劉保真，劉志國

0 引言

根據(jù)美國國立醫(yī)學(xué)研究所的定義，電子病歷（electronic patient record，EPR）是基于一個特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)可向使用者提供完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，并具有警示、提示和臨床決策的能力[1]。電子病歷依附于HIS，但又與傳統(tǒng)的HIS有所不同：傳統(tǒng)的HIS側(cè)重于資源的信息管理，患者信息較為分散，存在冗余和遺漏；電子病歷則圍繞患者，側(cè)重于病歷信息的收集與整理，保留了醫(yī)生的診斷描述，更加強調(diào)患者信息的原始性和完整性。

目前，電子病歷已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容，它能夠減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提高工作效率，并為臨床研究、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、全民醫(yī)療等提供服務(wù)[2]。作為實現(xiàn)全民醫(yī)療信息化的基礎(chǔ)，電子病歷的發(fā)展程度更是衡量社會醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要標(biāo)準(zhǔn)。本文闡述了電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀以及我國電子病歷發(fā)展面臨的問題，并展望了其未來的研究發(fā)展方向。

1 實現(xiàn)電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)

電子病歷同傳統(tǒng)病歷一樣，信息來源于眾多的臨床系統(tǒng)，如醫(yī)生工作站、護理工作站、手術(shù)室麻醉信息管理系統(tǒng)、影像歸檔傳輸系統(tǒng)等，內(nèi)容包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等多種文檔，是一個復(fù)雜的文檔集合。如今，電子病歷多用XML語言描述存儲，并用相關(guān)協(xié)議規(guī)范數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，為病歷信息共享奠定了基礎(chǔ)。

1.1 XML技術(shù)

XML（extensiblemarkup language）是一種結(jié)構(gòu)化描述語言，允許開發(fā)者自由定義標(biāo)簽，可以用簡單的嵌套表示元素間的關(guān)系，非常適合存儲病歷這樣復(fù)雜的內(nèi)容[3]。XML提供給開發(fā)者一個特別開放的環(huán)境，因此，需要對其進行語義約束。XML的語義約束有文檔類型定義（document type definition，DTD）和XMLSchema 2種，前者簡單易用，但功能相對較弱；后者功能強大，使用比較廣泛。XML的顯示依賴于XSLT（extensible stylesheet language transformation），同一份XML文檔，能夠利用不同的XSLT文件擁有多樣的顯示布局，根據(jù)需要提供給不同的使用者[4]。

1.2 HL7協(xié)議和CDA標(biāo)準(zhǔn)

HL7是Health Level7的簡稱，是HL7組織研究開發(fā)的一個專門用于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)用儀器設(shè)備數(shù)據(jù)傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，它適用于醫(yī)院內(nèi)部之間病歷資料、臨床檢驗數(shù)據(jù)、財務(wù)信息等的流通和管理，同時也能滿足醫(yī)療機構(gòu)之間大量的信息交換需求。

CDA（clinical document architecture）也是由 HL7組織制定的醫(yī)療文檔標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)。它以交換為目的，利用XML語言作為描述病歷結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，定義了文本、圖片、聲音等多媒體內(nèi)容在文檔中的表現(xiàn)形式，是目前臨床醫(yī)療文檔在交換過程中的國際標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 DICOM標(biāo)準(zhǔn)

DICOM（digital imaging and communication in medicine）即醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信，它定義了質(zhì)量能滿足臨床需要的可用于數(shù)據(jù)交換的醫(yī)學(xué)圖像格式，涵蓋了醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像的采集、傳輸、顯示以及查詢等幾乎所有信息交換的協(xié)議，是醫(yī)學(xué)影像信息學(xué)領(lǐng)域的國際通用標(biāo)準(zhǔn)（ISO12052）[6]。

2 國內(nèi)外電子病歷的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 外國電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀

對于電子病歷的研究，國外起步早、發(fā)展快。美國麻省總醫(yī)院在1960年就開發(fā)了早期的門診病歷系統(tǒng)并投入運行。20世紀(jì)80年代，美國政府為退伍軍人事務(wù)部開發(fā)出一套分散式醫(yī)院通信系統(tǒng)（decentralize hospital communication program），它具有電子病歷的功能[7]。此后，電子病歷迅速發(fā)展起來。

在美國，電子病歷的應(yīng)用得到普及。印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)分校利用電子病歷來預(yù)測癌癥早期患者的死亡率[8]。截至2002年，美國運轉(zhuǎn)或正在引進電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)占全國的近70%。2003年，美國Health South公司和Oracle公司在伯明翰市聯(lián)合建造了世界首家全數(shù)字醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員可通過醫(yī)院范圍內(nèi)的無線網(wǎng)絡(luò)更新患者信息，還可在患者床邊操作PDA（personal digital assistant）來輸入數(shù)據(jù)和訪問患者信息[9]。2010年，美國政府對電子病歷系統(tǒng)的推廣設(shè)定了從2011年開始的4年規(guī)劃，到2015年，沒有部署電子病歷以及不能證明“有意義地使用電子病歷”的醫(yī)生和醫(yī)院將面臨減少醫(yī)療保險補償?shù)膽土P。

