孫 寅(綜述)，邵英梅(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管中心肝膽包蟲外科，烏魯木齊 830054)

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)為肝包蟲病的一種，是一種由多房棘球絳蟲幼蟲引起的人畜共患的寄生蟲病，主要流行于農(nóng)牧區(qū)。這種包蟲病發(fā)病率低，但危害巨大，病灶向肝實質(zhì)浸潤性生長，晚期類似于惡性腫瘤一樣增殖和轉(zhuǎn)移侵犯其他臟器，臨床上有“蟲癌”之稱。該病發(fā)展緩慢，病程長，早期癥狀輕微，故很難早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行診治。該文對當(dāng)前HAE診斷與治療的現(xiàn)狀綜述如下。

1 HAE的診斷

1.1超聲檢查 彩色多普勒超聲在早期篩查、臨床隨訪方面有經(jīng)濟、無創(chuàng)、肝血流分析等優(yōu)勢，HAE在超聲下表現(xiàn)為病灶呈實質(zhì)性強回聲，外形極不規(guī)則并與周圍肝實質(zhì)界限不清。病變易向肝門部匯聚，并壓迫侵犯膽管系統(tǒng)。病灶內(nèi)部回聲不均勻，有多數(shù)點狀、小結(jié)節(jié)狀及小環(huán)狀鈣化，周邊為實性部分，伴有點狀強回聲散在分布[1]。近年來，超聲造影技術(shù)相比于普通多普勒超聲更成功地應(yīng)用于HAE的診斷。由于泡型包蟲病灶內(nèi)部未顯示任何形式的血流信號，即“乏血供”征象[2]，在彩超上呈病灶內(nèi)部無血流信號，表現(xiàn)為造影劑充盈缺損的“黑洞征”，而在病灶周邊則有連續(xù)或短棒狀血管環(huán)繞，在進(jìn)入病灶邊緣處“截斷”?？傊?，彩色多普勒超聲技術(shù)的運用可為臨床藥物治療療效的判定及手術(shù)切除范圍提供證據(jù)[3]。

1.2CT檢查 CT檢查手段近年來已被廣泛地應(yīng)用于臨床工作中，其圖像表現(xiàn)為不均質(zhì)的實質(zhì)性腫塊，增強后因為周圍肝臟實質(zhì)的明顯強化而顯示境界更清楚；部分病灶內(nèi)見小囊泡和鈣化，病灶中心亦可見液化壞死，共同構(gòu)成“地圖征”樣外觀[4]。它能夠?qū)Πx病灶清晰、準(zhǔn)確定位，能顯示其大小、數(shù)目及毗鄰關(guān)系。CT血管成像技術(shù)能清楚準(zhǔn)確地顯示HAE病灶累及血管和膽管受壓移位、浸潤情況。CT膽管成像與磁共振膽系水成像類似，可清晰直觀地顯示病灶與膽管的關(guān)系，基本上取代了以往臨床常用的有創(chuàng)性膽系造影。CT血管成像技術(shù)和膽管成像技術(shù)對評價泡型包蟲病的手術(shù)治療方案與措施起著重要作用[5]。

1.3磁共振成像檢查 磁共振成像檢查的作用與CT相似，對于膽管與病灶的關(guān)系，病灶合并感染、等繼發(fā)性變化時復(fù)雜類型的不典型包蟲病例，應(yīng)用核磁水成像技術(shù)可清楚地顯示泡球蚴的小囊泡特征，有助于明確診斷。近年來核磁共振質(zhì)子波譜、彌散成像等新技術(shù)對包蟲病進(jìn)行分子水平的研究和診斷成為可能。磁共振成像和CT都能診斷泡狀包蟲病，但在綜合診斷方面CT比磁共振成像有優(yōu)勢[6]。

