吳志忍(綜述)，林 榮(審校)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建 泉州 362000)

流行病學(xué)資料顯示，心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)占猝死患者中的絕大多數(shù)，其中約80%SCD是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起，尤其以心肌梗死后致命性心律失常(如心室纖顫、室性心動過速)所導(dǎo)致的SCD[1]。SCD發(fā)展迅速，被成功搶救的機(jī)會很小，即使是在發(fā)達(dá)國家，對猝死患者成功復(fù)蘇的也少之又少，所以對心肌梗死后人群進(jìn)行SCD潛在危險分層，提高醫(yī)護(hù)人員對有高危猝死危險患者的重視，并實施干預(yù)措施，對降低患者猝死率、提高生存率有重要意義；對低危猝死患者適當(dāng)放寬干預(yù)措施，減少經(jīng)濟(jì)及藥物負(fù)擔(dān)也顯得尤為緊迫及重要。

對于心肌梗死后SCD的預(yù)警，國內(nèi)外已有不少學(xué)者進(jìn)行了大規(guī)模的臨床試驗及研究，并提出了利用心率變異性(heart rate variability，HRV)、竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)等自主神經(jīng)功能檢測對SCD的危險進(jìn)行分層，但由于其對猝死的預(yù)測缺乏較高的穩(wěn)定性、特異性，故臨床參考價值較低[2-3]。2009年國內(nèi)知名心血管疾病專家郭繼鴻教授將心率減速力檢測引入國內(nèi)[4]，通過檢測心率減速力評價迷走神經(jīng)張力，對心肌梗死后SCD的危險進(jìn)行分層。在對心率減速力的應(yīng)用及經(jīng)驗積累上，連續(xù)心率減速力檢測在2012年應(yīng)運而生[5]，為心肌梗死后SCD的預(yù)警做出了新的貢獻(xiàn)。

1 關(guān)于SCD發(fā)生機(jī)制的研究

人體竇性心律快慢調(diào)節(jié)的最后公路是心臟自主神經(jīng)，其又分為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)。由于交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)不同，所以其作用也相異。交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，通過與腎上腺素能受體結(jié)合對靶器官起興奮作用，表現(xiàn)為心臟的正性頻率、傳導(dǎo)、肌力作用；而迷走神經(jīng)通過釋放乙酰膽堿，并與膽堿能受體結(jié)合，對靶器官起抑制作用，主要表現(xiàn)為心臟的負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力的作用。心肌梗死患者存在1條或者多條冠狀動脈血管不同程度的狹窄、閉塞，心肌細(xì)胞灌注也受到不同程度的影響，隨著病程的發(fā)展，心肌亦隨之發(fā)生缺血、損傷、壞死與重構(gòu)，同一區(qū)域心臟自主神經(jīng)也發(fā)生損傷、壞死與重構(gòu)。交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的分布特征不同，迷走神經(jīng)的神經(jīng)末梢在房室結(jié)和竇房結(jié)分布最多，心室分布則較少，因此其作用存在明顯的部位依賴性；交感神經(jīng)分布相對均勻，差異較小[6]。由于迷走神經(jīng)的這種特征性分布，導(dǎo)致其對心肌缺血及壞死較交感神經(jīng)敏感。心肌梗死后早期迷走神經(jīng)功能暫時性減退、而交感神經(jīng)發(fā)生重構(gòu)[6]，此時就要盡快解決冠狀動脈缺血問題，挽救瀕死心肌、拮抗交感神經(jīng)興奮，若冠狀動脈血流無法及時恢復(fù)，則會造成不可逆性心肌壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞重構(gòu)、心肌代謝改變、心肌細(xì)胞電活動不穩(wěn)定，引起室性心動過速、心室纖顫等致死性心律失常，即所謂的交感風(fēng)暴，從而誘發(fā)SCD。國內(nèi)病理及臨床研究結(jié)果表明，心肌缺血前后刺激迷走神經(jīng)、提高迷走神經(jīng)張力可抑制心肌細(xì)胞電生理的不穩(wěn)定性，從而抑制缺血性室性心律失常的發(fā)生，起到心臟保護(hù)的作用[7-8]。致死性心律失常所導(dǎo)致的SCD是由于迷走神經(jīng)的保護(hù)能力下降所致。國外學(xué)者也證實了迷走神經(jīng)功能減退及交感神經(jīng)重構(gòu)是心臟興奮性增加的原因，是心律失常發(fā)生和維持的電生理基礎(chǔ)[9]。對自主神經(jīng)功能的檢測，尤其是對迷走神經(jīng)張力的判定可以預(yù)測SCD的發(fā)生。

