黃凱裕(綜述),秦宇航(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210046; 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)推拿教研室,南京 210046)

骨折不愈合又稱骨不連,指骨折端在某些條件影響下,骨折愈合停止,形成假關(guān)節(jié),主要表現(xiàn)為肢體活動時骨折部位有明顯的異?；顒佣弁床幻黠@的疾病。有數(shù)據(jù)顯示,骨折不愈合的發(fā)生率為5%～10%[1]。骨折不愈合的治療比較棘手,人們在這方面進行了大量研究,并尋找出若干的治療方法。

1 手術(shù)治療

手術(shù)治療骨折不愈合是現(xiàn)知最直接、效果最好、見效最快的方法，主要包括植骨術(shù)、內(nèi)固定術(shù)與外固定術(shù)等。

1.1植骨術(shù) 普通植骨術(shù)療效顯著,但易感染,且價格昂貴。經(jīng)典的植骨術(shù)有：帶血管蒂骨移植、自體骨髓移植等。

1.1.1帶血管蒂骨移植 帶血管蒂骨移植能提供穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)支持和豐富血運。靳國強等[2]采用帶血管腓骨移植治療四肢長段骨缺損患者12例,術(shù)后骨缺損處均愈合,X線片顯示有移植骨增粗表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)受區(qū)切口不愈合1例,供肢足拇長屈肌攣縮1例。術(shù)后隨訪1年,發(fā)生移植骨骨折1例。參照Enneking等[3]制訂的評價方法評價患肢功能,術(shù)后患肢功能恢復(fù)至正常肢體功能的70.0%～96.7%,中位數(shù)為85.5%,療效滿意。

1.1.2自體骨髓移植 骨髓中的間充質(zhì)干細(xì)胞可以分化為成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞,從而促進骨折愈合。李占良等[4]采用經(jīng)皮紅骨髓移植的方法治療19例骨不連患者。骨折愈合17例,時間為3～8個月,無感染等并發(fā)癥發(fā)生。Galois等[5]認(rèn)為,在技術(shù)方面,可以利用離心等方法濃縮骨髓增加干細(xì)胞濃度；在安全性方面,骨髓注射與傳統(tǒng)剖開皮膚進行移植的方法比較,可減少感染的概率,更加安全；在經(jīng)濟費用方面,骨髓注射可在局部麻醉下進行,成本低、有效,可以避免重大手術(shù)。

1.2內(nèi)固定術(shù) 內(nèi)固定術(shù)可以較好的保持骨折的解剖復(fù)位,比單純外固定更加直接、有效。常用的內(nèi)固定有髓內(nèi)釘、內(nèi)固定鋼板等。

1.2.1髓內(nèi)釘 是四肢長骨骨干骨折的首選內(nèi)固定。Fenton等[6]用Stryker T2TM壓縮釘治療12例骨不連患者,骨折均愈合,平均愈合時間為4.5個月，Stryker T2TM壓縮釘結(jié)合了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，且能夠壓縮骨折處,在治療骨折不愈合方面很有潛力。Niedzwiedzki等[7]用交鎖髓內(nèi)釘治療33例骨不連患者,31例患者骨愈合,治愈率達(dá)94%。Imade等[8]利用自體骨釘治療1例大腳趾近節(jié)指骨骨折不愈合的病例,術(shù)后1年患者完全康復(fù)。此方法不需要其他內(nèi)固定,不易感染,治療指骨骨不連有獨特的優(yōu)勢。

1.2.2內(nèi)固定鋼板 張彩霞等[9]采用磁性內(nèi)固定鋼板治療40例骨折不愈合,治療后骨折均治愈,僅1例傷口有少量滲液。磁性鋼板不僅能夠起固定作用,還能產(chǎn)生電磁場,刺激成骨細(xì)胞增殖,從而有利于骨折愈合。徐杰等[10]對比鎖定加壓鋼板與普通鋼板治療肱骨近端骨折的效果：實驗組22例，行鎖定加壓鋼板術(shù)；對照組18例，行普通鋼板治療。治療后實驗組患者的總有效率(顯效率+有效率)為100%，顯著高于對照組的83.3%。

