魏利娟高文根馬亞飛

吸煙對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉誘導(dǎo)期BIS的影響

魏利娟①高文根①馬亞飛①

目的：探討吸煙對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期腦電雙頻指數(shù)（BIS）和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取40例行冠脈搭橋手術(shù)患者，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為吸煙組20例和未吸煙組20例。所有患者均使用咪唑安定、依托咪酯、異丙酚、舒芬太尼和維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，記錄插管前、插管即刻和插管后1、2、3 min的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和BIS值。結(jié)果：兩組誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)MAP和BIS的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吸煙組的基礎(chǔ)HR慢于未吸煙組。吸煙組氣管插管即刻和氣管插管后1、2 min 的BIS值均高于未吸煙組（P＜0.05）；與未吸煙組相比，吸煙組在氣管插管即刻、插管后1、2 min HR和MAP升高更明顯（P＜0.05）。結(jié)論：吸煙影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的BIS，吸煙患者冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化更加劇烈，更要注意保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效預(yù)防心肌缺血。

吸煙； 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 麻醉誘導(dǎo)； BIS

冠心病患者心肌處于缺血狀態(tài)，心臟功能及代償能力差，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)力求平穩(wěn)，避免應(yīng)激和較大幅度的血壓波動(dòng)，加重心肌缺血。最近有研究顯示[1]，吸煙者行氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)顯著高于非吸煙者，其機(jī)制尚不清楚。本文將比較吸煙組和未吸煙組在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉誘導(dǎo)期BIS的變化和血流動(dòng)力學(xué)的差異，進(jìn)一步明確吸煙對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)全身麻醉的患者40例，均為ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，EF≥40%，年齡40～76歲，將患者分為吸煙組（煙齡10年以上，每天吸煙10支以上）和未吸煙組，每組各20例。酗酒、藥物成癮和估計(jì)有困難插管等患者除外。該研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，得到患者的認(rèn)可并簽定麻醉知情同意書。兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)冠、β受體阻滯劑等藥物治療持續(xù)到手術(shù)前2 h。術(shù)前2 h口服安定10 mg，術(shù)前30 min肌注嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg；入手術(shù)室后常規(guī)行面罩吸氧，心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈。局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管和麻醉后右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管。以咪唑安定0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg（總劑量不超過(guò)20 mg），維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后采用靜吸復(fù)合麻醉維持，插管固定后開(kāi)始吸入七氟烷，丙泊酚按1.0 mg/（kg·h）泵注。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 Aspect2000監(jiān)測(cè)BIS值，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備完畢后測(cè)3次MAP、HR，取其平均值作為基礎(chǔ)值。記錄MAP、HR和BIS的基礎(chǔ)值（T0）、插管時(shí)值（T1）、插管后1 min值（T2）、插管后2 min值（T3）和插管后3 min的值（T4）。人工通氣3 min后氣管內(nèi)插管，插管一次不成功者排除在外，氣管插管均有同一麻醉師獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

吸煙組誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)HR比未吸煙組偏低，而兩組基礎(chǔ)MAP和BIS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0時(shí)比較，T1、T2、T3時(shí)兩組HR和MAP值均有所升高，T4時(shí)均下降。T1、T2、T3時(shí)，吸煙組升高的幅度顯著大于未吸煙組（P＜0.05）。T4時(shí)兩組HR和MAP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。吸煙組在T1、T2、T3時(shí)的BIS值都高于未吸煙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T4時(shí)兩組BIS值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

*與未吸煙組比較，P＜0.05；△與T0時(shí)比較，P＜0.05

組別 時(shí)間 HR（次/min） MAP（mm Hg） BIS吸煙組 T0 70.4±2.3 87.5±7.2 95.3±3.2 （n=20） T1 85.4±2.7*△ 98.7±5.3*△ 60.5±5.1*△T2 81.6±2.4*△ 94.2±4.8*△ 56.3±3.9*△T3 76.7±2.5*△ 89.8±5.1*△ 49.6±3.4*△T4 68.8±5.8 80.9±4.9 42.8±4.7未吸煙組 T0 73.8±4.5 86.7±6.3 96.1±2.4 （n=20） T1 79.9±4.4△ 95.0±6.1△ 51.2±5.7△T2 75.7±3.8△ 90.1±4.3△ 48.5±4.2△T3 74.1±3.1 87.0±3.3 45.5±4.4△T4 69.2±4.0 81.5±3.1 43.2±3.0

3 討論

冠心病患者圍手術(shù)期心肌缺血，易發(fā)生心絞痛、心肌梗死，因此麻醉處理的關(guān)鍵是維持心肌氧供需平衡。由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，通過(guò)增加其血流量來(lái)提高氧供的能力有限，因此減慢心率，降低心肌收縮性和室壁張力，降低需氧量是預(yù)防心肌缺血的關(guān)鍵[2]。麻醉誘導(dǎo)時(shí)的喉鏡窺喉和氣管插管操作都可引起交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素，導(dǎo)致血壓升高、心率增快，增加心肌耗氧[3]，對(duì)冠心病患者極為不利。因此麻醉誘導(dǎo)應(yīng)有足夠的深度，同時(shí)避免對(duì)心肌的抑制，并力求平穩(wěn)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效預(yù)防心肌缺血。術(shù)前口服美托洛爾能有效抑制喉鏡及氣管插管對(duì)HR、MAP等血流動(dòng)力學(xué)的不良影響，降低心腦血管意外的發(fā)生率[4]。地佐辛超前鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[5]。本組應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、維溴銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)插管，無(wú)高血壓、低血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。依托咪酯具有起效迅速、作用時(shí)間短，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，并可輕微擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，尤其適合于冠心病患者麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中采用小劑量異丙酚靜脈持續(xù)泵入、七氟醚低濃度吸入維持，既保證了麻醉深度，又能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

