例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，成功11例，運(yùn)用了示指橈側(cè)指動(dòng)脈，尺側(cè)指神經(jīng)、第二掌骨背側(cè)靜脈移位，示指固有伸肌腱移位代拇長(zhǎng)伸肌腱，環(huán)指屈指淺肌腱代拇長(zhǎng)屈肌腱等方法，恢復(fù)了拇指伸屈功能；從而把這類斷指由禁忌證改為斷指再植的適應(yīng)證。④雙手多指離斷的再植：據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界十指離斷再植成功28例，我國(guó)13個(gè)省市22個(gè)單位再植成功26例。十指離斷全植全活，體現(xiàn)了再植技術(shù)與組織能力的綜合表現(xiàn)。⑤手指復(fù)合組織塊離斷的再植：戚建武等[12]對(duì)48例離斷復(fù)合組織塊采用縫合動(dòng)脈主干或分支、靜脈或靜脈動(dòng)脈化進(jìn)行原位再植，認(rèn)為手指離斷復(fù)合組織塊應(yīng)積極再植,通過(guò)縫合指固有動(dòng)脈或其分支,縫合靜脈或靜脈動(dòng)脈化,增加再植成活率。⑥末節(jié)離斷伴遠(yuǎn)端動(dòng)脈損傷的再植:近年來(lái)寧波六院采用靜脈動(dòng)脈化再植治療拇指末節(jié)離斷伴遠(yuǎn)端動(dòng)脈損傷，療效滿意。竺楓等[13]報(bào)道，21例拇指末節(jié)完全離斷伴有遠(yuǎn)端指動(dòng)脈嚴(yán)重?fù)p傷的患者，采用指腹遠(yuǎn)端淺靜脈與近端橈側(cè)指動(dòng)脈進(jìn)行吻合的方法再植拇指。認(rèn)為采用靜脈動(dòng)脈化再植治療拇指末節(jié)離斷伴遠(yuǎn)端動(dòng)脈損傷成活率高、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短,且擴(kuò)大了拇指再植的相對(duì)適應(yīng)證。⑦指體離斷時(shí)間較長(zhǎng)的再植:斷指離體后能夠耐受的缺血時(shí)限一直無(wú)確切的時(shí)間。有4 ℃低溫保存下14 d斷指再植存活的病例[14]；山東省立醫(yī)院[15]報(bào)道了1例深低溫保存81 d斷指再植1例，手指深低溫保存具有重要意義，這為再植技術(shù)提供了一個(gè)新的發(fā)展方向，如果肢體深低溫保存成功,則可建立肢體庫(kù),為異體肢體移植提供更廣闊的前景；冷缺血保存下的方式及斷指再植的時(shí)限是多少，值得手外科醫(yī)師進(jìn)行深一步的研究和探討。⑧多手指多平面離斷再植：手指的多平面已有不少報(bào)道，但是再在同一手掌上多個(gè)手指同時(shí)多平面離斷，這對(duì)臨床的診治和療效提出了更高的要求。薛建波等[16]回顧分析再植多指多平面離斷的患者186例412指，通過(guò)精細(xì)的吻合血管，成活率達(dá)到91.02%(375/412)，效果滿意。謝昌平等[17]報(bào)道了單手多平面17節(jié)離斷再植的病例，這對(duì)急診的統(tǒng)一指揮及術(shù)者的精心設(shè)計(jì)提出了巨大的要求。在斷指再植同時(shí)實(shí)施組織移植使再植與修復(fù)重建結(jié)合起來(lái)，使斷指再植向高層次發(fā)展，這顯示了我國(guó)斷指再植技術(shù)的極高水平，它無(wú)愧于“超級(jí)顯微外科技術(shù)”稱號(hào)。

2.3斷指再植適應(yīng)證的變化 從1965年第1例拇指再植成功已近50年的發(fā)展歷程[5]，我國(guó)在斷指再植領(lǐng)域取得了可喜的成就，再植的適應(yīng)證也發(fā)生了巨大變化：突破了再植平面的限制，從指根到指尖及小組織塊，任何部位的離斷均可以再植[18]；取得了10指或9指11段完全離斷的再植成功；通過(guò)組織移植手段實(shí)現(xiàn)了合并多種組織缺損和復(fù)合組織塊離斷的再植成功[12，19-20]。斷指再植的目的是為了恢復(fù)一個(gè)完整有功能，即能恢復(fù)捏握功能的手。由于致傷原因不同，應(yīng)根據(jù)傷者及術(shù)者的技術(shù)狀態(tài)，對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行認(rèn)真的選擇。選擇的原則是：①能存活；②有功能；③有外形。再植存活一個(gè)外形差且無(wú)功能的手指不能算再植成功[21]。所以在選擇適應(yīng)證時(shí)，首先要估計(jì)再植存活后能有功能者的病例。手外科醫(yī)師絕不能滿足于再植的存活而沾沾自喜，卻忽視功能恢復(fù)的可能與適應(yīng)證的選擇、手術(shù)操作的技能及術(shù)后的康復(fù)治療。

3 現(xiàn)階段的問(wèn)題

經(jīng)過(guò)多年的努力,斷指的成活率已經(jīng)得到明顯提高,但斷指再植的最終目的是恢復(fù)一個(gè)具有良好功能的手。再植后的手指如果沒有功能,這不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦,也會(huì)給社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。對(duì)于手外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，既要總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，更要重視失敗、失誤的教訓(xùn)，尋找外形功能不良的原因，這是手外科醫(yī)師亟需探討的學(xué)術(shù)問(wèn)題。

