陳 鑫(綜述)，倪觀太(審校)

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦科，安徽 蕪湖 241000)

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD),又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛，是指各種病因?qū)е碌呐璧字С纸Y(jié)構(gòu)的缺陷、損傷及功能障礙所造成的疾病，發(fā)病率約為40%，嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量[1]。主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[2]等。近年來，隨著國內(nèi)外生物網(wǎng)片植入盆底重建技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的報道，對PDF的臨床治療方式及功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)也提出了更精細(xì)的要求。目前關(guān)于PFD的基礎(chǔ)及臨床的研究仍是婦科研究的熱點,現(xiàn)就PFD的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 FD的病因及發(fā)病機(jī)制

①妊娠及陰道分娩過程中引起的產(chǎn)道損傷或第二產(chǎn)程延長是PFD發(fā)生的高危因素：妊娠期間子宮增大，腹內(nèi)壓顯著增加，盆底結(jié)締組織松弛；陰道分娩過程中不同程度地?fù)p傷會陰部神經(jīng)、肛提肌等盆腔的支持結(jié)構(gòu)，甚至造成盆底筋膜撕裂等嚴(yán)重后果，阻斷陰部神經(jīng)和血管，均易引起PFD[3-4]，Wesnes等[5]和Viktrup等[6]回顧性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦SUI發(fā)生率為20%，而剖宮產(chǎn)術(shù)后僅為8%。②年齡、絕經(jīng)：SUI是指當(dāng)腹壓增大時(如咳嗽、噴嚏等)尿液不自主地由尿道外口溢出；POP包括子宮脫垂及陰道前、后壁膨出或脫垂，朱蘭等[7]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，SUI和POP發(fā)病率顯著上升。據(jù)研究顯示,女性PFD的發(fā)生、發(fā)展與雌激素關(guān)系密切，雌激素有維持成纖維細(xì)胞的正常骨架結(jié)構(gòu)并促進(jìn)細(xì)胞增殖分裂的作用，其機(jī)制與雌激素及雌激素受體對結(jié)締組織中的膠原蛋白合成(促進(jìn)Ⅰ型、Ⅲ型膠原合成)及基因調(diào)控(經(jīng)典的雌激素作用途徑主要包括雌激素受體α和雌激素受體β途徑，其中雌激素受體β基因參與細(xì)胞外基質(zhì)中彈性蛋白、膠原蛋白的基因轉(zhuǎn)錄及調(diào)節(jié)蛋白酶以利上述蛋白結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定)有相關(guān)影響[8]。③其他因素，如肥胖、便秘、遺傳、盆腔手術(shù)史等也可誘發(fā)PFD。

2 PFD的治療進(jìn)展研究

近年來女性盆底學(xué)的相關(guān)研究迅速發(fā)展，各種新的治療方法不斷提出。目前，PFD的治療方式分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。

2.1手術(shù)治療 通過應(yīng)用先進(jìn)的手術(shù)器械，人們對盆底解剖的認(rèn)識不斷深入，盆底修復(fù)術(shù)和重建術(shù)取得了飛速的發(fā)展，已進(jìn)入到4R的再生醫(yī)學(xué)階段(切除、修補(bǔ)、替代、再生醫(yī)學(xué)的階段)[9,17]。

近年來，腹腔鏡技術(shù)因?qū)Ω贡诤团枨黄鞴贁_動小、組織損傷小，術(shù)中視野清晰、出血少，患者術(shù)后疼痛和不適感顯著降低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間顯著縮短，已被大量應(yīng)用于臨床，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有無可比擬的優(yōu)越性。藺小賢等[10]于腹腔鏡下行Cooper韌帶懸吊術(shù)治療SUI患者21例，術(shù)后半年隨訪，結(jié)果顯示所有患者SUI癥狀均消失,只有1例患者出現(xiàn)小便刺激癥狀，與傳統(tǒng)經(jīng)腹膀胱頸懸吊術(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)(Burch手術(shù))被認(rèn)為是當(dāng)今治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，朱蘭等[11]對腹腔鏡下行Burch手術(shù)的52例解剖型SUI患者進(jìn)行回顧性分析，隨診28個月后結(jié)果顯示,82.17%患者治愈；11.15%患者癥狀改善；5.8%患者無效，與傳統(tǒng)開腹術(shù)式比較，腹腔鏡下Burch手術(shù)使尿道中段平緩上抬,尿潴留發(fā)生率顯著下降。骶骨陰道固定術(shù)首創(chuàng)于1994年，可矯治陰道穹隆膨出,符合無張力的要求，治愈率達(dá)90%以上[12]；隨著腔鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展，骶骨陰道固定術(shù)已從經(jīng)腹途徑被目前的經(jīng)腹腔鏡途徑所取代，在歐美國家受到廣泛推崇，不僅能持久性地保持盆底解剖結(jié)構(gòu)，且對患者的創(chuàng)傷較小、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少。楊繼實等[13]采用經(jīng)腹腔鏡子宮骶骨韌帶陰道頂懸吊術(shù)治療27例子宮脫垂患者,術(shù)時經(jīng)陰道頂和宮骶韌帶近端切開陰道頂上的腹膜，暴露前方的恥骨宮頸筋膜和后方的直腸陰道筋膜，將這兩個筋膜靠攏縫合，形成新的陰道頂，并將其高位懸吊于宮骶韌帶上，較好地恢復(fù)了患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)，顯著緩解患者脫垂癥狀，治愈率為82%～100%，是目前年輕女性患者子宮脫垂安全可行的術(shù)式，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。

