劉曉黎(綜述)，蔡振剛(審校)

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科，遼寧 大連 116023； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧 大連 116011)

隨著保乳手術(shù)在乳腺癌治療中的廣泛應(yīng)用，保乳后乳房外形的改變成為腫瘤外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，腫瘤整形外科應(yīng)運(yùn)而生[1]。目前的乳腺癌整形技術(shù)主要有兩大類：一是體積易位技術(shù)；二是體積置換技術(shù)，即自體組織移植。英國(guó)皇家外科學(xué)會(huì)關(guān)于兩者的定義為：體積易位指局部腺體、皮膚腺體瓣移位并轉(zhuǎn)移到切除后的缺損區(qū)，同時(shí)一側(cè)乳房體積的減少可能需要對(duì)側(cè)乳房同期進(jìn)行部分切除以達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱；體積置換指自遠(yuǎn)處獲得自體組織移植到切除后的缺損區(qū)，代替切除的乳腺組織，常用的組織為背闊肌瓣，由于乳房體積得到恢復(fù)，很少需要進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房手術(shù)來(lái)達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱[2]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于自體組織移植的報(bào)道較多，而關(guān)于體積易位的文獻(xiàn)較少。本文回顧近年來(lái)關(guān)于體積易位的文獻(xiàn)，對(duì)體積易位技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 乳房腫瘤整形手術(shù)的決定因素

實(shí)施腫瘤整形術(shù)的兩個(gè)最主要因素是切除的體積和腫瘤的位置[3-4]。第三個(gè)需要進(jìn)行評(píng)估的因素是腺體的密度。將這三個(gè)因素一起進(jìn)行考慮時(shí)，就可以建立一套完整的準(zhǔn)則并決定采用何種整形術(shù)式，這將明顯減少實(shí)施保乳整形手術(shù)的隨意性[5]。

切除體積是一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，與手術(shù)效果和可能的乳房變形有關(guān)。研究證明，一旦乳腺切除體積>20%，存在乳腺變形的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此,術(shù)前應(yīng)當(dāng)評(píng)估切除體積與整個(gè)乳房體積的比值。以切除組織的質(zhì)量來(lái)說(shuō)，如果保乳手術(shù)切除乳房組織質(zhì)量為20～40 g不會(huì)導(dǎo)致乳房變形；對(duì)于中等大小的乳房，最多可以切除80 g，有些巨大的乳房切除質(zhì)量甚至可達(dá)200～1000 g。

腫瘤的位置也是需要慎重考慮的因素，低位乳房區(qū)和內(nèi)上象限是容易導(dǎo)致乳房變形的位置，比如“鳥(niǎo)嘴”征是切除低位區(qū)腫瘤常見(jiàn)的畸形[7]。而外上象限即便是很大范圍的切除腺體也不易出現(xiàn)乳房變形，因?yàn)樵谶@一位置的缺損區(qū)很容易通過(guò)松解鄰近組織進(jìn)行填充。

腺體密度在手術(shù)前可以通過(guò)臨床查體和X線攝影進(jìn)行評(píng)估，主要目的是通過(guò)評(píng)估乳房的密度來(lái)預(yù)測(cè)脂肪比例，脂肪成分過(guò)多時(shí)將限制皮下游離的范圍，廣泛的游離很容易導(dǎo)致術(shù)后脂肪壞死，乳房變形。

2 手術(shù)方式的選擇

對(duì)于切除體積比例≤20%的保乳手術(shù)，只需對(duì)切除病變周圍組織進(jìn)行適度的游離，即可對(duì)合關(guān)閉殘腔，而不會(huì)導(dǎo)致明顯的乳房變形。而體積比例>20%的保乳手術(shù)需要根據(jù)不同的腫瘤位置選擇合適的手術(shù)方式。