1.3外固定術(shù) 李天一等[11]采用Ilizarov外固定支架治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎骨不連伴脛前軟組織缺損患者11例,隨訪24～26個月，患者骨融合和肢體延長均獲成功。Bumbasirevic等[12]用Ilizarov外固定支架治療15例舟骨骨折不愈合患者,患者全部痊愈。但是以上兩項研究均出現(xiàn)術(shù)后感染。因此,研究者可以將減少Ilizarov外固定術(shù)后的感染作為研究點。

2 生物刺激療法

研究表明,骨折不愈合是某個成骨環(huán)節(jié)發(fā)生了中斷,如成骨刺激不夠、缺少成骨因子等[13]。借此，生物刺激療法應(yīng)運而生。對骨折愈合有促進作用的生物因子有：骨形成蛋白(bone morphogenetic proteins,BMPs)、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell,MSC)及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)等。

2.1BMPs BMPs屬轉(zhuǎn)化生長因子β家族,具有高度誘導(dǎo)成骨作用。Zimmermann等[14]把BMP-7植入到26例骨移植無效的骨不連患者中,結(jié)果24例康復(fù),有效率為92%，而純骨移植的有效率為72%。Chen等[15]認(rèn)為,BMP-9是成骨能力最強的BMPs中之一,并指出胰島素樣生長因子2(insulin-like growth factor-2,IGF-2)的表達(dá)可以加強BMP-9誘導(dǎo)的堿性磷酸酶活性增加。BMP-9與IGF-2結(jié)合可作為一個有效的骨再生劑,治療大型節(jié)段性骨缺損、骨折不愈合。

2.2MSC Granero-Moltó等[16]創(chuàng)新性的將MSC與胰島素樣生長因子結(jié)合起來,形成了MSCIGF。實驗證明,MSCIGF可促進骨折修復(fù)、骨痂分化成為骨細(xì)胞、確保周圍環(huán)境營養(yǎng)的作用。Zhao等[17]認(rèn)為,注射同種異體MSC是治療萎縮型骨不連最安全的方法，但MSC移植的量和濃度需做進一步的研究與規(guī)范。

2.3PTH PTH可調(diào)節(jié)細(xì)胞外液中鈣離子的濃度,促使血漿鈣水平升高。Lin等[18]采用PTH(1-34)與生理鹽水干預(yù)小鼠骨折不愈合,6周后PTH(1-34)組存在成熟骨皮質(zhì)橋接和相對少的愈傷組織，其骨愈合率顯著高于生理鹽水組,平均骨間尺寸低于生理鹽水組。說明PTH(1-34)能預(yù)防骨折不愈合。但PTH(1-34)注射過多,骨形成與骨吸收的平衡就會破壞,引起一系列不良反應(yīng)。因此,研究PTH注射量對于治療效果及安全性非常重要。

3 物理治療

物理治療最大的優(yōu)點是無痛苦、無不良反應(yīng),不會對患者的身體造成二次傷害。隨著社會發(fā)展,骨不連患者對療效和舒適性的要求越來越高,物理治療在骨折不愈合方面的研究與應(yīng)用不斷增多，主要包括體外沖擊波、高壓氧及低頻超聲等。

3.1體外沖擊波療法 體外沖擊波能使硬化的骨端產(chǎn)生微小新鮮骨折,引起骨折區(qū)新的創(chuàng)傷反應(yīng),延長炎性反應(yīng)期,激發(fā)炎性反應(yīng)和較大的血管反應(yīng)。新生的毛細(xì)血管內(nèi)有細(xì)胞因子和生長因子,如BMPs、轉(zhuǎn)化生長因子β等，這對新骨的形成有誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用[19]。Cacchio等[20]將162例骨不連患者隨機分為三組,第一、二組用不同能量的沖擊波治療,第三組用手術(shù)治療。治療后第一、二組短期臨床效果顯著高于第三組，6個月后,三組愈合率相近，分別為70%、71%和73%,且之后三組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明體外沖擊波療法與手術(shù)治療一樣有效,其短期效果要優(yōu)于手術(shù)治療。治療骨不連的沖擊波的最佳強度和頻率值得進一步研究。