2 自主神經(jīng)功能檢測的普遍方法及其對于SCD的預(yù)警價值與限制性

2.1HRV HRV是指心率快慢隨時間所發(fā)生的變化。HRV降低提示心臟自主神經(jīng)受損，對于心肌梗死后惡性心律失常和SCD的預(yù)測具有一定的價值[10]。HRV降低預(yù)測心肌梗死患者發(fā)生心律失常事件的靈敏度為58 %，陽性預(yù)測值為53%[11]。HRV降低雖可反映患者存在自主神經(jīng)功能障礙，但難以準(zhǔn)確反映患者交感和迷走神經(jīng)的失衡狀態(tài)，故臨床應(yīng)用有一定的局限性[12]。HRV易受呼吸、運動、藥物以及其他引起心臟自主神經(jīng)功能紊亂的疾病的影響，缺乏較高的穩(wěn)定性，對于致死性心律失常預(yù)測的特異性及準(zhǔn)確性相對較低，目前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未將HRV列入常規(guī)檢查中[2]。

2.2HRT 心率震蕩現(xiàn)象由Schmidt等[13]于1999年首次提出，它是指竇性心律在室性期前收縮后先加速后減速的現(xiàn)象。HRT表現(xiàn)了竇房結(jié)的雙向調(diào)節(jié)作用。交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的相互協(xié)調(diào)使HRT趨于正常，若HRT發(fā)生異常，則表明交感或者迷走神經(jīng)一方出現(xiàn)了問題。HRT是心肌梗死后患者死亡的獨立危險因素，可用于心肌梗死后患者猝死的危險分層，其效果優(yōu)于HRV[14]。但HRT的應(yīng)用存在局限性，HRT適用于竇性心律為基本節(jié)律的患者中，故不適用基礎(chǔ)心律為心房顫動或其他異位心律，且要求HRT患者必須存在室性期前收縮[3]，這點也對HRT的推廣產(chǎn)生一定影響。

HRV和HRT都是針對交感神經(jīng)的活力及迷走神經(jīng)的反射性調(diào)節(jié)作用為檢測內(nèi)容，反射調(diào)節(jié)屬于自主神經(jīng)的間接調(diào)節(jié)，不能直接檢測自主神經(jīng)張力，且其本身并不是引起惡性心律失常及SCD的主要原因。因此設(shè)想，如果能直接定量評價迷走神經(jīng)對心率的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，則能提高心肌梗死后SCD預(yù)警的準(zhǔn)確性和特異性。

3 心率減速能力的檢測

迷走神經(jīng)對心臟起到負(fù)性頻率、傳導(dǎo)及肌力作用，通過對心率的趨向性分析，對其心率減速的能力進(jìn)行檢測，則可以定量評價迷走神經(jīng)的張力，對心肌梗死后SCD的危險進(jìn)行分層。

