張唯偉 姬紅培

遲發(fā)性、散發(fā)性眼前節(jié)毒性綜合征臨床分析△

張唯偉 姬紅培

眼前節(jié)毒性綜合征；遲發(fā)性；散發(fā)性；炎癥反應(yīng)；白內(nèi)障

目的探討散發(fā)性、遲發(fā)性眼前節(jié)毒性綜合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。方法回顧性分析我院2011年3月至2013年9月治療的散發(fā)性、遲發(fā)性TASS 10例患者的臨床資料。結(jié)果手術(shù)方式:白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)8例，白內(nèi)障皮質(zhì)抽吸聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)2例。發(fā)病原因:人工晶狀體源性5例，前房纖維性異物1例，無明顯原因4例。TASS發(fā)生時(shí)間為術(shù)后(6.0±0.4)d，其中術(shù)后4 d者1例，5～7 d者7例，>7 d者2例。臨床表現(xiàn):1例中度、9例重度，其中2例患兒前房內(nèi)纖維素滲出明顯較成人嚴(yán)重。治療:輕度采用妥布霉素地塞米松眼液滴眼，每2 h 1次，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼；中度和重度:結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，每天1次，連續(xù)3～5 d，復(fù)方托吡卡胺散瞳，每天3次，必要時(shí)加用散瞳合劑，余治療同輕度。治療3 d后癥狀不能緩解者全身加用類固醇激素。治療后隨訪1個(gè)月～1 a，所有患者經(jīng)治療后前房內(nèi)炎癥反應(yīng)消退、纖維素滲出吸收，角膜恢復(fù)透明，但瞳孔散大，光反射消失；2例患兒后發(fā)性白內(nèi)障形成。術(shù)后3個(gè)月經(jīng)Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)后視力提高，但存在畏光、眩光等并發(fā)癥。結(jié)論散發(fā)性、遲發(fā)性TASS可能與人工晶狀體類型、進(jìn)入眼內(nèi)的異物有關(guān)，但也可能存在個(gè)體差異。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(10):954-955,958]

眼前節(jié)毒性綜合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)是一種眼前節(jié)的無菌性炎癥反應(yīng)，多發(fā)生于順利的白內(nèi)障手術(shù)，多為群發(fā)性，少數(shù)為散發(fā)。因治療方案不同，及時(shí)將它與感染性眼內(nèi)炎進(jìn)行鑒別診斷至關(guān)重要。TASS除結(jié)膜充血較輕、疼痛不劇烈、角膜緣的角膜水腫、繼發(fā)性青光眼、眼后節(jié)無明顯受累外，另一重要的特征是多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，而眼內(nèi)炎多發(fā)生于術(shù)后的3～7 d[1-2]，但有些TASS病例為遲發(fā)性。為此，我們回顧性分析了散發(fā)性、遲發(fā)性TASS 10例患者的臨床資料，以進(jìn)一步提高對該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年3月至2013年9月經(jīng)我院診斷、治療的散發(fā)性、遲發(fā)性TASS 10例患者，其中男6例，女4例，均為單眼；>50歲者8例，2～18歲者2例；外傷性白內(nèi)障1例，先天性白內(nèi)障1例，年齡相關(guān)性白內(nèi)障8例。所有患者均行白內(nèi)障摘出(超聲乳化吸出術(shù)8例，白內(nèi)障皮質(zhì)抽吸術(shù)2例)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)過程順利。

1.2TASS的診斷標(biāo)準(zhǔn)TASS診斷參考文獻(xiàn)[3]:(1)視物模糊，無明顯疼痛或疼痛較輕。(2)彌漫性角膜水腫；可伴有輕度睫狀充血、前房有纖維性滲出或積膿、虹膜萎縮和(或)瞳孔不規(guī)則散大，嚴(yán)重者會(huì)繼發(fā)青光眼。(3)眼后節(jié)組織無明顯受累。(4)房水或玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。(5)糖皮質(zhì)激素治療有效。本研究中的10例TASS患者，無明顯疼痛癥狀。結(jié)膜輕度睫狀充血1例，混合充血9例。角膜水腫為彌漫性，即角膜緣的角膜水腫；瞳孔散大，光反射消失。前房內(nèi)有纖維素性滲出1例，伴積膿9例。B超未顯示明顯玻璃體混濁，前房房水細(xì)菌培養(yǎng)陰性。激素治療明顯有效。根據(jù)臨床癥狀分為輕度(無前房纖維性滲出或積膿)、中度(前房有纖維性滲出但無積膿)、重度(前房存在積膿)[4]。

