龔福漢(綜述)，張 戈(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650101)

肥胖、代謝異常與心血管疾病伴隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，成為危害人類(lèi)健康重要因素。近年來(lái)心血管疾病的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢(shì)，居當(dāng)今慢性非傳染病死亡原因之首。在防治心血管疾病的發(fā)病原因中，尋找和預(yù)防可能的病因是關(guān)鍵。多年來(lái)許多醫(yī)學(xué)者在探索腹型肥胖和三酰甘油升高與心血管疾病的關(guān)系作了大量的研究，本文就近年來(lái)對(duì)腹型肥胖腰圍切點(diǎn)的爭(zhēng)論，以及高三酰甘油合并腹型肥胖與血管損傷、代謝紊亂、流行病學(xué)、遺傳基因變異方面關(guān)系的研究作出介紹。

1 高三酰甘油腰圍表型的概念

Lemieux等[1]在研究健康男性冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(冠心病)非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中發(fā)現(xiàn)，超標(biāo)的腰圍和空腹三酰甘油升高組患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比低腰圍和低三酰甘油組顯著增加，由此提出高三酰甘油腰圍表型(hypertriglyceridemic waist，HTGW)這一表性特征可以作為一個(gè)簡(jiǎn)單易行的工具來(lái)識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化和代謝紊亂，可以作為冠心病的危險(xiǎn)因素篩查工具，研究對(duì)象所定義的腰圍是≥90 cm，三酰甘油≥2.0 mmol/L。HTGW概念一經(jīng)提出便受到臨床廣泛關(guān)注，之后有關(guān)HTGW方面的研究對(duì)象涉及到婦女、青少年，研究領(lǐng)域涉及最廣的是代謝紊亂和冠心病之間關(guān)系。不同國(guó)家涉及的高腰圍和高三酰甘油的取值不同，我國(guó)目前對(duì)這方面的研究較少，但取值一般是參照2012年《中國(guó)心血管疾病預(yù)防指南》中腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)(男≥90 cm，女≥85 cm)和2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中關(guān)于三酰甘油升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)(三酰甘油≥1.70 mmol/L)[2-3]。對(duì)于男女腰圍的切點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，有學(xué)者采用國(guó)際糖尿病聯(lián)盟對(duì)華人建議的標(biāo)準(zhǔn)：男≥90 cm，女≥80 cm[4]?！秲?nèi)科學(xué)》(第7版)對(duì)腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)定義為男≥85 m，女≥80 cm[5]。盧艷慧[6]在對(duì)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟和我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)對(duì)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性方面進(jìn)行研究認(rèn)為，男性腰圍≥90 cm和女性腰圍≥80 cm時(shí)符合性較好。

2 HTGW與心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1HTGW和血管損傷 冠心病具體機(jī)制仍不明確，近年來(lái)多數(shù)學(xué)者支持“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)”，目前大多認(rèn)為是血管內(nèi)膜慢性損傷，動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果[7]。HTGW往往伴隨著慢性炎癥存在[8]。Fantin等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，看似健康的老年人實(shí)際已存在亞臨床血管損傷，HTGW是血管損傷的重要預(yù)測(cè)因子。

2.2HTGW和代謝紊亂 多年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)冠心病與肥胖、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗、糖尿病密不可分，HTGW作為心血管疾病早期預(yù)警信號(hào)越來(lái)越受到關(guān)注；HTGW患者常有久坐不運(yùn)動(dòng)等不良生活方式，存在較高的總膽固醇、尿酸代謝異常以及較高的糖尿病患病率[10]。

Li等[11]的研究顯示，隨著腰圍的增加，預(yù)計(jì)患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加3～5倍。血脂代謝異常在動(dòng)脈粥樣硬化方面起到的作用已得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同。HTGW患者有著更高水平的小而密的低密度脂蛋白[12]。Solati等[13]將載脂蛋白B、低密度脂蛋白膽固醇和高胰島素血癥作為心血管危險(xiǎn)因素，將HTGW和非HTGW進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在代謝異常方面HTGW顯著高于非HTGW。有研究認(rèn)為，HTGW可以被看作是輸送脂代謝紊亂的“油庫(kù)”[14]。在2型糖尿病患者中，有HTGW者存在更廣泛的血脂紊亂和動(dòng)脈硬化，甚至有人認(rèn)為HTGW可以作為2型糖尿病的危險(xiǎn)分層[15]。

