張玉麗，王曉濱，李紅梅，李 蘭

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，黑龍江 哈爾濱 150040)

1 病案舉隅

患者，女，42歲，已婚，末次月經(jīng)2009年3月10日，2009年4月20日因小腹脹痛就診于蘿北縣醫(yī)院，行經(jīng)陰道后穹窿穿刺診斷為“左側(cè)卵巢黃體破裂”，后因小腹脹痛未減輕，于2009年4月22日來(lái)我院就診。入院時(shí)患者小腹脹痛，腰痛，乏力，大便2～3日一行，食欲尚可，不易入睡，或睡中多夢(mèng)。詢問(wèn)既往病史，自述過(guò)去10余年內(nèi)曾有4次黃體破裂病史:1996年因小腹脹痛難忍，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右側(cè)卵巢黃體破裂”，行右側(cè)卵巢切除術(shù)，術(shù)中出血量達(dá)2000mL，給予輸血治療;1999年因突發(fā)腹痛難忍就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左側(cè)卵巢黃體破裂”，行左側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出血量達(dá)1700mL，給予輸血治療;2008年11月因劇烈腹痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左側(cè)卵巢黃體破裂”，行左側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)，給予輸血治療;2009年2月4日再次因小腹脹痛難忍就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左側(cè)卵巢黃體破裂”，行腹腔鏡下左側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出血量達(dá)1500mL，術(shù)后血常規(guī)提示:血小板減少。該患者月經(jīng)周期尚規(guī)律，經(jīng)量多，色暗紅，有血塊，經(jīng)行下腹脹痛，腰痛。該患者1991年結(jié)婚，2001年剖宮產(chǎn)一健康男嬰，現(xiàn)健存，2008年行輸卵管結(jié)扎術(shù)。入院檢查:一般狀態(tài)可，T:36.5°C，P:66/min，R:18/min，BP:118/80mmHg。心肺(－)，腹平軟，壓痛(－)，肌緊張(－)，反跳痛(－)，肝臟未觸及，脾臟位于肋下6指可及其下緣，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音(－)，腸鳴音正常，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。婦查:外陰發(fā)育正常;陰道通暢，少許白色分泌物;宮頸:柱狀，光滑;宮體:前傾，常大常硬，活動(dòng)度欠佳，壓痛(++);附件:雙側(cè)附件區(qū)壓痛(++)，雙側(cè)附件稍增厚。輔助檢查:血常規(guī):WBC:3.13×109/L↓，PLT:91×109/L;生化:總膽固醇:2.75mmol/L↓，球蛋白:24.6g/L↓;盆腔超聲提示:左卵巢增大 5.4cm ×2.1cm ×3.4cm，右卵巢切除術(shù)后，消化系超聲提示:肝內(nèi)光點(diǎn)增粗不均，膽囊炎性變，脾大，脾靜脈增寬;出凝血時(shí):未見(jiàn)異常;性腺六項(xiàng):雌二醇:125.1nmol/L，孕酮:5.36nmol/L，睪酮:0.735 nmol/L，垂體泌乳素:121.6miu/mL，促黃體生成素:4.26 miu/mL，促卵泡生成素:8.06 miu/mL，血 Hcg:0.10 miu/mL，CA125:33.24U/L。入院診斷:婦人腹痛(肝郁脾虛型)，西醫(yī)診斷為:黃體破裂，盆腔炎性疾病，脾功亢進(jìn)。入院后治以疏肝解郁健脾、化瘀止痛，給予中藥口服、保留灌腸及微波治療，配合抗菌素靜點(diǎn)，效果良好。出院時(shí)患者無(wú)明顯不適，查體:脅下3指處可觸及脾下緣，腹部壓痛、反跳痛及肌緊張(－)。婦查:外陰發(fā)育正常;陰道通暢，少許白色分泌物;宮頸:柱狀，光滑;宮體:前傾，常大常硬，活動(dòng)度良好，壓痛(－);附件:雙側(cè)附件區(qū)壓痛(－)。輔助檢查:血常規(guī):WBC:3.57×109/L↓，PLT:96×109/L。