3.1適應(yīng)證選擇不當(dāng) 雖然我國(guó)在斷指再植領(lǐng)域取得了可喜的成就，再植的適應(yīng)證也發(fā)生了巨大變化，但盲目的擴(kuò)大適應(yīng)證范圍，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加患者的精神負(fù)擔(dān)。在實(shí)際工作中斷指再植的適應(yīng)證通常由臨床醫(yī)師來(lái)把握，由于醫(yī)師的水平不同，對(duì)適應(yīng)證的把握也不同。有學(xué)者力求通過(guò)可量化的指標(biāo)來(lái)確定斷指再植的適應(yīng)證，分析結(jié)果認(rèn)為只有動(dòng)脈損傷程度、指背皮膚損傷程度、損傷類型、離斷平面、患者血紅蛋白含量5個(gè)因素對(duì)斷指再植成活有明顯影響[22]。

3.2肌腱、神經(jīng)縫合粗糙 肌腱修復(fù)是再植功能重建的一個(gè)重要步驟。在骨骼內(nèi)固定完成后，一般先縫合伸肌腱，后縫合屈肌腱，以便于調(diào)節(jié)張力。伸肌腱張力調(diào)節(jié)時(shí)，使中節(jié)和末節(jié)處于伸直位。屈肌腱張力調(diào)解時(shí)，手指應(yīng)處于休息位。而有些醫(yī)師為了貪圖方便，將關(guān)節(jié)固定在伸直位，無(wú)法調(diào)節(jié)張力，勢(shì)必影響再植指體的功能。而神經(jīng)的修復(fù)是指體恢復(fù)感覺的先決條件。如果指神經(jīng)修復(fù)不佳，再植指體會(huì)出現(xiàn)痛覺過(guò)敏，甚至難以使用，成為累贅[21]。

3.3功能康復(fù)仍然不重視 斷指再植術(shù)后的康復(fù)是非常困難的一個(gè)過(guò)程。有些條件較好的斷指，因?yàn)樾g(shù)后康復(fù)尤其是早期康復(fù)沒有引起足夠重視，功能恢復(fù)并不理想。有研究表明，經(jīng)過(guò)感覺訓(xùn)練和未經(jīng)過(guò)感覺訓(xùn)練的兩組患者術(shù)后傷指兩點(diǎn)辨別力和觸覺的恢復(fù)有明顯差異。建議開始用保護(hù)性訓(xùn)練(針刺覺、冷熱覺)，再進(jìn)行定位覺、形狀覺訓(xùn)練，在感覺有一定的恢復(fù)后，進(jìn)行實(shí)物辯覺訓(xùn)練[23]。雖然術(shù)后康復(fù)已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)師重視，但早期康復(fù)的理念大多數(shù)醫(yī)師仍然沒有形成。斷指再植的早期康復(fù)指的是術(shù)后1～4周。以物理治療為主，目的是加速組織愈合，促進(jìn)傷口生長(zhǎng)。為后期的康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。有一些撕脫性離斷的患者，如果不進(jìn)行系統(tǒng)的治療及術(shù)后的康復(fù)，無(wú)法取得滿意的功能[24-26]。更有學(xué)者提出了“康復(fù)鏈”的概念，認(rèn)為康復(fù)治療從術(shù)前(受傷后)即應(yīng)開始,一直貫穿到術(shù)中、術(shù)后整個(gè)治療全過(guò)程[27]。這些都提示手外科醫(yī)師系統(tǒng)的康復(fù)及早期的康復(fù)是非常有必要的,應(yīng)當(dāng)縮小與國(guó)外的差距。

3.4再植術(shù)后功能重建手術(shù)時(shí)間及適應(yīng)證 對(duì)于復(fù)雜損傷的患者，常常需要進(jìn)行二次手術(shù)，從而改善手指功能。但二次手術(shù)必須要選擇合適的時(shí)間。一般認(rèn)為，待原發(fā)創(chuàng)口組織炎癥，局部水腫，關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象完全消失后再行二期手術(shù)。如肌腱在修復(fù)5個(gè)月后，如果仍有明顯粘連和影響功能，則需要行肌腱松解術(shù)。但一些關(guān)節(jié)活動(dòng)較差的患者，不應(yīng)行肌腱松解術(shù)，而應(yīng)該首先改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。在功能重建的適應(yīng)證方面，現(xiàn)在仍然有很大的不足，尤其在手指再造患者的選擇上仍然不夠嚴(yán)謹(jǐn)[28]。再造手指的目的是盡可能恢復(fù)手指功能。由于患者在生活和工作中的要求不同，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、職業(yè)來(lái)選擇適應(yīng)證。對(duì)于單個(gè)手指或者多個(gè)手指中節(jié)指體以遠(yuǎn)缺損，不影響功能，一般不重建，除非有美觀的要求；而對(duì)于2～5指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損的患者或者拇指和全手指缺損的患者就需要行手指再造。

4 展 望

從斷指再植發(fā)展來(lái)看，適應(yīng)證的選擇將更嚴(yán)格。隨著新的治療方法出現(xiàn)，假肢給患者提供了更多的選擇；同時(shí)醫(yī)師應(yīng)該從美觀與功能出發(fā)，首先考慮如果行再植,術(shù)后指體的美觀與功能情況，以此來(lái)把握再植的適應(yīng)證,不能使再植的指體成為累贅?？傮w來(lái)說(shuō)，斷指再植技術(shù)在我國(guó)不斷普及和提高，并取得了輝煌的成就。未來(lái)的工作仍然要朝著更加精細(xì)的操作，不斷創(chuàng)新技術(shù)方向發(fā)展，使斷指再植技術(shù)不斷為人民造福，為我國(guó)爭(zhēng)光。

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