2.1切除比例≤20%的保乳手術(shù) 常規(guī)的乳房病灶切除術(shù)，外科醫(yī)師一般選擇小的、具有美容作用的切口，通常位于腫物的正上方。如果是在上象限，切口選擇沿Langer線的弧形切口(平行于乳暈的同心圓線)或Kraissl線(自然的皮紋線)；對(duì)位于下象限的病變，可以選擇放射狀切口，特別是在切除腺體較大時(shí)。腫瘤和周圍正常組織切除后的缺損腔，一般為球形或長(zhǎng)方形，可由血清填充并最終呈放射狀吸收。如果缺損很大，會(huì)產(chǎn)生皮膚剩余，出現(xiàn)的皮膚皺褶或皮膚直接貼敷胸壁，因?yàn)轳：鄣臓坷轭^會(huì)向切除區(qū)偏移[8]。

平行四邊形乳房病灶切除術(shù)適用于腫瘤遠(yuǎn)離乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areola complex，NAC)時(shí)，與常規(guī)病灶切除術(shù)相比切口更大。皮膚的切除不是橢圓形的，形似平行四邊形，兩個(gè)邊等長(zhǎng)錐形匯合避免“貓耳”征，在病灶切除后，切除區(qū)周圍的乳腺組織進(jìn)行游離對(duì)合，維持乳房外形。這一技術(shù)的不足之處在于增加了瘢痕的長(zhǎng)度，但能避免乳頭的偏移，因此這一技術(shù)很適合小乳房的病灶切除[8-9]。

2.2切除比例20%～50%的保乳手術(shù)

2.2.1低位區(qū)(5～7點(diǎn)) 乳房低位區(qū)被認(rèn)為是產(chǎn)生乳房變形的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，瘢痕攣縮和NAC向下方偏移容易形成“鳥(niǎo)嘴”征。上蒂乳房成形可以保證大的腺體體積切除，并且不會(huì)造成NAC的偏移有利于乳房成形。采用倒T/垂直瘢痕乳房上蒂瓣成形技術(shù)，首先對(duì)NAC中心化的位置進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記，然后環(huán)繞NAC進(jìn)行去表皮，再將NAC從下方的乳腺組織分離出來(lái)，接著進(jìn)行乳房下方的組織切除，當(dāng)完成腫瘤的內(nèi)側(cè)及外側(cè)游離后，進(jìn)行腫瘤上下層的游離，腫瘤與周圍正常組織邊緣整塊切除后，繼續(xù)進(jìn)行兩翼的游離，形成上蒂的寬度約8～10 cm，蒂的厚度一般是4～10 cm，NAC區(qū)為3～5 cm。按術(shù)前標(biāo)記線進(jìn)行皮膚對(duì)合及乳房整形，向中央?yún)^(qū)和切除區(qū)中線對(duì)合填充缺損區(qū)，然后進(jìn)行NAC重新中心化[3]。垂直瘢痕乳房整形是一種改良的技術(shù)，部位和切除體積同倒T方式，但是避免了乳房下襞的瘢痕。

2.2.2內(nèi)下象限(左側(cè)7～9點(diǎn)，右側(cè)3～5點(diǎn)) 采用V型乳房成形術(shù)錐形切除腺體，在乳房下皺襞，頂在乳暈邊緣，這一部分自皮膚到胸肌筋膜整塊切除，從切除區(qū)至腋前線整個(gè)乳房下皺襞全部切開(kāi)。側(cè)方的腺體充分游離后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)填充到缺損區(qū)，NAC在上蒂瓣去表皮后再中心化。

2.2.3內(nèi)上象限(左側(cè)9～11點(diǎn)，右側(cè)1～3點(diǎn)) 對(duì)于病變?cè)趦?nèi)上象限的病例進(jìn)行保乳手術(shù)時(shí)要特別注意，病變部位的廣泛切除對(duì)乳房的整體外形有顯著的影響，非常容易出現(xiàn)乳房變形。