3.2低強度脈沖超聲 超聲波可以引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致第二信使激活及基因表達(dá)的改變,進一步引起軟骨及骨特異性基因的表達(dá)；可以刺激血管發(fā)生,促進骨折部位血流,使生長因子和細(xì)胞因子等骨折愈合必需成分的運輸加強；可以刺激軟骨形成與增生[21]。手術(shù)治療后6個月內(nèi)用低強度脈沖超聲治療,骨折愈合率為89.7%[22]。因此,一旦發(fā)生骨折可以考慮低強度脈沖超聲治療。

3.3其他療法 主要有高壓氧療法和脈沖電磁刺激。高壓氧具有改善低氧分壓、控制感染、活躍創(chuàng)面肉芽組織生長、促進骨折斷端骨痂形成及加速骨折愈合的作用。張宇星等[23]對16例脛腓骨骨折患者在手術(shù)復(fù)位固定或植骨的基礎(chǔ)上,配合高壓氧治療,取得較好的療效。脈沖電磁刺激能加速骨細(xì)胞新陳代謝,加速纖維軟骨鈣化。Gupta等[24]采用脈沖電磁刺激的方法治療45例骨不連患者,治療的平均時間為8.4周，42例患者骨折愈合,愈合率為93%。說明脈沖電磁刺激治療骨不連有效。

4 中醫(yī)藥治療

祖國醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長,治療骨折不愈合的方法主要包括：中醫(yī)藥內(nèi)治、中醫(yī)藥外治、針灸治療等。

4.1中醫(yī)藥內(nèi)治 張毅等[25]認(rèn)為調(diào)補肝腎、補氣活血是治療骨折不愈合的原則。王書湘[26]在補腎活血的基礎(chǔ)上進行辨證論治，自擬補腎活血湯為基本方(川續(xù)斷、骨碎補、補骨脂、桃仁、紅花、川芎、赤芍、熟地黃、甘草),氣虛血弱型加黃芪、當(dāng)歸、白芍；肝腎虧虛型加菟絲子、杜仲、巴戟天；瘀血痹阻型加丹參、雞血藤、乳香、沒藥；痰濕內(nèi)阻型加黨參、白術(shù)、茯苓。每日1劑。46例患者經(jīng)此法結(jié)合手術(shù)治療后,臨床治愈率為76.09%,有效率為100%。骨折日久,必累之于腎、致血行不暢；患者不同,不愈合病因亦不完全一樣,應(yīng)加以辯證,因人制宜。

4.2中醫(yī)藥外治 羅小兵[27]認(rèn)為：外治重在祛瘀通絡(luò),接骨續(xù)筋。黃星垣等[28]將120例骨折患者分為治療組與對照組,治療組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用傷科洗方熏洗(杜仲、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、寬筋藤、海桐皮、丹參、延胡索、威靈仙、伸筋草、羌活、桂枝、川芎),連用4周。治療組60例患者中,顯效41例、有效18例、無效1例,總有效率為98.3%；對照組60例患者中,顯效25例、有效31例、無效4例,總有效率為93.3%。中藥外洗對骨折愈合有促進作用。

4.3針灸治療 針灸能夠改善血液循環(huán),促進成骨細(xì)胞增殖分化以及軟組織修復(fù),提高骨中礦物元素的含量,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)[29]。李常法等[30]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用毫針刺配合電感耦合治療,取穴以腎俞、命門、關(guān)元、氣海、足三里、懸鐘、太沖為主。實驗證明針刺配合電感耦合有助于骨折愈合。針刀在骨折治療領(lǐng)域也有很大的作用。盧敏等[31]用小針刀微骨折擴新術(shù)治療26例脛骨、肱骨骨不連患者,20例治愈,5例好轉(zhuǎn),1例無效。研究者可以從針刺的選穴、手法等方面進一步研究針灸治療。

5 小 結(jié)

治療骨折不愈合的方法很多,各有優(yōu)劣?？筛鶕?jù)實際情況選用不同的治療方法,以保證療效、減少不良反應(yīng)。如何制定個體化治療方案,還有待于進一步研究。造成骨折不愈合的原因有很多,其中醫(yī)源性傷害占相當(dāng)大的一部分。因此，需要骨科醫(yī)師提高自身技能,細(xì)心處理每1例骨折患者,從根源上降低骨折不愈合的發(fā)病率。

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