劉遠(yuǎn)洪，牛智領(lǐng)，梁金花，馬娜，張盼盼，劉樂(lè)喜，聶志余

既往對(duì)腦梗死后出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）的檢測(cè)主要依賴于頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），但其敏感性、特異性僅為63.0%和57.7%[1]。磁敏感加權(quán)成像（susceptibilityweighted-imaging，SWI）是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的用于腦血管病的診斷技術(shù)，因其對(duì)血液及其代謝產(chǎn)物敏感，故對(duì)腦微出血有很高的診斷價(jià)值[2]，已被用于急性腦梗死溶栓治療后HT和蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外采用SWI診斷大面積腦梗死后HT的研究較少[5]，本研究通過(guò)對(duì)大面積腦梗死患者的SWI和CT檢查對(duì)比分析，旨在探討SWI在早期診斷大面積腦梗死后HT中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性研究，連續(xù)入組2011年6月～2013年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的大面積腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診的急性大面積腦梗死；②非溶栓治療患者；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重不能耐受MRI、CT檢查者；②由于外傷、顱內(nèi)腫瘤和各種因凝血功能異常等導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；③腦血管畸形、顱內(nèi)海綿狀血管瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者；④嚴(yán)重肝、腎功能不全及不合作的患者。大面積腦梗死的定義[7]：磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）梗死灶最大直徑≥5cm，并同時(shí)累及2個(gè)或2個(gè)以上腦葉。

1.2 方法

1.2.1 成像方法 于發(fā)病后72 h內(nèi)復(fù)查多模式MRI，同日復(fù)查CT。①應(yīng)用德國(guó)西門子MAGNETOM AVANTO 1.5T磁共振掃描儀。采用8通道頭部表面線圈，MRI掃描序列包括：軸位T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）、DWI、SWI以及矢狀位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）成像，SWI序列的參數(shù)如下：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）：49 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）：40 ms，偏轉(zhuǎn)角：15°，矩形視野（field of view，F(xiàn)OV）：230，矩陣177×256，掃描層數(shù)：56，掃描層厚2 mm，層間距0.5 mm，三維采集后用最小密度投影（minimum-intensity projection，mIP）技術(shù)進(jìn)行薄層重建，層厚5 mm。②應(yīng)用德國(guó)西門子SOMATOM Definition 64排螺旋CT進(jìn)行頭顱掃描。對(duì)所采集的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理得到最終的圖像。依據(jù)CT或MRI SWI序列層面確診HT，HT在SWI上表現(xiàn)為梗死區(qū)內(nèi)或邊緣出現(xiàn)斑點(diǎn)、線條或團(tuán)片狀顯著低信號(hào)影，T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)的梗死區(qū)內(nèi)斑片狀或團(tuán)片狀的高信號(hào)灶[8]；在CT上表現(xiàn)為在原有低密度梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)、線狀及小片狀的高密度灶。參考?xì)W洲協(xié)作性急性卒中研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）腦梗死HT的CT分型標(biāo)準(zhǔn)[9]將HT分為出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）和腦血腫形成（parenchymal hemorrhage，PH）；HI又分為小點(diǎn)狀出血的HI-1型和多個(gè)融合點(diǎn)狀出血的HI-2型；PH又分為有血腫形成、占位效應(yīng)輕、小于或等于梗死面積30%的PH-1型及血腫超過(guò)梗死面積30%且有明顯占位效應(yīng)或遠(yuǎn)離梗死區(qū)出血的PH-2型。

1.2.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià) 在行MRI檢查前（發(fā)病72 h內(nèi)）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）進(jìn)行患者神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)。

1.2.3 收集患者的性別、年齡等一般資料，以及有無(wú)高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙、飲酒、卒中病史等[10]，吸煙是指每天至少吸1支煙，并持續(xù)6個(gè)月以上；飲酒是指在過(guò)去1年內(nèi)平均每周攝入酒精量≥8 g（酒精量）。