Yu等[16]在2000～2001年對(duì)15 540例中國(guó)人(年齡35～74歲)采取橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總體35.4%的男性以及33.6%的女性有HTGW；HTGW男性空腹血糖受損和糖尿病發(fā)病率為30.8%、7.2%，女性為30.0%、9.7%。

HTGW不僅作為監(jiān)視中老年人代謝異常和心血管危險(xiǎn)因素的簡(jiǎn)單工具，在青少年HTGW中也存在較高的代謝異常[17]。陸強(qiáng)等[18]在對(duì)我國(guó)秦皇島地區(qū)1665例13～15歲青少年進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HTGW患病率為7%，男女分別為6.9%和7.2%，不同性別HTGW患病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3HTGW與心血管疾病流行病學(xué) 糖尿病作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素早已得到公認(rèn)。有研究認(rèn)為，即使沒(méi)有合并高血糖、低密度脂蛋白膽固醇升高或高血壓，HTGW人群仍然是冠心病高風(fēng)險(xiǎn)人群[14]。

Hiura等[19]在對(duì)澳洲原住民婦女HTGW患者的研究發(fā)現(xiàn)，這些婦女具有較低的高密度脂蛋白和較高的低密度脂蛋白，因此HTGW可以作為高血漿胰島素和載脂蛋白B的標(biāo)志，其可以作為評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要因素。Czernichow等[20]對(duì)3430例法國(guó)心血管疾病男性跟蹤隨訪7.5年，在調(diào)整年齡對(duì)心血管疾病的影響后，使用低腰圍/低三酰甘油作為對(duì)照組，結(jié)果顯示：HTGW與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切。Alavian等[21]在對(duì)4811例學(xué)生進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，8.52%的參與者有HTGW，這些HTGW學(xué)生有超重和高膽固醇血癥，更有可能罹患心血管疾病。

不同地區(qū)HTGW的發(fā)病率不同，但是可以一致認(rèn)為不同地區(qū)的HTGW患者都有著較高的心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Scarsella等[22]的研究顯示，腹型肥胖合并代謝異常的男性患者在過(guò)去5年內(nèi)患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)提高20倍。LaMonte等[23]研究HTGW與心血管疾病相關(guān)性顯示，HTGW與冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)的增高密切相關(guān)，且男女相當(dāng)。

HTGW與心血管事件密切相關(guān)。Samadi等[24]在對(duì)德黑蘭脂質(zhì)和葡萄糖研究中心的6834例HTGW(3830例女性)參與者進(jìn)行HTGW對(duì)心血管疾病和病死率的可預(yù)測(cè)性跟蹤隨訪研究顯示，HTGW患者全因病死率、心血管疾病的病死率和心血管事件率分別為：男性7.9%、4.1%和13.0%；女性3.7%、1.7%和7.3%。另外有研究報(bào)道，高三酰甘油血癥普遍存在于終末期腎病合并冠心病患者中，此類(lèi)患者心血管事件及死亡因素方面與腰圍密切相關(guān)[25]。

2.4HTGW與遺傳、基因變異 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，HTGW患者的極低密度脂蛋白在代謝途徑中帶有兩個(gè)以上頻繁出現(xiàn)的基因變異，顯著增加了高三酰甘油的風(fēng)險(xiǎn)[26]。Pollex等[27]認(rèn)為，HTGW或肝細(xì)胞核因子Ⅸ存在G319S基因突變，這兩個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素協(xié)同存在增加了2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。Jemaa等[28]研究認(rèn)為，肥胖者的脂蛋白脂肪酶遺傳基因變異與高三酰甘油和肥胖相關(guān)。

3 小 結(jié)

HTGW與心血管疾病的密切關(guān)系越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，HTGW增加心血管疾病危險(xiǎn)，對(duì)HTGW的干預(yù)不能僅針對(duì)中老年人，而是要從兒童期就應(yīng)積極對(duì)腰圍和血脂異常進(jìn)行干預(yù)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及生活方式的改變，心血管疾病作為慢性非傳染性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，HTGW患者越來(lái)越多，將來(lái)對(duì)HTGW研究樣本量將會(huì)更大，HTGW帶來(lái)的危害會(huì)涉及到更多方面。重視并且不斷深入研究HTGW與心血管疾病的關(guān)系，對(duì)早期預(yù)防和干預(yù)心血管疾病有著重要意義，值得臨床關(guān)注。

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