黎騁

乳腺原發(fā)性彌漫性大B細胞淋巴瘤臨床病理觀察

黎騁①

目的：通過研究乳腺原發(fā)性彌漫性大B細胞性淋巴瘤（DLBCL）的臨床病理特征及免疫表型，探討乳腺DLBCL的診療及預后。方法：按2008年WHO淋巴瘤分類標準，收集31例乳腺原發(fā)性DLBCL，分析其臨床病理特征、免疫分型并進行診療隨訪。結(jié)果：按Ann Arbor分期標準，Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。鏡下多呈現(xiàn)腫瘤性淋巴細胞彌漫浸潤分布，呈“哨兵樣”排列，殘存乳腺結(jié)構(gòu)。可行免疫分型的病例均為非生發(fā)中心B細胞（GCB）型。31例患者中29例患者有完整的隨訪資料，隨訪時間5年，其中16例存活，13例死亡，生存時間5～41個月。結(jié)論：乳腺原發(fā)性DLBLC免疫表型多為非GCB型，免疫組化標記有助于確診，治療以手術(shù)聯(lián)合化療、放療等為宜。

乳腺惡性腫瘤； 大B細胞淋巴瘤； 臨床病理

乳腺原發(fā)性惡性淋巴瘤（primary malignant lymphoma of the breast，PBL）是一種較為少見的乳腺惡性腫瘤，在乳腺惡性腫瘤中約占3%～5%[1]，在淋巴結(jié)外惡性腫瘤的中約占2.0%～2.4%[2]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，目前絕大多數(shù)PBL都屬于DLBCL[3-4]。本文收集了31例乳腺原發(fā)DLBCL的臨床資料，對其臨床特點、組織病理特征及影響預后的因素進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月-2008年1月本院乳腺原發(fā)性彌漫性大B細胞淋巴瘤患者31例，均為女性，年齡30～78歲，平均（58.24±4.65）歲。其中左乳14例，右乳15例，雙乳2例。按Ann Arbor分期標準，Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例?；颊呔匀榉繜o痛性腫塊為首發(fā)癥狀，術(shù)前臨床診斷多為乳腺癌。所有患者均行手術(shù)治療，部分予術(shù)后輔助化療和/或放療。乳腺原發(fā)性淋巴瘤按Wiseman和Liaor的診斷標準：（1）病理證實淋巴瘤浸潤致乳腺病變；（2）影像學檢查無遠處器官轉(zhuǎn)移；（3）身體其他器官或組織無淋巴瘤病史；所有患者均進行體格檢查、乳腺鉬靶攝片、CT檢查以及骨髓穿刺等，按Ann Arbor分期標準進行臨床分期。自病理確診之日起進行電話追蹤、問卷調(diào)查，隨訪截止日期2013年3月31日。

1.2 組織病理切片染色方法 （1）標本：新鮮組織標本采用福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，切片機進行4 μm薄層切片，常規(guī)HE染色。（2）組織學分型：按2008年WHO淋巴瘤分類標準，對每例進行詳細的病理形態(tài)學觀察并分型。（3）免疫組織化學染色：每例均予以CD20、CD79a、CD3、CD45RO、CD10、Bcl6、MUM1、Ki-67、CK 和EMA等免疫組織化學染色。染色步驟如下：切片用二甲苯進行常規(guī)脫蠟，梯度酒精和蒸餾水水化。0.5%H2O2封閉內(nèi)源性過氧化酶10 min，自來水沖洗接著用蒸餾水沖洗，0.01 mol/L、pH=6.0的檸檬酸緩沖液進行高溫修復抗原2 min（Ki-67等染色采用1 mmol/L、pH9.0的EDTA修復液），冷水降溫后自然冷卻，PBS沖洗。滴加阻斷過氧化物酶（RE7102）抑制內(nèi)源性過氧化物酶5 min，PBS沖洗3次×5 min，滴加二抗（NovolinkTM聚合物）孵育切片30 min，PBS洗3次×5 min，二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色5 min，自來水洗，蒸餾水洗，蘇木精復染2 min或不復染，自來水洗。脫水，透明，封片。以PBS代替一抗作空白對照，以已確診的淋巴瘤切片和正常淋巴結(jié)切片作陽性對照。評價陽性結(jié)果采用半定量方法[4]，每一種免疫標記的陽性細胞數(shù)＞25%為陽性（+），陽性細胞數(shù)≤25%為陰性（-）。陽性結(jié)果即腫瘤細胞核出現(xiàn)清晰棕黃色顆粒，在高倍鏡（×400）下選取10個具有代表性的視野，計算增殖指數(shù)=（陽性細胞數(shù)/瘤細胞總數(shù)）×100%。按Hans等[5]提出的免疫分型標準則將DLBCL分為GCB和非GCB兩 型。 ①GCB型：CD10+/Bcl6+/-/MUM1+/-，CD10-/ Bcl6+/-/MUM1-；②非-GCB型：CD10-/Bcl6+/-/MUM1+。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)DLBCL臨床及預后資料 31例患者中，29例獲完整的隨訪資料，隨訪時間5年，其中16例存活，13例患者死亡，見表1。

