蔣 瑩(綜述)，劉靜華(審校)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518104)

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)主要包括壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂。隨著人口老齡化速度加快和人們生活質(zhì)量的提高，F(xiàn)PFD日益受到人們的關(guān)注，臨床上對FPFD進行早期診斷和評估，能有效地提高女性生活質(zhì)量，并促進其身心健康。三維超聲不僅具有客觀準確、無輻射、重復(fù)性好的特點，還能為臨床監(jiān)測盆底解剖功能提供真實有效的動態(tài)圖像，因此國內(nèi)外已將三維超聲廣泛應(yīng)用于FPFD的臨床診斷和評估，其技術(shù)也日趨成熟?，F(xiàn)對三維超聲在診斷及評估女性盆底功能障礙性疾病中的研究進展進行綜述。

1 FPFD的概述

FPFD是盆底組織受到損傷出現(xiàn)病理變化時，盆底臟器和相應(yīng)器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理變化，盆底器官出現(xiàn)功能障礙，以壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂為主要癥狀的盆底結(jié)構(gòu)功能異常綜合征，是中老年女性的常見病[1]。有調(diào)查提示，F(xiàn)PFD的發(fā)病率為男性的2～4倍，壓力性尿失禁幾乎全部發(fā)生于女性，考慮與女性獨立經(jīng)歷一段時間的妊娠和分娩有關(guān)[2]。國內(nèi)外文獻也表明,妊娠和分娩是引起FPFD的重要危險因素之一[3-4]。

2 三維超聲在盆底成像中的優(yōu)勢

盆底結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法主要有磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、CT及超聲檢查等。MRI具有良好的組織對比，在盆底結(jié)構(gòu)的成像中受到青睞，但檢查時間長，患者不易配合，圖像往往不理想，另外，檢查價格高也使其在妊娠期應(yīng)用受到限制，MRI顯示盆底脫垂需要用快速顯像技術(shù)，其實用性差、分辨率較低；CT因?qū)υ袐D和胎兒存在放射性損害一般不被接受。目前，盆底結(jié)構(gòu)的超聲檢查方法主要有經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲、二維超聲和三維超聲，檢查方法及其特點各有差異。經(jīng)腹超聲易受盆底骨組織、脂肪組織及腸道內(nèi)容物等影響而應(yīng)用受限；經(jīng)陰道超聲檢查則因探頭需進入體內(nèi)，可引起盆底的細微改變，影響檢查結(jié)果的客觀性，特別對于產(chǎn)婦難以接受，會顧慮是否影響到胎兒；二維超聲一般在矢狀切面上觀察盆底結(jié)構(gòu)，難以了解盆底的完整形態(tài)及盆底器官與周圍組織的關(guān)系；三維超聲成像技術(shù)作為一種較新的影像學(xué)技術(shù)，在盆底結(jié)構(gòu)觀察中突顯其優(yōu)勢。2007年，Weinstein等[5]肯定了盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性及圖像重建和測量結(jié)果的精準性。2008年，Kruger等[6]比較了三維超聲與三維MRI的特點，肯定了三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的臨床價值。三維超聲應(yīng)用于盆底的主要優(yōu)勢：它能夠自動獲得容積數(shù)據(jù)，分別顯示出盆底縱軸、冠狀軸和橫切面三個平面的圖像，非常完整、清晰地顯示出盆底結(jié)構(gòu)實時三維超聲還可以動態(tài)、多平面觀察盆腔器官在靜息狀態(tài)和瓦氏動作時的變化，能夠更客觀、準確地評價盆底結(jié)構(gòu)的損傷和評估盆底器官的脫垂；該項檢查還應(yīng)用于觀察盆底重建手術(shù)中各種移植材料，來評價手術(shù)療效。因此，盆底三維超聲在FPFD的診斷和評估中有著非常重要的意義。

