趙 耀，王海強(qiáng)(綜述)，劉 陽，曹 罡(審校)

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科，西安 710004)

門靜脈動(dòng)脈化(portal vein arterialization,PVA)是指將動(dòng)脈血引入門靜脈，以提高門靜脈血供和血氧分壓或維持肝臟血供的方法。PVA分為完全性和部分性兩種，前者指門靜脈血流完全轉(zhuǎn)流，為動(dòng)脈血所替代；后者指保持門靜脈血流存在的同時(shí)引入動(dòng)脈血。PVA的手術(shù)方式很多，主要包括血管直接吻合法和動(dòng)脈-門靜脈搭橋法。供血?jiǎng)用}包括腹腔內(nèi)的幾乎所有動(dòng)脈,受血靜脈主要為門靜脈及其屬支。自PVA提出以來，全世界多家中心進(jìn)行了PVA的基礎(chǔ)研究及手術(shù)嘗試，并將其應(yīng)用擴(kuò)展到肝移植、肝門部腫瘤、急性肝衰竭等多個(gè)方面?，F(xiàn)就PVA的基礎(chǔ)研究及臨床進(jìn)展作一綜述。

1 PVA的基礎(chǔ)研究

1.1對(duì)肝功能及儲(chǔ)備功能的影響 肝功能的改善是PVA的初衷，許多學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到了PVA后，隨著肝臟血供及氧供的增加，肝細(xì)胞的代謝、肝功能及肝儲(chǔ)備功能有所改善。在對(duì)形態(tài)學(xué)肝臟結(jié)構(gòu)正常的動(dòng)物進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PVA對(duì)正常肝功能無明顯影響[1]，且能夠有效促進(jìn)肝部分切除術(shù)后肝細(xì)胞能量代謝水平及肝儲(chǔ)備功能的恢復(fù)[2-3]。在對(duì)肝硬化動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)中，研究發(fā)現(xiàn)PVA能明顯促進(jìn)肝硬化大鼠肝臟功能及儲(chǔ)備功能恢復(fù)，有助于預(yù)防門腔分流術(shù)后肝衰竭[4-5]。

1.2對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及血管的影響 PVA后，隨著門靜脈壓力上升，入肝血流量增加，門靜脈內(nèi)徑也會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)性增寬[6]。研究表明該術(shù)式可以有效降低門靜脈循環(huán)壓力，減少靜脈曲張出血的危險(xiǎn)性；同時(shí)有效地增加入肝血流量，入肝門靜脈壓力及血流量隨時(shí)間推移可在較高水平取得新的平衡[7]。在肝移植方面，有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用PVA的異位輔助性肝移植在血流動(dòng)力學(xué)方面有良好的耐受[8]。

門靜脈管壁在門靜脈壓力和血流量增加后也會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)性組織學(xué)改變。研究發(fā)現(xiàn)PVA后6個(gè)月，門靜脈管徑和血流量明顯增加，門靜脈及其肝內(nèi)分支管壁增厚，內(nèi)膜膠原和纖維增生[9]，而且通過對(duì)PVA血流量的控制，可以避免門靜脈血管口徑的擴(kuò)張、管壁增厚和內(nèi)膜膠原及纖維增生[10]。PVA后肝臟血管鑄型標(biāo)本顯示肝竇略變粗，較正常充盈，肝竇無明顯變形，仍呈放射狀分布于中央靜脈的周圍。墨汁灌注標(biāo)本顯示肝竇內(nèi)墨汁灌注規(guī)整，略顯增寬，顏色均勻并加深。推斷此現(xiàn)象是由于壓力波動(dòng)較大的動(dòng)脈血作用于肝竇所致。故認(rèn)為部分PVA后在近期內(nèi)不影響肝臟的微血管結(jié)構(gòu)[11]。