1.4實驗室檢查 免疫學(xué)方面的檢查廣泛運用于包蟲病的診斷，其中Em2抗原是從E.m中絳期幼蟲中分離到的泡球蚴特異性抗原，目前其使用也是最為廣泛的。純化的Em2抗原具有較高的靈敏度(89.3%)和特異度(98.0%)。目前Em2-ELISA已被WHO確定為泡狀棘球蚴病免疫診斷的參照指標(biāo)[7]。隨著生物分子學(xué)的發(fā)展,聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測泡型包蟲特異的mRNA也越來越多地運用到包蟲病的診斷中，其所需樣本量少，能有效提高診斷正確率。

1.5其他 利用影像學(xué)技術(shù)在活體開展對HAE病灶邊緣浸潤帶的研究，從分子水平上揭示病變邊緣的生物學(xué)特征也是近年來對HAE研究的一個新進(jìn)展。該技術(shù)主要包括正電子計算機斷層技術(shù)、磁共振成像質(zhì)子波譜、磁共振灌注成像、磁共振擴散加權(quán)成像、CT灌注成像等。通過這些技術(shù)可以對病灶內(nèi)部的結(jié)構(gòu)變化、生存活性、血管灌注狀態(tài)及血流動力學(xué)特點、病變區(qū)域細(xì)胞的代謝狀況及生長微環(huán)境的改變等進(jìn)行評估，更多地反映病變以及病灶邊緣區(qū)域的組織細(xì)胞生物學(xué)特點，為揭示病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸提供更多的生物學(xué)信息，為保證HAE病灶的根治性手術(shù)成功進(jìn)行提供必要的技術(shù)和數(shù)據(jù)支持[8-10]。

2 HAE的治療

2.1根治性肝切除術(shù) 根治性肝切除術(shù)是目前治療HAE的首選方法，對病變較小、較局限的患者行根治性手術(shù)效果較好。手術(shù)前進(jìn)行影像技術(shù)評價病灶大小、數(shù)目、部位可以提高根治性切除率。此術(shù)式要求切除范圍超過病灶邊緣1 cm以上的正常肝組織，以消除病灶活躍增生帶[11]。術(shù)中若病灶侵犯血管者可行血管修補或血管重建，累及膽管者可行膽管重建或膽腸吻合。多個病灶或巨大病灶只要在同側(cè)三葉內(nèi)，對側(cè)肝有代償增大，一般均可切除。緊貼肝門大血管的單一病灶只要未侵犯，一般也可以切除[12]。肝門血管、膽管與病灶之間存在壓迫推移關(guān)系或同一側(cè)血管和膽管受侵，而對側(cè)正常者可以考慮行半肝或擴大半肝切除術(shù)。該術(shù)式雖能根治，但切除率較低，Partensky等[13]報道其切除率為50%，Kasai等[14]報道為55%。近年來，隨著經(jīng)門靜脈切除或肝后下腔靜脈切除及修補等高新技術(shù)的發(fā)展，選擇性肝門血流阻斷和常溫下全肝血流阻斷結(jié)合，根治性擴大半肝切除術(shù)的運用，成功治療了部分被認(rèn)為“晚期不可手術(shù)的”巨大及侵犯肝門的患者，從而明顯提高了我國根治性手術(shù)切除率至58%[15]。

2.2姑息性手術(shù) 對于不能進(jìn)行根治性切除術(shù)的患者，可采用姑息性切除加單純性外引流術(shù)。此術(shù)式主要用于減少或預(yù)防黃疸、壞死液化感染等嚴(yán)重并發(fā)癥對機體和肝臟的損害。對于晚期巨大泡型包蟲病病灶，亦可采取“減體積式病灶肝切除術(shù)”，術(shù)中采取分段、分次切除病灶，以解除對肝后、肝門血管的壓迫，改善術(shù)區(qū)顯露，對于重要的血管、膽管等可進(jìn)行修補、成行，甚至移植[16]。對于客觀條件不能接受手術(shù)治療的患者，可行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)，對梗阻段的膽管或病灶液化腔進(jìn)行外引流，減輕患者癥狀。姑息性手術(shù)只是對于晚期患者改善癥狀或等待肝臟移植患者的一種姑息治療方法，其存在膽漏長期帶管和活性病灶的遺留等弊端，故應(yīng)嚴(yán)格限制其應(yīng)用。