研究中的臨床資料由神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師收集，NIHSS評(píng)分由經(jīng)過(guò)量表培訓(xùn)合格的2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成；影像學(xué)結(jié)果的判斷由2名影像醫(yī)師完成；均為盲法評(píng)估，意見(jiàn)不一致時(shí)，會(huì)商解決。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，配對(duì)資料采用McNemar檢驗(yàn)，半計(jì)量資料采秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用s表示，非正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用單因素方差分析；對(duì)CT和MRI診斷的一致性進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)；大面積腦梗死HT程度與NIHSS評(píng)分相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

研究共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的大面積腦梗死患者39例，其中，男22例，女17例，平均年齡（66.62±11.01）歲?；几哐獕翰?5例（38.46%），高脂血癥9例（25.00%），糖尿病9例（25.00%），心房顫動(dòng)10例（27.78%），腦梗死8例（22.22%），腦出血1例（2.78%），短暫性腦缺血發(fā)作1例（2.78%），吸煙8例（22.22%）、飲酒9例（25.00%）。

2.1 出血轉(zhuǎn)化的檢出 39例急性大面積腦梗死患者SWI發(fā)現(xiàn)HT24例，而CT掃描發(fā)現(xiàn)HT5例；發(fā)病72 h內(nèi)，SWI、CT兩種方法診斷腦梗死后HT的陽(yáng)性率分別為61.54%和12.82%，經(jīng)McNemar檢驗(yàn)，SWI對(duì)腦梗死HT的檢查陽(yáng)性率明顯高于CT（P＜0.001），而且從腦梗死后HT的亞型可以看出SWI較CT檢出HT的面積更大、更敏感（表1）。圖1顯示一患者CT檢查僅見(jiàn)腦梗死灶內(nèi)點(diǎn)狀出血，為出血轉(zhuǎn)化HI-1型，而同日MRI SWI可見(jiàn)腦梗死灶內(nèi)的出血灶比腦CT顯示的出血面積更大，為HI-2型。另外，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)SWI、CT兩種方法檢出腦梗死后HT亞型的一致性一般，Kappa值為0.45。

2.2 NIHSS評(píng)分與SWI序列檢出HT分級(jí)相關(guān)性 本組39例大面積腦梗死病例于發(fā)病72 h內(nèi)行神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分，4～22分，其中位數(shù)14（7，19）分，經(jīng)SWI檢出的HT患者24例中1級(jí)5例（12.82%）；2級(jí)10例（25.64%）；3級(jí)6例（15.48%）；4級(jí)3例（7.69%）。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，基于SWI序列的HT分級(jí)與臨床NIHSS評(píng)分之間有良好的正相關(guān)性（R=0.94，P＜0.01）（圖2）。

表1 兩種方法檢出的腦梗死后出血轉(zhuǎn)化亞型

圖2 HT的分級(jí)與NIHSS的相關(guān)性

圖1 患者同日MRI SWI和CT的檢查顯示的出血轉(zhuǎn)化特點(diǎn)

3 討論

大面積腦梗死易發(fā)生HT，多數(shù)患者為無(wú)癥狀性HT，但如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理可能導(dǎo)致出血量增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病情急劇惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此，早期檢出大面積腦梗死后HT對(duì)及時(shí)調(diào)整制訂臨床治療方案起著至關(guān)重要的作用[11-12]。一般腦梗死后HT的發(fā)生率為3%～43%，而大面積腦梗死后出血發(fā)生率為30%～76.1%[13]，各報(bào)道差異較大可能與大面積腦梗死的定義不統(tǒng)一及檢測(cè)時(shí)間不一致有關(guān)。值得注意的一點(diǎn)是，過(guò)去依賴腦CT診斷大面積腦梗死后HT可能是低估了大面積腦梗死后HT的發(fā)生率。Arnould等[14]比較CT和3種MRI序列檢測(cè)腦梗死后出血的敏感性，發(fā)現(xiàn)MRI檢測(cè)出血較CT敏感，梯度回波T2*加權(quán)成像（gradient-echo T2*-weighted imaging，GRE-T2*WI）檢測(cè)出血較常規(guī)MRI序列更敏感。SWI的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了磁共振對(duì)腦梗死后HT的診斷水平，它是一種梯度回波序列，與常規(guī)序列相比具有高分辨率、完全流動(dòng)性補(bǔ)償、三維采集和薄層重建等特點(diǎn)。SWI圖像能更加突出組織間磁敏感性的差異，對(duì)紅細(xì)胞不同時(shí)期的降解成分如含氧血紅蛋白、去氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素及鐵離子沉積的檢出比較敏感。