1.3對(duì)肝形態(tài)學(xué)的影響 PVA后門靜脈肝營養(yǎng)因子的減少和門靜脈壓力及血流量的升高都會(huì)對(duì)肝細(xì)胞及肝臟的形態(tài)學(xué)造成影響。Fernandez等[12]發(fā)現(xiàn)PVA 1～2周后除了門靜脈口徑增寬、肝竇間隙增寬，可見肝小葉間隔增厚，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而加劇，但并未發(fā)現(xiàn)小葉內(nèi)肝細(xì)胞的異常。Schleimer等[13-14]發(fā)現(xiàn)在原位肝移植和輔助肝移植中使用限制流量的PVA,對(duì)肝竇、肝竇后血管無明顯影響。陳永亮等[11,15]對(duì)PVA后6個(gè)月肝細(xì)胞進(jìn)行組織學(xué)研究，這是目前關(guān)于術(shù)后肝細(xì)胞組織學(xué)研究觀察時(shí)間最長(zhǎng)的報(bào)道，得出了短期內(nèi)不會(huì)引起肝臟結(jié)構(gòu)明顯變化的結(jié)論。目前的研究結(jié)果大多支持短期內(nèi)PVA對(duì)肝細(xì)胞及肝組織學(xué)無明顯的損害，除非門靜脈血流灌注增高過多，但仍缺乏長(zhǎng)期觀察的報(bào)道。

1.4對(duì)膽管的影響 外傷、肝門部腫瘤手術(shù)等多種原因可能導(dǎo)致肝動(dòng)脈難以修復(fù)，對(duì)于膽管細(xì)胞而言，動(dòng)脈血供更為重要。膽管缺血性改變引起的膽管細(xì)胞的損傷，可能是術(shù)后膽管并發(fā)癥的重要原因之一。由于肝內(nèi)膽管周圍血管叢與門靜脈之間吻合支的存在，通過PVA的方法來改善膽管缺血是可行的。Fernandez等[12]發(fā)現(xiàn)PVA后1周即可發(fā)現(xiàn)膽管細(xì)胞的增生。宋建寧等[16]發(fā)現(xiàn)大鼠肝動(dòng)脈結(jié)扎附加PVA較單純肝動(dòng)脈結(jié)扎門管區(qū)炎癥反應(yīng)明顯減輕，未見明顯膽管細(xì)胞退行性改變。Guo等[17]觀察到大鼠單純肝動(dòng)脈結(jié)扎后肝門部膽管出現(xiàn)明顯的慢性增生性炎癥表現(xiàn)，而部分PVA后可以減輕這一變化，故認(rèn)為一定流量和含氧量的動(dòng)脈血對(duì)維持大鼠肝門部膽管的生理功能具有重要意義。門靜脈的動(dòng)脈血供對(duì)膽管細(xì)胞的保護(hù)作用有望減少肝動(dòng)脈結(jié)扎帶來的膽管并發(fā)癥。

1.5對(duì)肝細(xì)胞再生的影響 對(duì)于干細(xì)胞的再生，PVA是一把雙刃劍，PVA后，肝臟血供增多，氧分壓增高，這是促進(jìn)肝細(xì)胞再生的因素。而完全PVA由于門靜脈血完全轉(zhuǎn)流，不再經(jīng)過肝細(xì)胞，肝細(xì)胞缺少了門靜脈血中的對(duì)肝細(xì)胞再生起促進(jìn)作用的營養(yǎng)因子的供給，對(duì)肝細(xì)胞再生產(chǎn)生了負(fù)面影響。目前完全PVA對(duì)肝細(xì)胞再生的作用存在爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為完全性PVA對(duì)肝細(xì)胞再生是不利的。Schleimer等[18]發(fā)現(xiàn)小鼠肝切除術(shù)后的完全性PVA后，肝臟質(zhì)量、小鼠體質(zhì)量在6周后有顯著的下降，肝功能也有明顯的下降，細(xì)胞凋亡率明顯升高，而且這些結(jié)果與動(dòng)脈化后門靜脈流量大小是無關(guān)的。同時(shí)在小鼠輔助性肝移植模型實(shí)驗(yàn)中，觀察到受體肝的再生和供體肝的萎縮，由于供肝是完全沒有門靜脈血供的，考慮原肝在與供體肝競(jìng)爭(zhēng)中獲得再生的優(yōu)勢(shì)可能與門靜脈血供有關(guān)[19]。部分性PVA則不存在缺少門靜脈血供的問題。此方式仍保留了門靜脈血供，同時(shí)提高了門靜脈血流量及氧分壓。其對(duì)肝細(xì)胞再生的促進(jìn)作用得到了實(shí)驗(yàn)證實(shí)[20]。