采用旋轉(zhuǎn)皮瓣法切除包括NAC內(nèi)上象限的半環(huán)切口和平行此切線的內(nèi)上象限的半環(huán)弧線，直線切口連接這兩個(gè)弧線，此區(qū)域的乳腺組織需要切除，外上象限的皮膚及皮下組織游離后形成皮瓣，提起、轉(zhuǎn)移并填充到缺損區(qū)。腋窩的三角形切口除了進(jìn)行皮瓣旋轉(zhuǎn)，還可以進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。旋轉(zhuǎn)皮瓣法適用于相當(dāng)大的位于內(nèi)上象限的病變，并且距離乳頭有一定的距離，也可以用于位于上中央?yún)^(qū)的腫瘤，缺點(diǎn)是切除的部分非常大[10]。

2.2.4上極(12點(diǎn)) 切除病灶位于12點(diǎn)位很少引起變形，因?yàn)樗鼈儽粡V泛切除后由中央?yún)^(qū)組織重布填充。對(duì)于大的體積切除，上極切除區(qū)修復(fù)可以通過(guò)下蒂乳房成形完成。這種成形技術(shù)在美國(guó)用于縮乳，并且可以采用倒T方式，其他可以采用的方法有雙環(huán)乳房成形術(shù)及蝙蝠翼狀乳房固定術(shù)[11]。

下蒂乳房成形：皮膚的標(biāo)志線同前面提到的上蒂成形，切除NAC上方的病灶，下蒂去表皮并且提升至缺損區(qū)，完成腺體重新分布達(dá)到成形效果。

雙環(huán)乳房成形：雙環(huán)乳房成形是切除乳暈周圍組織。進(jìn)行乳暈周圍同心圓切開(kāi)，將中間的皮膚去表皮，而整個(gè)皮膚游離，NAC的血供仍由其本身后方腺體血管供應(yīng)，自皮下到胸肌筋膜前廣泛切除腫瘤及周圍組織，內(nèi)、外側(cè)腺體瓣自胸肌表面游離并縫合，乳暈緣切口最終形成環(huán)乳暈瘢痕。雖然早期雙環(huán)乳房成形應(yīng)用于上極腫瘤，但它可以應(yīng)用于乳暈周圍任何部位的腫瘤。

蝙蝠翼狀乳房固定技術(shù)：蝙蝠翼狀乳房固定技術(shù)是采用一條NAC上緣半環(huán)形切線及平行其上方的半環(huán)切線以及兩切線間的翼狀連接，達(dá)到切除病變的方法。缺損區(qū)域采用上提下方腺體并逐層縫合。這一技術(shù)也稱為倒V或Ω成形，這項(xiàng)技術(shù)用于鄰近乳頭的中央?yún)^(qū)上部病變。這一技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是NAC的邊界隱藏了手術(shù)切口線，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳頭受侵很容易進(jìn)行中央?yún)^(qū)的切除。一旦NAC的直徑很小，NAC與切口比例變小，傷口會(huì)顯得很大。在一些病例NAC的位置會(huì)向上提升，需要對(duì)對(duì)側(cè)NAC進(jìn)行手術(shù)以糾正這種不對(duì)稱。

2.2.5外上象限(左乳1～3點(diǎn)，右乳9～11點(diǎn)) 這一部位腫瘤是所有象限最為多發(fā)的，一些大的病變其傳統(tǒng)的保乳手術(shù)并不引起乳房變形，但是切除乳房的體積比>20%時(shí)，會(huì)因手術(shù)切口瘢痕的攣縮引起NAC向切除方向偏移。應(yīng)用球拍形乳房成形術(shù)，自NAC至腋窩方向，包括腫瘤在內(nèi)的組織切除，在廣泛切除后，通過(guò)移動(dòng)外側(cè)和內(nèi)側(cè)腺體閉合殘腔，內(nèi)側(cè)腺體的移動(dòng)可以通過(guò)游離NAC完成，完全將乳暈自后方腺體分離后，可以保證最大限度轉(zhuǎn)移中央?yún)^(qū)腺體。缺損區(qū)重建后，進(jìn)行NAC再中心化[12-13]。此法適用于內(nèi)象限病變切除。