日本從1990年就開始了對電子病歷的研究，開發(fā)出一套不同醫(yī)療設(shè)施間的數(shù)據(jù)交換規(guī)格（medical markup language，MML），并認(rèn)可了電子病歷的法律地位，將其作為正式的醫(yī)療文檔。到2006年，日本已經(jīng)在60%的具有400張床位以上的醫(yī)院和60%的診所實現(xiàn)了無紙化電子病歷[10]。

在荷蘭，60%以上的家庭醫(yī)生使用了電子病歷。阿姆斯特丹的醫(yī)學(xué)中心利用電子病歷卡記錄腎病患者和器官移植患者的透析情況，允許患者持卡異地透析。英國將電子病歷的IC卡普及至孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察中[8]。加拿大在2010年為50%的人口建立了電子健康檔案，并計劃在2020年之前覆蓋全部人口[10]。

2.2 我國電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀

我國香港和臺灣地區(qū)的電子病歷應(yīng)用較大陸更為廣泛。臺灣在1991年就認(rèn)可了電子病歷的法律有效性。香港在2005年為全港40多家公立醫(yī)院引入了一個全球最大的電子病歷系統(tǒng)，利用診療卡記錄患者完整的醫(yī)療過程，包括檢查檢驗結(jié)果、X線片、CT片及處方等[5]。

大陸地區(qū)的電子病歷研究起步較晚，但經(jīng)過近30 a的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，并從以信息管理為主逐步向臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的方向發(fā)展。

隨著“金衛(wèi)工程”的開展，許多醫(yī)院逐步建立起醫(yī)院范圍內(nèi)的信息系統(tǒng)，國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡也正在向社會推出，此卡可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，并通過網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)院、銀行、醫(yī)療保險中心聯(lián)網(wǎng)，使持卡人的醫(yī)療活動更為簡便。為了促進我國電子病歷的發(fā)展與普及，衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷的規(guī)范和通知文件。軍隊系統(tǒng)中，各醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)統(tǒng)一應(yīng)用了“軍衛(wèi)一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件，此軟件包括醫(yī)生工作站、護士工作站、手術(shù)、檢查、檢驗及費用結(jié)算等多個功能模塊。其中，醫(yī)生工作站是傳統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)向電子病歷邁進的重要環(huán)節(jié)，其面向臨床醫(yī)生，提供了開立醫(yī)囑、書寫病歷、開立電子申請單、查詢報告單等功能[5]。

2.3 我國電子病歷發(fā)展面臨的問題

雖然我國在電子病歷方面的研究與應(yīng)用上取得了一些成果，但與發(fā)達(dá)國家相比仍有一定差距，其發(fā)展和應(yīng)用面臨著以下幾個問題。

2.3.1 電子病歷的法律地位尚未確定

在醫(yī)院信息化發(fā)展進程中，醫(yī)院的日常運行越來越依靠電子病歷系統(tǒng)。但是，我國目前尚未有明確的法律規(guī)定保證電子病歷的法律效力，紙質(zhì)病歷作為法律文檔的作用過于放大，嚴(yán)重影響了我國電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用普及工作[1]。

2.3.2 電子病歷發(fā)展不平衡

軍隊系統(tǒng)較地方更為廣泛地使用了電子病歷，東部區(qū)域又比西部區(qū)域先行一步，這是我國電子病歷發(fā)展的基本格局。軍隊醫(yī)院正在逐步實現(xiàn)不同電子病歷系統(tǒng)間的信息融合時，有些地方醫(yī)院仍然尚未使用電子病歷[10]。

2.3.3 缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

各類信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的缺乏已嚴(yán)重制約了我國電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展和應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計，北京市的近500家醫(yī)院運行著40多家開發(fā)商的HIS。國家并沒有統(tǒng)一規(guī)范電子病歷的框架結(jié)構(gòu)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，造成開發(fā)商各行其是，設(shè)備之間和系統(tǒng)之間都存在著集成障礙，形成信息孤島，為電子病歷的信息共享帶來很大困難[11]。

2.3.4 電子病歷的應(yīng)用層次較淺

很多大型醫(yī)院中的電子病歷系統(tǒng)雖然可以產(chǎn)生無紙化病歷，但只是改變了病歷的錄入方式，并沒有實現(xiàn)以患者為中心的信息管理，使大量臨床數(shù)據(jù)分散在不同的系統(tǒng)中，很難高效方便地獲取患者完整和準(zhǔn)確的診療信息。另外，系統(tǒng)中也缺少統(tǒng)計功能，使得寶貴的診療數(shù)據(jù)沒有實現(xiàn)其科學(xué)研究價值。

3 電子病歷的發(fā)展趨勢

作為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容，電子病歷正朝著智能化、標(biāo)準(zhǔn)化、集成化、區(qū)域共享化的方向發(fā)展。