1.6體外PVA 在急性肝衰竭的治療中，PVA可以起到積極的作用，但是隨著肝功能的好轉(zhuǎn)和肝細(xì)胞的再生，PV繼續(xù)存在對(duì)肝臟而言即無必要，反而容易引起相關(guān)并發(fā)癥，傳統(tǒng)行血管吻合則可能有必要通過介入或者手術(shù)的方法關(guān)閉吻合口。針對(duì)短期使用PVA，Nardo等[21-22]設(shè)計(jì)了體外PVA的方法，并進(jìn)行了對(duì)動(dòng)物急性肝衰竭治療的研究。制備豬急性肝衰竭模型，將動(dòng)脈血從髂動(dòng)脈引出，經(jīng)過體外設(shè)備的監(jiān)測(cè)和血流量控制，再引入門靜脈中，觀察到動(dòng)物肝功能好轉(zhuǎn)，肝臟壞死減少，肝臟再生能力增強(qiáng)。病死率明顯下降。之后該方法被應(yīng)用于1例因肝腫瘤行大部肝臟切除術(shù)(約80%)的患者，自術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后1周，每日進(jìn)行6 h的PVA，成功避免了術(shù)后急性肝衰竭的發(fā)生[23]。目前該方法仍在進(jìn)一步探索之中。

2 PVA的臨床應(yīng)用

2.1在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用 PVA在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用基于以下幾點(diǎn)：①在有些病例中，肝動(dòng)脈血管的吻合和重建困難，PVA作為重建肝動(dòng)脈血流的必要方法，可以縮短手術(shù)時(shí)間；②在門靜脈廣泛血栓形成的病例中，以往認(rèn)為是肝移植的禁忌，因?yàn)闊o法重建肝臟血供，遠(yuǎn)端門腔分流或者腸腔分流附加PVA為此類患者提供了重建肝臟血供的可能；③在術(shù)前或者移植術(shù)后，肝動(dòng)脈血栓形成往往造成肝臟血供不足，帶來不利影響，PVA可以為肝臟提供動(dòng)脈血供；④在輔助性肝移植中，PVA為輔助肝的血供來源。

門靜脈血栓形成是晚期肝臟疾病的常見并發(fā)癥，也是制約肝移植的一道壁壘。PVA為此類患者帶來了福音。Pan等[24]對(duì)253例門靜脈血栓肝移植病例進(jìn)行分析，其中有2例因取栓失敗而行PVA。Nivatvongs等[25]曾報(bào)道為1例廣泛靜脈血栓的患者進(jìn)行了PVA肝移植,他們將受體的肝動(dòng)脈與供肝的門靜脈吻合，并將供體肝的肝動(dòng)脈與受體的腹主動(dòng)脈相吻合；術(shù)后患者逐漸恢復(fù)，雖然移植肝臟并無門靜脈血供，但1年后肝功能復(fù)查正常，患者狀況良好。

對(duì)肝動(dòng)脈阻塞的病例同樣取得了良好的效果。Housari等[26]報(bào)道了1例因急性肝衰竭而行急診原位肝移植，供肝腹腔干及肝動(dòng)脈有廣泛的動(dòng)脈硬化而無法重建，因此使用胃十二指腸動(dòng)脈與門靜脈吻合重建肝臟動(dòng)脈血供，術(shù)后短期內(nèi)患者恢復(fù)良好。而術(shù)后9個(gè)月因膽管炎再次行肝移植，病理檢查發(fā)現(xiàn)了缺血性膽管炎、膽管狹窄和膽管纖維化，考慮是發(fā)生了慢性排斥反應(yīng)，并不確定是否與PVA有關(guān)，Housari等[26]認(rèn)為PVA在某些極端條件下是肝移植的一種可行選擇。Magg等[27]報(bào)道了1例因原發(fā)性肝癌行原位肝移植術(shù)后10 d，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓形成并肝2段和4段出現(xiàn)缺血性損傷，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓失敗而行PVA補(bǔ)救，重建肝臟動(dòng)脈血供，術(shù)后16個(gè)月患者狀況良好。說明在術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成補(bǔ)救治療中PVA也是有效的。