國(guó)內(nèi)、外研究均顯示SWI序列掃描對(duì)腦梗死后HT的檢出率明顯高于CT掃描；SWI序列在對(duì)出血灶面積的判斷上較CT掃描準(zhǔn)確性更高[15-16]，但關(guān)于SWI對(duì)大面積腦梗死后HT的研究報(bào)道較少。本研究顯示CT檢測(cè)大面積腦梗死后72 h內(nèi)HT陽(yáng)性率僅為12.82%，而SWI檢測(cè)的HT陽(yáng)性率則為61.54%，SWI檢出的24例HT病例多表現(xiàn)為點(diǎn)狀、線狀、斑片狀及團(tuán)塊狀低信號(hào)，為HI-2型或PH-1型。CT檢出的5例病例表現(xiàn)為低密度的病灶內(nèi)出現(xiàn)散在的點(diǎn)狀或片狀高密度，多為HI-1型，說(shuō)明SWI對(duì)梗死后HT的檢出比CT更敏感，能檢測(cè)出腦梗死后早期微量的腦CT不能發(fā)現(xiàn)的出血，這對(duì)早期確診

腦梗死后HT有非常大的價(jià)值。對(duì)腦CT檢查能發(fā)現(xiàn)的腦梗死后HT，SWI檢測(cè)到的腦出血灶的范圍比CT檢測(cè)到的要大，因此，SWI能更真實(shí)地反映腦梗死后的HT。國(guó)外學(xué)者Wycliffe等[17]報(bào)道在腦梗死伴少量出血時(shí)，SWI序列最早可顯示23 min內(nèi)的腦出血灶，SWI敏感性明顯優(yōu)于CT，本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

歐洲ECASS研究的腦梗死HT的CT分型標(biāo)準(zhǔn)[9]是目前廣為應(yīng)用的腦梗死后HT的分型方法，在一些腦梗死后HT的磁共振研究中也使用歐洲ECASS分型方法[18]，ECASS分型是否適應(yīng)于磁共振尚未見(jiàn)研究報(bào)道，本研究將歐洲ECASS的腦梗死HT的CT分型標(biāo)準(zhǔn)用于磁共振SWI（表1），經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，SWI、CT兩種方法檢出的腦梗死后HT亞型的一致性一般。但基于SWI序列的腦梗死后HT分級(jí)與臨床NIHSS評(píng)分的變化有良好的正相關(guān)性（R=0.94，P＜0.01），腦梗死后HT分級(jí)越高則臨床癥狀越重，表明腦梗死后HT歐洲ECASS分型標(biāo)準(zhǔn)，不但適用于腦梗死后的CT檢查，也同樣適用于SWI檢查。

總之，SWI篩查大面積腦梗死患者急性期內(nèi)HT優(yōu)于常規(guī)的CT掃描，對(duì)臨床癥狀重、NIHSS評(píng)分高的患者、特別是大面積腦梗死患者應(yīng)在急性期行SWI檢查，以及早發(fā)現(xiàn)腦梗死后HT，以指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案。本研究存在的不足是樣本量小，只是一個(gè)預(yù)探索研究，對(duì)各型腦梗死后HT進(jìn)行亞組分析時(shí)，有的組例數(shù)太少，統(tǒng)計(jì)分析可能會(huì)產(chǎn)生偏差。我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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