3.1 電子病歷的智能化

電子病歷的高效性依賴于其良好的人機交互能力以及臨床決策支持模塊。浙江理工大學(xué)的崔彬、張云華等人在醫(yī)療影像模塊中加入了人機交互，提出了一種基于AdaBoost-SVM算法的相關(guān)反饋機制，解決了圖像檢索中上層語義與底層特征之間的語義鴻溝問題，同時提高了相關(guān)反饋中機器自主學(xué)習(xí)的能力，減輕了醫(yī)生進行圖像標(biāo)注的負(fù)擔(dān)，提高了圖像檢索效率[12]。電子病歷還應(yīng)能根據(jù)知識庫和對以往病例的知識沉淀，給予醫(yī)務(wù)人員一定建議，并對不合理的診療提出警示。昆明某空軍醫(yī)院早在2006年就推出了一種電子病歷系統(tǒng)，可圍繞患者可能所患疾病的各種癥狀，直接與患者對話，通過排除法，最終確診患者所患疾病的病種。

3.2 電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化和集成化

電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化有2個層次的含義：一是電子病歷系統(tǒng)框架結(jié)構(gòu)、技術(shù)路線的標(biāo)準(zhǔn)化，這需要國家相關(guān)部門制定電子病歷的相關(guān)規(guī)范，在全國范圍內(nèi)對電子病歷的發(fā)展進行統(tǒng)籌安排；二是病案記錄模式及臨床術(shù)語需要標(biāo)準(zhǔn)化。在實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的過程中，我國除了引進國際標(biāo)準(zhǔn)，如ICD-10（國際疾病分類第10版）、SNOMED CT（醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化命名——臨床術(shù)語）、CPT4（臨床操作與提供服務(wù)的分類編碼與術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)）等，更要注重制定適合我國醫(yī)療環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)[13]。江西中醫(yī)學(xué)院的朱明峰等人就根據(jù)中醫(yī)特色，實現(xiàn)了一個基于XML的中醫(yī)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)[14]。來自日本熊本大學(xué)的郭錦秋、高田彰等人實現(xiàn)了基于HL7和MML的電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交換規(guī)格（clinical accounting information，CLAIM）的制作，并根據(jù)中國醫(yī)療環(huán)境制作了CLAIM的漢化版[15]。

電子病歷的集成化是在電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與PACS、LIS、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多個臨床信息系統(tǒng)之間工作流的有效融合。集成化已成為當(dāng)今電子病歷研究的一個熱點，浙江大學(xué)葉志前等人就設(shè)計實現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中的病歷管理系統(tǒng)[16]。

3.3 電子病歷的區(qū)域共享化和安全性

電子病歷發(fā)展的更高層次是在電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息化的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的患者信息共享，構(gòu)建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)，使用者可以通過網(wǎng)絡(luò)獲得與自己權(quán)限相當(dāng)?shù)尼t(yī)療信息。目前，對電子病歷信息共享的研究大多只是在醫(yī)院內(nèi)部進行信息的網(wǎng)上交流，比如國內(nèi)宋莉莉等人設(shè)計和開發(fā)了基于Web Service的電子病歷系統(tǒng)[17-18]，趙振華等人也在文章中闡述了基于Web Service的電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)的融合[19]。另有研究人員致力于實現(xiàn)基于信息平臺的數(shù)據(jù)交換，比如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院的沈劍鋒等人結(jié)合采用情景分析法和層次分析法，通過Delphi法專家咨詢確定電子病歷可以結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)項，然后運用SWOT分析法，結(jié)合XML技術(shù)和CDA標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)基于衛(wèi)生信息平臺電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化傳輸，使得電子病歷信息在傳輸和交換過程中能被機器自動識別[20]。

然而，區(qū)域共享化帶來的是醫(yī)療信息等敏感數(shù)據(jù)的安全問題。目前，針對XML存儲的電子病歷多采用利用PKI的XML加密[18]。中南大學(xué)的施榮華、王偉等人對此方法進行了改進，提出一種基于身份密碼體制的電子病歷保護方案，彌補了PKI實現(xiàn)復(fù)雜、成本高、效率低的缺點[21]。還有一些研究人員在計算機技術(shù)中尋找適合解決電子病歷安全問題的方法，SIZhi-gang等人提出利用可信計算機技術(shù)保證電子病歷數(shù)據(jù)共享時的安全[22]。另外，電子病歷安全問題也包括如何確保電子病歷的唯一性。數(shù)字簽名是當(dāng)前解決這個問題的普遍方法，但是數(shù)字簽名難以辨認(rèn)，往往不被患者及其家屬認(rèn)可。臺灣國立成功大學(xué)的科研人員結(jié)合中國傳統(tǒng)印章和數(shù)字印章，開發(fā)出一種可視化數(shù)字簽名，使得電子簽名容易辨認(rèn)又具有唯一性[23]。

4 結(jié)語

作為全民醫(yī)療系統(tǒng)的核心，電子病歷將會發(fā)揮無可比擬的作用，掌握電子病歷的發(fā)展方向，并努力解決發(fā)展面臨的問題，是我國醫(yī)療信息化的重要內(nèi)容，也是實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)運作高效性、有效性的必要步驟。

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