輔助性肝移植以其手術(shù)簡(jiǎn)單易行、并發(fā)癥少、更容易去除而應(yīng)用于急性肝衰竭的治療中。Lange等[28]報(bào)道了為急性肝衰竭患者實(shí)施輔助性肝移植PVA，移植肝能夠獲得良好的功能，為宿主肝成功再生贏得了時(shí)間，取得了良好的效果。證明了輔助性肝移植PVA在治療急性肝衰竭上的優(yōu)勢(shì)。

2.2在肝門部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用 肝門部腫瘤往往侵犯肝動(dòng)脈，一部分肝門部腫瘤的手術(shù)需要切除肝動(dòng)脈并行血管重建，以達(dá)到根治性切除的目的，而在有些病例中血管重建難度大則導(dǎo)致無法根治性切除腫瘤。為解決肝門部血管切除后動(dòng)脈重建的問題，學(xué)者們提出了部分PVA的方法，將難以重建的肝動(dòng)脈直接吻合在門靜脈，或?qū)⒏蝿?dòng)脈阻斷，另選其他動(dòng)脈血管行動(dòng)脈-門靜脈端側(cè)吻合術(shù)。Kondo等[29]對(duì)10例肝門部腫瘤切除術(shù)無法血管重建的患者行PVA，術(shù)后4～5周行血管造影發(fā)現(xiàn)有3例患者的動(dòng)靜脈吻合口已經(jīng)閉塞，對(duì)其余患者均行介入栓塞術(shù)關(guān)閉吻合口。認(rèn)為該方法是安全有效的。Chen等[30]對(duì)4例肝門部膽管癌行擴(kuò)大左半肝及尾狀葉切除術(shù)附加部分PVA術(shù)，動(dòng)靜脈吻合口直徑限制為約2 mm，術(shù)后CTA證實(shí)動(dòng)靜脈吻合口通暢，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)PVA相關(guān)并發(fā)癥，無門靜脈高壓出現(xiàn)。Qiu等[31]和Young等[32]使用胃十二指腸動(dòng)脈與門靜脈吻合重建肝臟動(dòng)脈血管，觀察到了相似的療效。在PVA用于肝門部膽管癌擴(kuò)大切除術(shù)重建肝臟動(dòng)脈血供的臨床報(bào)道中，并未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)明顯動(dòng)脈化相關(guān)并發(fā)癥，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該方法是安全有效的。但不少臨床觀察發(fā)現(xiàn)吻合口自行閉塞的現(xiàn)象，是否該現(xiàn)象降低了PVA的并發(fā)癥的發(fā)生率還不得而知，術(shù)后是否有必要通過介入的方法關(guān)閉吻合口及關(guān)閉的時(shí)機(jī)仍在進(jìn)一步研究中。

2.3在門靜脈高壓癥治療中的應(yīng)用 PVA最早應(yīng)用于門靜脈高壓癥分流術(shù)后，以提高肝臟血供及氧供，保護(hù)肝細(xì)胞，減少分流術(shù)后肝性腦病等并發(fā)癥。20世紀(jì)70～80年代，多家中心在這方面進(jìn)行了臨床研究。Matzander等[33]對(duì)82例PVA手術(shù)后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后同位素在肝內(nèi)的蓄積增加較前均勻。細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查也證實(shí)病變較前改善。術(shù)后患者一般情況可有好轉(zhuǎn),極少見腦病發(fā)生，Matzander等[33]認(rèn)為當(dāng)肝臟原發(fā)病尚不十分嚴(yán)重時(shí),PVA可以使肝臟功能得到保持。Gigot等[34]采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)64例分流術(shù)患者進(jìn)行研究，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVA后可提高高危患者的存活率，未增加圍術(shù)期病死率，但更易出現(xiàn)腹水，并不能降低術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率。