雖然經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)能很好地恢復(fù)陰道結(jié)構(gòu)位置，開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷相對較大，腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求比較高,而經(jīng)陰道手術(shù)則具有微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)勢，目前也廣泛應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)的陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)陰道切除子宮后，將雙側(cè)的宮骶韌帶及主韌帶對合結(jié)扎，因陰道斷端懸吊無法達(dá)到坐骨棘水平，所以術(shù)后復(fù)發(fā)率為8%～10%。孫選等[14]行改良后陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療老年婦女POP患者46例，經(jīng)陰道切除子宮后，將同側(cè)宮骶韌帶、圓韌帶、主韌帶及雙側(cè)附件留置的縫線分別打結(jié)后，將同側(cè)各斷端用可吸收線縫合在一起并固定于陰道側(cè)穹隆頂端，治愈40例，術(shù)后2年隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。周健等[15]采用經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)對30例SUI合并POP患者同時行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和陰道壁修補(bǔ)術(shù)，與單純經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)相比，治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)可與其他經(jīng)陰道的婦科手術(shù)同時進(jìn)行，減輕患者多次手術(shù)所遭受的痛苦，適用于治療臨床表現(xiàn)復(fù)雜的患者，且不降低其治愈率。經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)是指將陰道頂端縫合于右側(cè)骶棘韌帶距離坐骨棘內(nèi)側(cè)2.5 cm處，主要適用于子宮脫垂同時伴主韌帶和骶韌帶松弛的年老體衰PFD患者，是一種經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，較為安全、成功率較高約69%～91%[16-17]。經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)避免了網(wǎng)片侵蝕的缺點，經(jīng)濟(jì)簡單，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。苗婭莉等[18]采用經(jīng)陰道穹隆吊帶懸吊術(shù)治療POP患者35例，用條帶置于會陰和陰道穹隆之間并加固宮骶韌帶,術(shù)中平均出血量30 mL,術(shù)后6例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥,隨訪20.13個月,所有患者無復(fù)發(fā)。經(jīng)陰道穹隆吊帶懸吊術(shù)摒除了傳統(tǒng)術(shù)式導(dǎo)致的陰道縮短現(xiàn)象，簡單、微創(chuàng)、容易掌握，是目前治療POP療效較好的一種方式。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，經(jīng)陰道穹隆吊帶懸吊術(shù)治療的近期有效率為75%～91%，但尚缺乏長期療效的觀察，且由于術(shù)時吊帶放置的松緊度及吊帶引起的局部刺激，部分患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位疼痛、陰道緊箍感等癥狀，還有部分患者出現(xiàn)感染、性交困難等并發(fā)癥[19]。

2.2非手術(shù)治療 盆底康復(fù)治療是指在整體理論的指導(dǎo)下,加強(qiáng)對PFD患者盆底支持結(jié)構(gòu)的鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，適用于輕、中度及不能耐受手術(shù)治療的患者，與手術(shù)治療相比，盆底康復(fù)治療可操作性強(qiáng)、安全性高、治療費(fèi)用低且術(shù)后并發(fā)癥少，大多患者易于接受。目前生物反饋法聯(lián)合盆底電刺激法在PFD患者中應(yīng)用廣泛，臨床效果肯定。生物反饋法是指采用模擬的聲音或視覺信號來進(jìn)行反饋，提示正常和異常的盆底肌活動狀態(tài)，幫助患者或醫(yī)師指導(dǎo)盆底肌肉的運(yùn)動，鍛煉盆底肌肉。盆底電刺激治療是應(yīng)用生物反饋治療儀進(jìn)行生物電興奮治療，通過間歇式電流刺激盆底肌肉群,反射性抑制膀胱興奮，使盆底肌肉的強(qiáng)度和功能增強(qiáng)，近期有效率為50%～80%[20]。采用生物反饋電刺激治療PFD，針對不同患者采用不同頻率、脈寬和程度的電刺激，制訂個性化的治療方案，恢復(fù)被損傷的盆底肌肉的功能，并在一定程度上增加陰道的緊縮度[21]?？等鹛m等[20]對54例PFD患者進(jìn)行生物反饋電刺激治療的研究表明，POP患者治愈率為10%、顯效率為70%，SUI患者顯效率為91.7%，產(chǎn)后盆底損傷患者治愈率為100%，總有效率為94.4%。米建鋒等[22]采用電刺激生物反饋療法聯(lián)合盆底肌肉鍛煉治療220例PFD患者，1個療程后，POP及SUI均有不同程度改善，性生活質(zhì)量顯著提高，說明此法可有效防治PFD。經(jīng)過對盆底組織電生理學(xué)、病理生理學(xué)的研究及長期臨床實踐證明，早期盆底康復(fù)治療能顯著改善盆底微循環(huán)、減輕盆底軟組織損傷等。近年來，盆底康復(fù)治療已成為防治PFD最關(guān)鍵的手段。盆底康復(fù)學(xué)是一門交叉性學(xué)科，包含了基礎(chǔ)學(xué)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科、康復(fù)科等多專業(yè)內(nèi)容,需要醫(yī)務(wù)人員具備較完備的專業(yè)知識。

3 小 結(jié)

PFD應(yīng)引起患者乃至全社會的關(guān)注和重視。通過開展盆底功能障礙的預(yù)防、早期診斷和治療，加強(qiáng)患者的依從性及自我管理、康復(fù)、健康教育一體化的持續(xù)性的保健意識，從而達(dá)到改善婦女生殖健康狀況、提高生活質(zhì)量和進(jìn)身心健康、降低醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。積極以微創(chuàng)的手術(shù)方式修補(bǔ)女性盆底缺陷組織，促進(jìn)其解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的恢復(fù)。有關(guān)PFD研究的新觀念新理論的建立，對盆底重建術(shù)具有重要的臨床意義和指導(dǎo)，但其確切的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)術(shù)式、修補(bǔ)材料的長期安全性有效性還不完全清楚，仍需深入地研究和隨訪調(diào)查。

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