2.2.6外下象限(左乳3～5點(diǎn)，右乳7～9點(diǎn)) 如同內(nèi)下象限，倒T形乳房重建是不太適用于此象限的。合適的方法是避免乳房的側(cè)向收縮和NAC偏移，如J形乳房成形術(shù)。

J形乳房成形術(shù)如同所有低位切除，NAC通過(guò)上蒂法進(jìn)行去表皮。首先從乳暈切口的內(nèi)側(cè)切開(kāi)，以柔和的弧度轉(zhuǎn)向乳腺下皺襞；然后自乳暈切口的外側(cè)切開(kāi)，方法同前。根據(jù)皮膚形狀切除腺體，內(nèi)側(cè)和外側(cè)腺體填充到缺損區(qū)，完成腺體重建，并進(jìn)行NAC再中心化。

2.2.7中央?yún)^(qū) 目前認(rèn)為乳暈后方乳腺癌是可以進(jìn)行保乳手術(shù)的，不過(guò)乳暈后淺表的腫瘤累及NAC的風(fēng)險(xiǎn)接近50%，這種病例要求包括NAC和腫瘤在內(nèi)的整塊切除。對(duì)于扁小的乳房，這種術(shù)式會(huì)導(dǎo)致非常差的美容效果，如果患者是多腺型乳房可以進(jìn)行廣泛游離后的成形[14]。

直接閉合法：切除包括NAC在內(nèi)的中央?yún)^(qū)病變后，通過(guò)有限的側(cè)向延長(zhǎng)切口避免“貓耳”征，適度的自胸肌筋膜前游離乳腺組織減少?gòu)埩?，上下方組織縫合閉合殘腔。

倒V法：切除乳房下方包括NAC在內(nèi)的組織，為了更好的成形，翼狀切除內(nèi)外側(cè)腺體，縫合腺體及皮膚層，形成倒T形瘢痕。

荷包縫合法：適用于腫瘤鄰近NAC、NAC和腫瘤一并切除。中央象限切除后的圓形缺損經(jīng)游離周圍腺體后對(duì)合在一起，皮膚采用荷包縫合。這項(xiàng)技術(shù)僅在病變很小可以采用周圍腺體閉合殘腔時(shí)使用。過(guò)去，腫瘤鄰近NAC是乳房全切的指證，采用荷包縫合能夠獲得滿意的美容效果，在放療后可以進(jìn)行成形及紋身重建NAC[15]。

Robbins法：中央部切除后，保留皮島以備乳暈重建，周圍蒂瓣進(jìn)行去表皮：內(nèi)、外側(cè)及上方多余腺體切除后，進(jìn)行乳房重建[16]。

Grisotti瓣法：類似乳房下方腫物切除，保留皮島，不同的是形成一個(gè)側(cè)向的蒂[17]。

3 小 結(jié)

保留乳房的乳腺癌手術(shù)在歐美國(guó)家占乳腺癌手術(shù)的50%～60%，腫瘤整形技術(shù)的應(yīng)用明顯提高了患者對(duì)保乳手術(shù)效果的滿意度[18-19]。雖然腫瘤整形手術(shù)能夠帶來(lái)較好的美容效果，但是乳腺癌治療的前提是腫瘤切除的充分，雖然目前對(duì)切緣的距離存在爭(zhēng)議，但是已經(jīng)證實(shí)陰性切緣的距離越小，局部復(fù)發(fā)的可能性越大。對(duì)于亞洲人群，女性乳房體積普遍較歐美小[20]。過(guò)于強(qiáng)調(diào)腫瘤整形的美容效果，可能導(dǎo)致腫瘤切緣的不足，最終降低乳腺癌的治療效果，對(duì)于這些患者，自體組織移植技術(shù)將是更好的選擇。

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