3 三維超聲應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的研究現(xiàn)狀

超聲作為臨床中的輔助檢查研究的工具，在產(chǎn)科領(lǐng)域成就卓越，但在婦科及泌尿?qū)W領(lǐng)域其學(xué)術(shù)進展比較緩慢。近年來由于國內(nèi)外眾多專家及學(xué)者不斷地研究創(chuàng)新，盆底超聲的觀念和技術(shù)發(fā)生了重大的變革。目前，臨床借助經(jīng)會陰三維超聲對整個盆底結(jié)構(gòu)建立非常好的三維超聲容積斷層圖像，獲取盆底解剖結(jié)構(gòu)及膀胱動力的高質(zhì)量、高清晰的圖像，為盆底功能障礙性疾病的臨床診斷和評估提供可靠的依據(jù)。近年來，國內(nèi)外將三維超聲應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的研究方向和范圍不斷拓寬。澳大利亞悉尼大學(xué)Hans Peter Dietz教授是世界著名的盆底超聲先驅(qū)和權(quán)威，他認為超聲可以評估盆底器官脫垂復(fù)發(fā)風(fēng)險和選擇最合適的治療方法，為臨床醫(yī)提供了重要的信息，還認為產(chǎn)前盆底超聲有助于評估陰道側(cè)切分娩和盆底損傷的高風(fēng)險[7]。國內(nèi)外許多專家和學(xué)者對經(jīng)會陰三維超聲盆底成像進行了大量的研究，Dietz等[8]和Weinstein等[5]均證實三維超聲能夠用于觀察肛提肌和生殖裂孔的解剖結(jié)構(gòu)和功能的動態(tài)變化，并對生殖裂孔各徑線進行測量。Braekken等[9]證明運用三維超聲測量生殖裂孔的面積、前后徑、直徑及肛提肌的長度具有很好的重復(fù)性和可靠性。有研究者應(yīng)用三維超聲觀察未育女性前盆腔，尿道、膀胱的形態(tài)及運動方式探究評估前盆腔解剖及功能[10-11]；宋梅等[12]應(yīng)用三維超聲觀察生育后無盆底功能障礙女性患者盆膈裂孔的結(jié)構(gòu)及形態(tài)；應(yīng)濤等[13]和林英姿等[14]用三維超聲觀察盆底器官脫垂及不同妊娠時期女性盆膈裂孔、肛提肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)；葉培香等[15]和陳瑞云等[16]應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲觀察壓力性尿失禁患者肛提肌裂孔和恥骨內(nèi)臟肌的變化、肛提肌收縮功能的變化等；還有研究者經(jīng)會陰三維超聲評估后盆腔的形態(tài)和功能，重點觀察后盆腔臟器脫垂及診斷前腔室功能障礙性疾病[17]。經(jīng)會陰三維超聲還可以應(yīng)用于觀察臨床手術(shù)療效評估，解釋術(shù)后一些并發(fā)癥發(fā)生的原因，例如：經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)、應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲觀察不同類型尿道下吊帶的位置,吊帶扭轉(zhuǎn)、斷裂等[18]；三維、四維超聲能準確的識別在前腔室脫垂患者術(shù)后網(wǎng)片植入物，動態(tài)觀察術(shù)后網(wǎng)片的位置、長度、移動度以及植入的網(wǎng)片是否皺縮、折疊,判斷網(wǎng)片固定點移位等并發(fā)癥，來評估手術(shù)的療效[19-21]。

4 三維超聲在盆底功能障礙性疾病中的診斷應(yīng)用

4.1檢查方法 受檢者排空直腸，適度充盈膀胱，多采用膀胱截石位，將三維容積探頭置于會陰部的尿道外口與陰道口之間，目前許多研究在正中矢狀平面多以恥骨聯(lián)合下緣為參照點，分別在靜息、瓦氏動作及縮肛狀態(tài)下，通過二維及三維圖像進行動態(tài)觀察，同時獲得矢狀面、冠狀面、橫切面圖，凍結(jié)圖像、數(shù)據(jù)存儲，然后進行成像后信息處理。