表1 31例乳腺原發(fā)DLBCL臨床及預后資料

2.2 淋巴瘤病理特征 腫瘤主要由長短不一的梭形瘤細胞構(gòu)成，以中-大細胞為主，呈結(jié)節(jié)狀和彌漫性生長，部分區(qū)域見瘤細胞被膠原束分隔，使瘤細胞排列成束帶狀或結(jié)節(jié)狀。腫瘤細胞核異型性明顯，核膜較清楚，多數(shù)核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，可有少數(shù)小核仁或單個大核仁，易見核分裂。瘤細胞侵蝕乳腺小葉及導管，致正常結(jié)構(gòu)破壞，部分小葉殘存，乳腺正常結(jié)構(gòu)消失。少許瘤細胞浸潤乳腺導管上皮形成淋巴上皮病損，或圍繞殘存導管和血管呈浸潤性小葉癌樣改變。偶見核呈腎形或馬蹄鐵形的大細胞；血管較豐富，見點狀壞死，其間散在小淋巴細胞浸潤。

2.3 原發(fā)性DLBCL的免疫組化結(jié)果 31例中有9例進行免疫組化分子表型檢測，結(jié)果顯示9例均為非GCB型，見表2。

3 討論

原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤是一種少見的惡性腫瘤，國內(nèi)報道為數(shù)甚少，幾乎都發(fā)生于女性患者[6]。腫瘤多位于右側(cè)，呈多結(jié)節(jié)性，25%發(fā)生在雙側(cè)。PBL幾乎均為非霍奇金淋巴瘤，以彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）多見，有學者研究發(fā)現(xiàn)PBL中48%～79%的病理類型為DLBCL。以往認為PBL的預后很差，大部分患者在診斷后2年內(nèi)死亡[7]。

表2 9例乳腺原發(fā)性DLBCL的免疫組化結(jié)果

PBL無特異臨床表現(xiàn)，診斷主要依靠組織病理學檢查，免疫組化檢測有助確診、分型及判斷預后。顯微鏡下乳腺結(jié)構(gòu)破壞，大量淋巴樣細胞彌漫浸潤殘存乳腺導管或小葉間隙。免疫組化檢測提示上皮標記CK、EMA陰性表達，淋巴細胞CD45、B細胞標記（CD20、CD79a）或T細胞標記（CD3、CD2、CD45RO）則呈陽性表達，即可確診PBL[8]。大多數(shù)PBL為B細胞源性的非霍奇金淋巴瘤，以彌漫性大B細胞淋巴瘤最為常見；其次為黏膜相關淋巴瘤，前者惡性程度高。DLBCL瘤細胞多呈彌漫生長，其細胞核體積巨噬細胞核不小于正常的巨噬細胞核，或超過2個正常淋巴細胞。細胞學形態(tài)多樣，以CB最常見，其次為IB。部分原發(fā)性乳腺DLBCL病例可由結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤演進而來[9]。

鑒別診斷：（1）慢性乳腺炎：組織學檢測提示以成熟的小淋巴細胞和漿細胞為背景，免疫標記無限制性免疫球蛋白輕鏈表達。（2）炎性乳癌、髓樣癌、未分化癌：晚期乳腺癌組織學檢測提示瘤細胞呈鳥巢狀或腺樣排列，上皮標記CK （+）、EMB（+），而淋巴細胞標記CD45（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（-）有助鑒別[10]。

原發(fā)乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤的標準治療方案尚未確立，多主張以化療聯(lián)合放療等進行綜合治療[11]。手術(shù)需獲取滿足病理診斷的組織標本，乳腺全切及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對患者預后有害無益應予避免[12-13]，新近研究有患者嘗試化療加自體外周血干細胞移植，取得顯著療效，為新的研究方向。由于本病發(fā)病率低，隨訪時間短且半數(shù)失訪，無法準確進行預后，需積累病例進一步研究。國外有關文獻報道，原發(fā)性乳腺患者彌漫性大B細胞淋巴瘤患者5年存活率51%，10年存活率45%，預后略好于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL，但差于甲狀腺、韋氏環(huán)、胃腸道[14]。有價值的好的預后因素有：低IPI、低LDH、分期（IE期）、腫瘤大?。ㄖ睆剑?～5 cm）、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、年齡（＜65歲）、化療、放療，而IPI、分期、治療選擇、免疫分型預后價值更大，并且眾多研究表明乳腺手術(shù)切除治療無益于預后。

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The Clinicopathological Observation of Breast Primary Diffuse Large B-cell Lymphoma

LI Cheng.//Medical Innovation of China，2014，11（03）：054-056

Objective：To study the clinicopathological features and immunophenotype of breast primary diffuse large B-cell lymphoma （DLBCL），to explore the diagnosis and prognosis of breast DLBCL.Method：According to 2008 WHO lymphoma classification criteria， collected 31 cases of breast primary DLBCL， analyzed its clinicopathological features and immunophenotyping， as well as carried on the diagnosis and follow-up.Result：According to the Ann Arbor staging criteria， 15 cases were in stageⅠ，14 cases were in stageⅡ，1 case was in stage Ⅲ and 1 case was in stage Ⅳ. Microscope showed that more tumor lymphatic cells are diffuse infiltration distribution， and present an arrangement like the “sentry type”， and remain the breast structure. Feasible immunophenotype cases were all non-germinal center B cells type （GCB）. Among the 31 patients， 29 patients had the complete follow-up data， in 5-year’s follow-up period， 16 patients survived and 13 died， survival time was from 5 to 41 months.Conclusion：Breast primary DLBLC immunophenotype are more non-GCB types， immunohistochemical markers are helpful in diagnosis， it is appropriate to use surgery combination chemotherapy and radiotherapy.

Breast cancer； Large B-cell lymphoma； Clinical pathology

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.022

2013-07-12） （本文編輯：蔡元元）

①廣西梧州市紅十字會醫(yī)院 廣西 梧州 543002

黎騁

First-author’s address：Red Cross Hospital of Wuzhou City，Wuzhou 543002，China