然而，分流術(shù)附加PVA治療門靜脈高壓癥畢竟無法逆轉(zhuǎn)肝硬化，只能作為暫時(shí)緩解門靜脈高壓癥的方法，隨著內(nèi)科治療門靜脈高壓癥及肝移植的發(fā)展，該術(shù)式較內(nèi)科治療創(chuàng)傷大，且由于該手術(shù)對(duì)肝門部血管的游離和吻合增大了將來行肝移植術(shù)的難度，自20世紀(jì)90年代以來PVA治療門靜脈高壓癥已經(jīng)逐漸退出歷史舞臺(tái)。目前關(guān)于此方法的確切療效、手術(shù)時(shí)機(jī)、具體手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥等多方面仍未達(dá)成共識(shí)，有待進(jìn)一步研究。

2.4在急性肝衰竭非移植治療中的應(yīng)用 各種原因?qū)е碌募毙愿嗡ソ呤桥R床上常見的急危重癥，預(yù)后差，病死率高。急診肝移植是治療急性肝衰竭的有效方法之一，但受肝源及經(jīng)濟(jì)因素的影響，無法普及使用。因此，基于PVA可以改善肝細(xì)胞代謝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生的基礎(chǔ)研究，有學(xué)者提出用PVA作為治療急性肝衰竭的方法。目前臨床上已經(jīng)開始了該方面的嘗試，并已經(jīng)觀察到了一定的療效。Tsivian等[35]對(duì)1992～2006年間文獻(xiàn)報(bào)道的11例PVA治療急性肝衰竭的病例進(jìn)行了回顧性分析，不同中心對(duì)患者采用了不同的手術(shù)方式，結(jié)果其中8例存活，3例死亡，Tsivian等[35]認(rèn)為該方法較肝移植簡(jiǎn)單易行，有可能成為治療急性肝衰竭的新方法。Nardo等[36-37]在藥物及肝切除術(shù)造成大鼠急性肝衰竭模型上使用該方法觀察到良好的效果，動(dòng)物的生存率得到了明顯的提高；并應(yīng)用于臨床，得到了一定積極療效，Nardo等[38]對(duì)PVA治療急性肝衰竭較為推崇。但目前該方法使用的臨床資料較少，有待更多的病例驗(yàn)證其療效。

3 自發(fā)性PVA

有學(xué)者在臨床中觀察到自發(fā)性動(dòng)脈與門靜脈及其屬支出現(xiàn)異常通道的情況。Vivarellia等[39]報(bào)道1例乙型肝炎肝硬化原位肝移植術(shù)后7個(gè)月，因肝動(dòng)脈血栓形成再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜上靜脈形成自發(fā)性交通支，該患者術(shù)后1年肝功能未見異常。關(guān)于自發(fā)性PVA的報(bào)道及相關(guān)研究相對(duì)較少，其發(fā)病率、發(fā)生機(jī)制、對(duì)肝臟的影響以及是否需要手術(shù)處理關(guān)閉動(dòng)靜脈瘺等問題目前尚不十分清楚，有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié) 語

PVA自出現(xiàn)以來，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有了長(zhǎng)足的發(fā)展，在肝臟及門靜脈高壓癥外科中有了廣泛的應(yīng)用，展示出誘人的前景。但目前基礎(chǔ)研究較薄弱，不能滿足臨床發(fā)展需要，PVA的適應(yīng)證和禁忌證仍未達(dá)到共識(shí)，臨床應(yīng)用不多，缺乏大樣本長(zhǎng)時(shí)間觀察的臨床資料，另外還有許多問題亟待解決：如PVA后對(duì)肝臟影響的機(jī)制、動(dòng)脈化血流量的控制、動(dòng)靜脈吻合口的大小以及部分PVA術(shù)后吻合口關(guān)閉的必要性及時(shí)機(jī)等。

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