1.3方法回顧性分析整個(gè)圍手術(shù)期所使用藥品的成分及使用方法，器械清洗、消毒及操作過程，整個(gè)手術(shù)操作過程，并分析TASS的發(fā)生時(shí)間、癥狀及體征、治療過程及其預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果在本研究期間，所有圍手術(shù)期內(nèi)所使用的藥品及器械無違規(guī)使用，所有的消毒用品消毒指示劑均合格，手術(shù)操作過程規(guī)范，無并發(fā)癥發(fā)生。本研究期間共順利進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)1600例中，發(fā)生散發(fā)性、遲發(fā)性TASS共10例。

2.2TASS病因人工晶狀體源性5例：使用某新型號(hào)的人工晶狀體1 a內(nèi)，不定時(shí)內(nèi)偶有患者出現(xiàn)TASS，共5例，但同一時(shí)間內(nèi)使用其他類型人工晶狀體的患者中無一例發(fā)生TASS，棄用該類型人工晶狀體1 a內(nèi)再無發(fā)生TASS。前房內(nèi)異物1例：1例TASS是由進(jìn)入前房內(nèi)1根白色的棉花纖維所誘發(fā)。無明顯原因4例。

2.3TASS發(fā)生時(shí)間TASS發(fā)生時(shí)間為術(shù)后(6.0±0.4)d，其中術(shù)后4 d者1例，5～7 d者7例，>7 d者2例。

2.4患者的臨床表現(xiàn)中度1例；重度9例，但2例兒童患者前房內(nèi)纖維素滲出明顯較成人嚴(yán)重。

2.5治療方法10例TASS患者一旦發(fā)現(xiàn)，立即給予治療。輕度:妥布霉素地塞米松眼液滴眼，每2 h 1次，妥布霉素地塞米松眼膏睡前涂眼。中度和重度:結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，每天1次，連續(xù)3～5 d，同時(shí)散瞳:復(fù)方托吡卡胺，每天3次，必要時(shí)加用散瞳合劑；余治療同輕度。治療3 d后癥狀不能緩解者全身加用類固醇激素。

2.6隨訪及轉(zhuǎn)歸隨訪1個(gè)月～1 a，所有患者經(jīng)過治療，前房內(nèi)炎癥反應(yīng)消退、纖維素滲出吸收，角膜恢復(fù)透明。2例兒童患者瞳孔散大，光反射消失，后發(fā)性白內(nèi)障形成，雖經(jīng)Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)后視力提高，但存在畏光、眩光等并發(fā)癥。

3 討論

任何與手術(shù)有關(guān)的器械或藥物都可能造成TASS的發(fā)生，如重金屬，變性的黏彈劑、內(nèi)毒素，滑石粉，消毒劑，眼內(nèi)灌注液等[5-7]，遲發(fā)的TASS多與人工晶狀體[8]、進(jìn)入前房內(nèi)的眼膏[9]有關(guān)。本研究中5例TASS患者即為人工晶狀體源性，且為散發(fā)性。因?yàn)殚_始使用該新型號(hào)的人工晶狀體1 a內(nèi)，不定時(shí)偶有患者出現(xiàn)TASS，但同時(shí)間內(nèi)使用其他類型人工晶狀體無TASS發(fā)生，棄用該類型人工晶狀體1 a內(nèi)再無一例患者發(fā)生TASS?；颊呓?jīng)過激素治療眼前段炎癥消失后未再復(fù)發(fā)。

本研究中1例TASS是由進(jìn)入前房內(nèi)1根白色的棉花纖維所誘發(fā)。該纖維來自手術(shù)中醫(yī)用的無菌棉簽，纖維脫落后黏附于手術(shù)器械而進(jìn)入前房。Bakbak 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中誤入前房內(nèi)的棉花棉簽，人眼能夠耐受，纖維并不引起明顯的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。然而該例患者在術(shù)后第5天前房出現(xiàn)輕度炎癥反應(yīng)。因此，任何進(jìn)入前房內(nèi)的異物，即使是達(dá)到消毒要求的異物也要盡量取出，不能取出者要密切觀察，以免因急性或遲發(fā)性炎癥反應(yīng)而造成不良后果。

TASS可能存在個(gè)體差異。在我們同一時(shí)間內(nèi)同批手術(shù)患者中，無2例以上TASS的發(fā)生。由于病例數(shù)的限制，未能研究TASS的易感人群。糖尿病、高血壓等疾病與TASS可能有關(guān)，但Nizamani 等[11]認(rèn)為糖尿病等疾病只能加重TASS的程度，而非TASS的病因。人工晶狀體源性TASS患者中，同一時(shí)間內(nèi)所植入的該類型人工晶狀體中，并非所有患者都出現(xiàn)TASS，只是不定時(shí)偶出現(xiàn)1例。這可能與患者個(gè)體差異有關(guān)。在重度TASS患者中，2例兒童前房內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯較成人加重，此結(jié)果可能與成人之間存在個(gè)體差異有關(guān)，但也不能排除兒童白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)較明顯的特性。