3.1心率減速力 心率減速力檢測技術(shù)是2006年德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的無創(chuàng)心電新技術(shù)[4]，其通過24 h心率的整體趨向性分析定量評估受檢者迷走神經(jīng)的張力高低，從而篩選預(yù)警猝死高危的患者。心率減速力較高的心肌梗死患者(>4.5 ms)其全因死亡及心臟性死亡、猝死的危險性低；相反，心率減速力較低時(<2.5 ms)，無論左心室射血分?jǐn)?shù)如何，其危險程度均高，預(yù)警死亡靈敏度80%，即隨訪期中80%的死亡者能從心率減速力結(jié)果中得到預(yù)警[4]。Lewek等[15]通過對ST段抬高型心肌梗死患者的心率減速力和HRV進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)心率減速力更能體現(xiàn)自主神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用。心率減速力主要受年齡、性別、心率等因素的影響，而不是心肌梗死部位及左心室射血分?jǐn)?shù)。Bauer等[16]的研究證實心率減速力檢測較左心室射血分?jǐn)?shù)及HRV更具針對性，其直接定量檢測了迷走神經(jīng)對心臟單獨調(diào)節(jié)作用，證實了心率減速力對心肌梗死后猝死具有強(qiáng)有力的預(yù)警作用，其評價效果優(yōu)于左心室射血分?jǐn)?shù)及HRV。心率減速力檢測技術(shù)自2009年引入國內(nèi)后，便有不少學(xué)者對其進(jìn)行了探索、研究。胡亞紅等[17]對竇性心律的急性心肌梗死患者及非急性心肌梗死患者進(jìn)行心率減速力檢測，研究結(jié)果表明心率減速力值對心肌梗死患者猝死及全因死亡的預(yù)測能力優(yōu)于其他指標(biāo)(如左心室射血分?jǐn)?shù)、平均心率、HRV等)，適合從猝死高危人群中篩選低危患者，可通過心率減速力發(fā)現(xiàn)其他危險預(yù)警技術(shù)漏掉的高?；颊撸辉悍嫉萚18]通過定量檢測不同類型冠心病患者的心率減速力，發(fā)現(xiàn)心率減速力值不僅可揭示患者病情的嚴(yán)重程度，還可以用來預(yù)測斑塊的不穩(wěn)定狀態(tài)，其具有較強(qiáng)檢出和預(yù)測猝死高危者的能力。國內(nèi)其他相關(guān)臨床研究都共同肯定了心率減速力對猝死的預(yù)警價值[19-20]。心率減速力檢測被融入24 h動態(tài)心電圖記錄中，其操作簡單，檢測的敏感性高，特異性強(qiáng)，可重復(fù)性強(qiáng)，結(jié)果可靠[4]，其不同于HRT，室性期前收縮不是檢測的必須條件。心率減速力的發(fā)現(xiàn)，預(yù)示人們從對自主神經(jīng)的定性檢測轉(zhuǎn)為對迷走神經(jīng)定量檢測，其對于心肌梗死后猝死的高?；颊呔哂辛己玫念A(yù)警作用。

3.2猝死預(yù)警新技術(shù)-連續(xù)心率減速力 2012年，Guzik等[21]在心率減速力的基礎(chǔ)上提出了無創(chuàng)心電檢測新技術(shù)——心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)。在DRs檢測與應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，24 h動態(tài)心電圖記錄中單個心動周期中心率減速力數(shù)量越多，其心率減速力值就越高，該人群中SCD及死亡人數(shù)越低。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，心率減速現(xiàn)象如果連續(xù)出現(xiàn)，即連續(xù)2～10個心動周期中存在逐跳減慢者與良好的預(yù)后相關(guān)[5]。通過對1455例1996年1月至2000年12月在德國心臟中心或者德國慕尼黑心臟中心因心肌梗死住院的患者進(jìn)行研究，在其心肌梗死后7～14 d記錄24 h動態(tài)心電圖，通過DRs檢測，將患者按高、中、低風(fēng)險分成3個不同亞組，進(jìn)行為期2年的隨訪，主要終點為2年內(nèi)全因病死率，次要終點為2年內(nèi)心臟性病死率及猝死率，研究發(fā)現(xiàn)預(yù)警猝死和死亡風(fēng)險不同的3個亞組與隨訪期各亞組真正的病死率十分吻合。該研究結(jié)果表明DRs檢測出不同風(fēng)險的亞組，其預(yù)警死亡風(fēng)險與實際病死率相一致。由此肯定了DRs對于心肌梗死后猝死的預(yù)警價值，其可作為迷走神經(jīng)張力的定量檢測方法用于心肌梗死后猝死及死亡的預(yù)測。與心率減速力不同的是，心率減速力體現(xiàn)的是單個心動周期中心率減速，而DRs 則是多個心動周期心率連續(xù)減速的現(xiàn)象，它們分別從不同的層面體現(xiàn)了迷走神經(jīng)對心率的負(fù)性調(diào)節(jié)作用。DRs與常規(guī)動態(tài)心電圖聯(lián)合檢查，對心肌梗死后猝死的預(yù)警有較高的特異性。

