彭丹濤

19 90年Bowler、Erkin juntti和Hachinski提出了血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的概念，此后國內(nèi)外圍繞VCI做了大量的工作。2006年Stroke雜志公布了VCI的概念及臨床評估方法[1]。2011年2月，《中華神經(jīng)科雜志》刊登了中國的VCI診治指南[2]。2011年7月Stroke雜志發(fā)表了美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）和美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）基于臨床前、神經(jīng)病理、生理、神經(jīng)影像及流行病學研究制定的VCI診治指南：定義了VCI概念、提出了VCI診斷標準及VCI的防治策略[3]。本文結(jié)合國內(nèi)外指南及VCI的研究進展就其診斷標準、防治及臨床易混淆問題做簡要解析。

1 VCI相關概念的認識

既往對VCI相關概念的理解不清晰，學者們將其簡單理解為卒中及其危險因素所致的認知功能障礙，對其涵蓋的范圍及患者群十分模糊，對其相關概念的稱謂也存在混亂現(xiàn)象，如血管性輕度認知功能障礙（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）、輕度血管性認知障礙（mild vascular cognitive impairment，MVCI）或非癡呆型血管性認知障礙（vascular cognitive impairment of none dementia，VCIND）等概念名稱不統(tǒng)一。

VCI是腦血管損傷所致的認知功能障礙，涵蓋了從輕度認知功能障礙到癡呆的全過程，腦血管損傷不單純?yōu)樽渲械难軗p害，還包括血管炎、血管淀粉樣變、外傷等諸多原因?qū)е碌哪X血管損害。VCI為神經(jīng)血管單元失能及腦血流調(diào)節(jié)障礙所致，血管壁的內(nèi)皮細胞及血管壁外的膠質(zhì)細胞氧化應激及免疫炎性反應致神經(jīng)元損害是神經(jīng)血管單元失能的關鍵因素。VCI輕度階段稱VaMCI，其嚴重階段稱血管性癡呆（vascular dementia，VaD）[3]。

2 腦血管淀粉樣病是VCI的危險因素

腦血管淀粉樣?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）是VCI還是阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的標志，一直是專家們爭論的問題。實際上，CAA是許多疾病的危險因素。新近的研究顯示，CAA是AD、微梗死、微出血、腦葉出血及VCI的危險因素及重要標志[4-8]。

3 中重度癡呆以混合型癡呆為著

混合型癡呆既是AD也是VCI的亞型，混合型癡呆的診斷及內(nèi)涵一直較混亂。神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)，認知障礙中晚期的患者存在AD與腦血管損害的混合病理。退行性及血管性損傷均加重了認知功能障礙。血管危險因素導致退行性改變的進一步惡化，即卒中的血管危險因素（心房顫動、高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動脈內(nèi)中膜增厚及動脈硬化等），也同樣是AD的危險因素[3]。

4 VCI診斷標準

2011年AHA/ASA的VCI診斷標準延用了1993年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院/瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會（National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Researche et l’Enseigment en Neurosciences，NINDS-AIREN）的診斷[9]理念，診斷標準建立在癡呆、血管疾病依據(jù)及血管和認知障礙有相關性3個基本要點之上。2011年AHA/ASA的VCI診斷標準中的癡呆診斷采用了2011年國家老齡化研究院（National Institute on Aging，NIA）/阿爾茨海默病協(xié)會（Alzheimer’s Association，AA）的診斷標準[10]，即認知功能障礙嚴重到損害日常生活能力。但，AHA/ASA的VCI診斷標準強調(diào)了認知功能評估必須進行認知功能檢測，而NIA/AA診斷標準指出認知評估根據(jù)日常事件的描述即可，對事件描述仍無法判斷者可行認知量表檢測，對于失語或疾病嚴重到無法進行量表檢測的患者也應給予診斷。AHA/ASA的VCI診斷標準指出影像學［顱腦磁共振成像（magnetic resonance imging，MRI）］檢測提供了血管疾病的依據(jù)，強調(diào)了顱腦MRI的T2*在CAA診斷中的作用，以及Notch3基因突變診斷伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）的意義。AHA/ASA的VCI診斷標準中VaMCI分型與輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）相似，突出了遺忘的特點，缺乏血管性認知缺損的臨床特征（表1）[3]。

5 VCI的防治

VCI的預防是控制危險因素，如戒煙（Ⅱa類證據(jù)；A級推薦）、適量飲酒（Ⅱb類證據(jù)；B級推薦）、控制體重（Ⅱb類證據(jù)；B級推薦）、治療高血壓（Ⅰ類證據(jù)；A級推薦）、降糖（Ⅱb類證據(jù)；C級推薦）、降脂（Ⅱb類證據(jù)；B級推薦），抗氧化劑、維生素B無預防作用（Ⅲ類證據(jù)；A級推薦），抑制免疫炎性治療尚無預防的依據(jù)（Ⅱb類證據(jù)；C級推薦）。

VCI的治療應在管理血管疾病的同時給予美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準的癡呆一線治療藥物，不同的治療藥物推薦的級別亦不同。CAA及CADASIL患者需治療心腦血管危險因素（Ⅱa類證據(jù)；C級證據(jù)），這類患者考慮有免疫炎性致認知功能亞急性下降時，應予免疫抑制劑如皮質(zhì)類固醇或環(huán)孢素治療（Ⅰ類證據(jù)；B級推薦）。

1 Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards[J]. Stroke,2006, 37:2220-2241.

2 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組. 血管性認知障礙診治指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2011, 44:142-147.

3 Philip BG, Angelo S, Sandra EB, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia[J].Stroke, 2011, 42:2672-2713.

4 Soontornniyomkij V, Lynch MD, Mermash S, et al.Cerebral microinfarcts associated with severe cerebral beta-amyloid angiopathy[[J]. Brain Pathol, 2010,20:459-467.

5 Holland CM, Smith EE, Csapo I, et al. Spatial distribution of white-matter hyperintensities in Alzheimer disease, cerebral amyloid angiopathy, and healthy aging[J]. Stroke, 2008, 39:1127-1133.

6 Smith EE, Gurol ME, Eng JA, et al. White matter lesions, cognition, and recurrent hemorrhage in lobar intracerebral hemorrhage[J]. Neurology, 2004,63:1606-1612.

7 Viswanathan A, Patel P, Rahman R, et al. Tissue microstructural changes are independently associated with cognitive impairment in cerebral amyloid angiopathy[J]. Stroke, 2008, 39:1988-1992.

8 Eng JA, Frosch MP, Choi K, et al. Clinical manifestations of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation[J]. Ann Neurol, 2004, 55:250-256.

9 Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al.Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies:report of the NINDS-AIREN International Workshop[J]. Neurology, 1993, 43:250-260.

表1 VCI診斷標準

10 McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease:recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer's Association workgroup on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease[J].Alzheimers Dement, 2011, 7:263-269.