2.3異體肝移植治療 20世紀(jì)80年代中期，Gillet等[17]提出晚期HAE實施異體肝移植術(shù)，2002年溫浩等[18]也開展了該類手術(shù)。目前，肝移植已成為晚期HAE肝衰竭患者唯一的希望，但對于該病的肝移植適應(yīng)證與手術(shù)時機的選擇，國內(nèi)外存在一定的爭議。溫浩[19]認(rèn)為，術(shù)前有腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為手術(shù)禁忌證，而肺轉(zhuǎn)移者則可不列為禁忌證。Bresson-Hadni等[20]認(rèn)為，對于無法手術(shù)治療的終末期HAE患者均應(yīng)列入肝移植等待名單。溫浩等[21]認(rèn)為，合并腦、肺轉(zhuǎn)移者經(jīng)嚴(yán)格抗包蟲藥物治療，待病灶穩(wěn)定后仍適合肝移植。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素之一，故術(shù)前、術(shù)后行系統(tǒng)性的抗包蟲藥物治療非常重要[22]。肝移植并不是一種完全治愈性手術(shù)，在開展過程中也有許多局限性。且由于肝移植費用較高，尤其是移植前多有感染存在以及移植后排斥反應(yīng)，都會影響肝移植的療效，故肝移植被視為外科手術(shù)治療的最后選擇。

2.4自體肝移植治療 自體肝臟移植是當(dāng)代肝外科領(lǐng)域較具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜技術(shù)，給常規(guī)方法切除困難或難以切除的肝臟占位性病變的患者帶來了治愈的希望。體外肝病灶切除+自體肝移植[21]被認(rèn)為是重大革新性創(chuàng)舉。對于肝中央型病灶侵犯肝靜脈和下腔靜脈及采用常規(guī)手術(shù)無法根治的HAE，該術(shù)式能取得很好的效果。HAE的病理特點是慢性浸潤性生長，健側(cè)肝臟往往代償性增大，故有足夠的剩余肝臟。且自體肝移植術(shù)不用立即尋找肝源，不需免疫抑制劑治療，術(shù)后不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。自體肝從根本上改變了傳統(tǒng)肝臟外科的手術(shù)指征，對治療HAE有廣闊的前景。

2.5藥物治療 對于一些不能行根治術(shù)的晚期患者，也可采取藥物治療。常用藥物為阿苯達(dá)唑脂質(zhì)體口服液10 mg/(kg·d)，每日2次，長期連續(xù)服用。故根據(jù)目前的研究結(jié)果，藥物治療相比于姑息性手術(shù)治療對HAE晚期患者有積極意義。阿依甫汗·阿汗等[24]對47例晚期HAE患者治療分析認(rèn)為，姑息性手術(shù)組與單純性藥物組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，相比姑息性手術(shù)，藥物治療無創(chuàng)傷，且延長了晚期HAE患者的壽命，減免了手術(shù)之苦。藥物治療的另一個意義在于能預(yù)防HAE患者肝移植術(shù)后再次復(fù)發(fā)，Brunetti等[25]研究表明，肝移植患者術(shù)前、術(shù)后規(guī)范服用抗包蟲病藥物，是預(yù)防HAE復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。

3 小 結(jié)

隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展和對HAE的不斷深入了解，HAE的診斷和治療取得較大的進(jìn)展，但也仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。目前診斷以B超和CT為主，對疑似患者的診斷和排查有很大的幫助，但如何早期準(zhǔn)確診斷及排查微小病灶，依然有賴于進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究和技術(shù)發(fā)展。對于HAE的治療，有效地切除病灶無疑是最有效的治療手段。根據(jù)不同的病灶特點選擇不同的手術(shù)方式，以及藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療方式將會為該病帶來更好的治療效果?？傊?，早期精準(zhǔn)的診斷排查，更加有效合理的治療方法是醫(yī)護(hù)人員今后努力的方向。

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