盡管大多數(shù)TASS在白內(nèi)障術(shù)后48 h內(nèi)急性發(fā)病，但也有遲發(fā)出現(xiàn)的病例。Litwin 等[12]報(bào)道了白內(nèi)障術(shù)后1～2周發(fā)現(xiàn)的2例TASS患者，經(jīng)過治療，視力有所改善，但遺留眩光、瞳孔散大、光反射消失等并發(fā)癥。本研究中10例TASS患者經(jīng)過積極治療前房炎癥反應(yīng)消退、纖維素滲出吸收，角膜恢復(fù)透明，但遺留瞳孔散大，光反射消失、后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥。這些結(jié)果表明TASS可能存在遲發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)師及患者的及時(shí)復(fù)診意識(shí)會(huì)影響疾病的預(yù)后。

綜上所述，TASS除了典型的臨床表現(xiàn)外，仍有散發(fā)性、遲發(fā)性病例的發(fā)生，這可能與人工晶狀體類型，進(jìn)入眼內(nèi)的無菌的、性質(zhì)較為穩(wěn)定的異物有關(guān)，但也存在個(gè)體差異。因此，我們必須加強(qiáng)防范意識(shí)，提高認(rèn)識(shí)，盡量早發(fā)現(xiàn)、早治療該類TASS患者，盡可能改善其預(yù)后。

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date:Nov 13，2013

Science and Technology Foundation of Guizhou Province(No:2007-2114)From theDepartmentofOphthalmology，GuizhouProvencialPeople’sHospital，Guiyang550002，GuizhouProvince，China

Clinical analysis of sporadically delayed-oneset toxic anterior segment syndrome

ZHANG Wei-Wei，JI Hong-Pei

toxtic anterior segment syndrome;delayed-onese;sporadic;Inflammation;cataract

Objective To investigate the etiology，clinical features，treatment and prognosis of sporadically delayed-oneset toxic anterior segment syndrome(TASS).Methods The clinical data of 10 definitely diagnosed sporadically delayed-oneset TASS cases were retrospectively analyzed.Results Among 10 TASS cases,8 cases underwent routine phacoemulsification and implantation of foldable intraocular lens,2 cases underwent routine irrigation/aspiration and implantation of foldable IOL.Five cases were caused by intraocular lens implanted,1 case resulted from a white single cotton fiber strayed into anterior chamber,and 4 cases were for no definite reason.The TASS cases occurred at 4 days (1 case),5-7 days (7 cases),>7 days (2 cases) postoperatively,the mean time for TASS was (6.0±0.4)days.The severity of the inflammatory reaction was moderate in 1 case,severe in 9 cases,among which two children were more severely.Tobramycin and dexamethasone eye drops (one time per 2 hours) and ointment (one time per night) were used for all cases.For moderate and severe cases,2 mg dexamethasone sodium phosphate subconjunctival injection continued to 3-5 days (each time per day).After treatment for 3 days,intravenous or oral corticosteroid was administrated if the inflammation in the anterior chamber didn’t subside.At the end of 1-12 months follow-up,corneal edema was resolved and signs of anterior segment inflammation were disappeared in terms of all cases,but with poorly reactive and dilated pupil.Two children had posterior capsular opacification and were treated with a neodymium:YAG capsulotomy at 3 months postoperatively,the visions were improved,but complaining for glare and photophobia.Conclusion Sporadically delayed-oneset TASS may be related with the type of intraocular lens and sterile/stable substances strayed into anterior chamber,it may have individual differences.

張唯偉，男，1956年5月出生，貴州貴陽人，主任醫(yī)師。主要研究方向:白內(nèi)障。聯(lián)系電話:13984332529；E-mail:zhanggzgy@163.com

作者簡介:姬紅培，女，1975年6月出生，河南人，副主任醫(yī)師，碩士。研究方向:眼前節(jié)疾病。聯(lián)系電話:18085117112；E-mail:jihongpei@sina.com

2013-11-13

貴州省科學(xué)技術(shù)基金資助(編號(hào):2007-2114)

550002 貴州省貴陽市，貴州省人民醫(yī)院眼科

姬紅培，E-mail:jihongpei@sina.com

張唯偉，姬紅培.遲發(fā)性、散發(fā)性眼前節(jié)毒性綜合征臨床分析[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(10):954-955,958.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0264

【應(yīng)用研究】

AboutZHANGWei-Wei:Male，born in May，1956.Chief physician.Tel:13984332529；E-mail:zhanggzgy@163.com

AboutJIHong-Pei:Female，born in June，1975.Master degree，associate chief physician.Tel:18085117112；E-mail:jihongpei@sina.com

修回日期:2014-01-10

本文編輯:方紅玲

注:張唯偉和姬紅培為并列第一作者！

Accepteddate:Jan 10，2014

Responsibleauthor:JI Hong-Pei，E-mail:jihongpei@sina.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10):954-955,958]