2 討論

卵巢排卵后卵泡液流出，卵泡腔內(nèi)壓下降，卵泡壁塌陷，卵泡顆粒細(xì)胞及卵泡內(nèi)膜細(xì)胞向內(nèi)侵潤(rùn)，周圍有卵泡外膜包圍，共同形成黃體，在促黃體生成素的作用下，卵泡顆粒細(xì)胞及卵泡內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)一步黃素化，正常成熟黃體直徑1～2cm[1]。黃體破裂易發(fā)生于月經(jīng)的后半期。中華婦產(chǎn)科學(xué)認(rèn)為若黃體腔內(nèi)有大量的積液，使腔內(nèi)的直徑超過(guò)3cm以上者稱為卵巢黃體囊腫，黃體囊腫直徑超過(guò)3cm易發(fā)生破裂[3]。

卵巢黃體破裂為婦科急腹癥之一，近年來(lái)有上升趨勢(shì)[2]，以生育年齡婦女最多見(jiàn)，目前其原因尚不清楚，中華婦產(chǎn)科學(xué)將其發(fā)病原因主要?dú)w結(jié)于以下幾個(gè)方面:①在卵巢黃體血管化時(shí)期，容易破裂，繼而引起黃體破裂、出血;②患者凝血機(jī)制障礙，易出血不易止血;③由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使卵巢功能變化或卵巢酶系統(tǒng)功能過(guò)度增強(qiáng)，造成凝血機(jī)制障礙，呈出血障礙;④外傷、卵巢受直接或間接外力作用、盆腔炎癥、卵巢子宮充血等[3]。卵巢黃體破裂多發(fā)生于右側(cè)卵巢，目前多認(rèn)為與右側(cè)卵巢動(dòng)脈直接來(lái)自腹主動(dòng)脈，壓力較高，而乙狀結(jié)腸保護(hù)左卵巢免受外力影響有關(guān)[4-5]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期的第20～27天，突然下腹疼痛，惡心、嘔吐、肛門(mén)墜脹感，嚴(yán)重者可變?yōu)轭^暈、昏厥等休克癥狀，亦有患者腹痛發(fā)生于月經(jīng)中期或30～40天。卵巢黃體破裂可引起腹腔內(nèi)出血，危及生命[3]。本例患者5次黃體破裂前均表現(xiàn)為腹痛難忍，臨床易誤診為異位妊娠或急性闌尾炎。本例患者雖其癥狀與異位妊娠相似，但孕酮:5.36nmol/L，血 Hcg:0.10 miu/mL，即可排除異位妊娠可能。臨床治療中若出血量少，病情較穩(wěn)定，可采取臥床休息，抗感染止血、觀察等保守治療，避免做婦科檢查。若患者出血量多，出現(xiàn)休克癥狀應(yīng)積極抗休克同時(shí)手術(shù)治療，以免危及生命。本例患者在無(wú)任何誘因情況下發(fā)生黃體破裂5次實(shí)屬罕見(jiàn)，4次發(fā)生于左側(cè)卵巢，更為罕見(jiàn)。分析其病因:雖然患者凝血功能正常，但脾大，血小板數(shù)量降低，可能與脾功能亢進(jìn)有關(guān)，患者反復(fù)黃體破裂5次，亦可能與盆腔炎癥及卵巢子宮充血有關(guān)?；颊咭笾嗅t(yī)保守治療，其病因病機(jī):患者素性抑郁，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，血行不暢，沖任阻滯，不通則痛，故小腹脹痛;瘀停胞脈，胞脈者系于腎，故腰痛;肝郁脾虛，氣血不足，心失所養(yǎng)，故乏力，入睡困難，睡中多夢(mèng);氣機(jī)不利，故大便2～3日一行;舌脈均為肝郁脾虛之征，治宜疏肝解郁健脾，化瘀止痛，辨證施治，隨證加減，療效顯著。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:16.

[2]朱耀魁.卵巢黃體囊腫破裂53例臨床特征及相關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(2):99-100.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1459.

[4]廖麗娟，肖風(fēng)華.超聲波診斷卵巢黃體破裂的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(21):3277.

[5]劉麗，宋望鄰，李秀菊.卵巢破裂誤診分析及處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(2):691.