4 結(jié)語和展望

通過心率減速力和DRs測定，從不同側(cè)面檢測心率減速的能力，定量評價迷走神經(jīng)張力大小，相比既往的自主神經(jīng)功能檢測方法，其有較強(qiáng)的實用性、針對性和可靠性。通過對心肌梗死后患者進(jìn)行猝死危險分層，再對不同危險分層的人群進(jìn)行不同的干預(yù)措施，對于降低心肌梗死后SCD率有很大的貢獻(xiàn)。但是，由于該項技術(shù)問世不久，目前許多醫(yī)院的24 h動態(tài)心電圖中無此項功能，且國內(nèi)應(yīng)用于臨床的病例還不多，亟需更多的投入和研究。對心率減速力和DRs檢測進(jìn)行推廣，有利于對心肌梗死后SCD及死亡做出準(zhǔn)確的預(yù)警，讓更多心肌梗死后猝死高?；颊邚闹惺芤妗?/p>

[1] Chugh SS,Reinier K,Teodorescu C,etal.Epidemiology of Sudden Cardiac Death:Clinical and Research Implications[J].Prog Cardiovasc Dis,2008,51(3):213-228.

[2] Lombardi F,M?kikallio TH,Makikallio RJ,etal.Sudden cardiac death:role of heart rate variability to identify patients at risk[J].Cardiovasc Res,2001,50(2):210-217.

[3] Zuern CS,Barthel P,Bauer A.Heart rate turbulence as risk-predictor after myocardial infarction[J].Front Physiol,2011,2:99.

[4] 郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18(1):59-68.

[5] 郭繼鴻.猝死預(yù)警新技術(shù):連續(xù)心率減速力測定[J].臨床心電學(xué)雜志,2012,21(3):227-233.

[6] 郭繼鴻.交感神經(jīng)重構(gòu)[J].臨床心電學(xué)雜志,2008,17(4):311-316.

[7] Sroka K.On the genesis of myocardial ischemia[J].Z Kardiol,2004,93(10):768-783.

[8] 張娟.迷走神經(jīng)刺激對缺血性心肌損傷保護(hù)作用的研究進(jìn)展[J].國際病理科學(xué)與臨床雜志,2011,31(1):36-41.

[9] Vaseghi M,Shivkumar K.The role of the autonomic nervous system in sudden cardiac death[J].Prog Cardiovasc Dis,2008,50(6):404-419.

[10] Villareal RP,Liu BC,Massumi A.Heart rate variability and cardiovascular mortality[J].Curr Atheroscler Rep,2002,4(2):120-127.

[11] 晁紅民.淺析急性心肌梗死心臟性猝死的危險因素[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(18):2201-2202.

[12] 楊曉云,樊靜靜,劉鳴,等.急性冠脈綜合征患者的心率減速力與心率變異性之間的關(guān)系[J].心臟雜志,2012,24(2):219-221.

[13] Schmidt G,Malik M,Barthel P,etal.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

[14] 陳寧寧,徐偉.心源性猝死的電生理預(yù)測[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2011,5(9):2680-2883.

[15] Lewek J,Wranicz JK,Guzik P,etal.Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Cardiol J,2009,16(6):528-34.

[16] Bauer A,Kantelhardt JW,Barthel P,etal.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction:cohort study[J].Lancet,2006,367(9523):1674-1681.

[17] 胡亞紅,崔俊玉,王斌,等.急性心肌梗死患者心率減速力檢測的研究[J].臨床心電學(xué)雜志,2010,19(4):250-251.

[18] 曾春芳,何喜民,李天發(fā),等.不同類型冠心病患者心率減速力的變化及臨床意義[ J ].山東醫(yī)藥,2011,51(29):36-37.

[19] 黃佐貴,杜國偉,殷波.心率減速力對急性心肌梗死的預(yù)警研究[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(1):40-42.

[20] 劉志紅,張紅宇,王紅宇.室性心動過速患者心率減速力與心率變異性的分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(7):22-23.

[21] Guzik P,Piskorski J,Bartthel P,etal.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].J Electrocardiol,2012,45(1):70-76.