4.2觀察內(nèi)容與參數(shù) 先通過二維圖像分別在靜息及瓦氏動作時，實時觀察盆腔內(nèi)臟器的位置及移動度的變化，測量膀胱、子宮、道格拉斯陷凹和直腸壺腹的最大下移距離，還可以量化分析子宮陰道的脫垂，為FPFD的診斷提供客觀依據(jù)[22]。Huang等[23]采用直接測量靜息及瓦氏狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離來標(biāo)示膀胱頸的位置及觀察膀胱頸的形態(tài)變化，膀胱頸移動度增加、形態(tài)的改變呈“漏斗形”，被許多研究認為是女性壓力性尿失禁的一個重要病因?qū)W因素。通過采集三維容積數(shù)據(jù)，進行三維成像觀察生殖裂孔的長度、寬度及容積，還可觀察肛提肌的厚度及左右支形成的夾角，對這些參數(shù)直接測量，可以評估膀胱、尿道及其盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能的改變[6]。臨床中還應(yīng)用三維超聲觀察恥骨直腸肌及盆底結(jié)締組織的形態(tài)和連續(xù)性來評價盆底肌的損傷。經(jīng)會陰超聲通過二維及三維成像可以定量評估盆腔器官的脫垂，應(yīng)用于檢查前盆腔、中盆腔、后盆腔，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，在FPFD的診斷應(yīng)用中具有重要的臨床意義。

5 三維超聲應(yīng)用于盆底康復(fù)治療后的療效評估

目前，臨床上輕、中度的FPDF一般首先選擇非手術(shù)治療,包括盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋、電磁刺激、行為療法以及藥物治療等方法。盆底肌肉鍛煉包括生物反饋治療和功能性電刺激，又被稱為盆底康復(fù)。對于輕度壓力尿失禁和盆腔臟器脫垂的患者，非手術(shù)治療仍是較有吸引力的一線治療手段[24]。盆底康復(fù)是治療和預(yù)防盆底功能障礙性疾病最有前景的方法，為患者選擇盆底個性化康復(fù)方案是預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病的最理性的途徑。產(chǎn)后是女性盆底康復(fù)的重要時期，若盆底損傷未能恢復(fù)，可導(dǎo)致張力性尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀[25-26]。因此，對產(chǎn)后女性進行盆底功能康復(fù)療效準確的評估，可提高婦女健康和生活質(zhì)量。

目前，臨床上對FPFD的治療評估主要通過患者的臨床癥狀及相關(guān)檢查來判斷，具有一定的主觀性、重復(fù)性差。經(jīng)會陰三維超聲能夠直觀、準確地通過觀察盆膈裂孔的形態(tài)、面積，盆底肌肉厚度、形態(tài)及盆腔臟器位置的變化，同時通過直接測量相關(guān)參數(shù)，對患者治療前、后進行有效的對比，為臨床醫(yī)師提供真實可靠的盆底功能動態(tài)變化情況，指導(dǎo)和調(diào)整臨床治療方案，使患者能早日康復(fù)，因此，三維超聲以真實可靠的測量數(shù)據(jù)客觀地評價臨床女性盆底康復(fù)治療的療效，能達到FPFD的早期預(yù)防和療效評價的目的。

6 小 結(jié)

三維超聲可以多平面的在不同狀態(tài)下動態(tài)觀察女性盆腔臟器的結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及功能的變化，還可適時地獲取超聲容積數(shù)據(jù)對具有診斷價值的超聲圖像應(yīng)用相關(guān)的軟件進行處理、存儲和回放，有助于超聲醫(yī)生進行全面分析、診斷異常的盆底聲像圖。三維超聲檢查具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、價格低廉、容易被患者接受的優(yōu)勢，近年來已被廣泛應(yīng)用于女性泌尿外科，輔助于FPFD的診斷、評估以及治療后效果的評價。三維超聲對于早期防治FPFD以及協(xié)助指導(dǎo)患者產(chǎn)后康復(fù)治療起著重大的意義。

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