近來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)吸煙能增加圍術(shù)期麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。吸煙者在尚無(wú)臨床癥狀時(shí)，其肺通氣功能已明顯下降，肺功能的變化受吸煙影響，較長(zhǎng)期大量吸煙的人的肺功能的減退尤為明顯[6]。吸煙者由于一氧化碳及尼古丁引起氧氣運(yùn)輸及心肌供氧平衡的改變，發(fā)生缺血性心臟病的機(jī)會(huì)增大。為了研究吸煙是否影響冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的BIS和血流動(dòng)力學(xué)變化，本研究比較了吸煙者和未吸煙者在同種麻醉藥物誘導(dǎo)下MAP、HR和BIS值。腦電雙頻指數(shù)（BIS）反映大腦皮層的功能狀態(tài)，能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)氣管插管時(shí)的麻醉深度[7-8]，是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度較為敏感的客觀指標(biāo)。本組發(fā)現(xiàn)吸煙者誘導(dǎo)后和氣管插管時(shí)的BIS值都顯著高于非吸煙者患者，當(dāng)氣管插管時(shí)和插管后1 min，吸煙者的HR和MAP顯著增加。吸煙患者對(duì)麻醉劑引起的心血管抑制及氣管插管刺激更敏感，可能與長(zhǎng)期慢性吸煙引起心血管系統(tǒng)的一系列病理生理變化有關(guān)。慢性吸煙能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起平滑肌細(xì)胞增殖和血管粥樣硬化，這些因素都使得吸煙者的血管彈性差；此外，長(zhǎng)期吸煙還能鈍化機(jī)體壓力感受器的敏感性[9]。長(zhǎng)期攝取尼古丁、多環(huán)芳香烴等有害物質(zhì)，可刺激機(jī)體的交感腎上腺系統(tǒng)，可引血壓升高和心率增快[10-11]；但是手術(shù)患者術(shù)前一般都戒煙，由于突然沒(méi)有了尼古丁的刺激，機(jī)體的迷走神經(jīng)會(huì)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，這可能是吸煙患者誘導(dǎo)前的HR反而比非吸煙者偏慢的原因。

兩組試驗(yàn)結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期吸煙組比未吸煙組窺喉和氣管插管時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改變更明顯。冠心病患者本身心肌存在缺血缺氧狀態(tài)，因此對(duì)這類吸煙患者及早采取措施，以減少氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)更為重要。既要避免麻醉過(guò)深導(dǎo)致循環(huán)抑制，又要防止麻醉過(guò)淺激發(fā)過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)。

[1] Cuvas O，Er A，Ikeda O C，et al.Cigarette smoking and the haemodynamic response to tracheal intubation[J].Anaesthesia，2008，63（5）：463-466.

[2]金昔陸，池志強(qiáng).μ阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼的藥理作用和應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，1999，16（1）：1.

[3]周香，董桂敏，顏寶，等.依托咪酯和異丙酚復(fù)合舒芬太尼誘導(dǎo)對(duì)冠脈搭橋術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（12）：130-132.

[4]馬良，戴春宇.術(shù)前口服美托洛爾對(duì)全麻插管前后患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：22-23.

[5]劉長(zhǎng)琦，李紅軍.地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：15-17.

[6]溫林俏，趙國(guó)厚，王蜀昆.135例吸煙患者肺功能檢查的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：119-120.

[7]盧健芳，黃紹農(nóng)，陳建顏，等.靶控異丙酚復(fù)合不同劑量瑞芬太尼對(duì)成人氣管插管血流動(dòng)力學(xué)和腦電雙頻指數(shù)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（14）：2180-2182.

[8]蔣曉江，陳向陽(yáng)，葛衡江，等.麻醉睡眠平衡術(shù)治療慢性失眠癥的療效評(píng)估[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（2）：174-176，180.

[9] Lucini D，Bertocchi F，Malliani A，et al.A controlled study of the autonomic changes produced by habitual cigarett smoking in healthy subjects[J].Cardiovasc Res，1996，31（4）：633-639.

[10] Zevin S，Saunders S，Gourlay S G，et al.Cardiovascular effects of carbon monoxide and cigarette smoking[J].J Am Coll Cardiol，2001，38（6）：1633-1638.

[11]鄭海燕.靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和血栓素A2/前列環(huán)素的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（21）：3677-3679.

Effects of Smoking on Bispectral Index in Coronary Artery Bypass Grafting Patients during Induction of Anesthesia

WEI Li-juan，GAO Wen-gen，MA Ya-fei.//Medical Innovation of China，2014，11（03）：030-032

Objective：To observe the effects of smoking on bispectral index （BIS） and hemodynamics in coronary artery bypass grafting （CABG）patients during induction of anesthesia.Method：40 patients （ASA Ⅱ-Ⅲ） for CABG were divided into two groups according to random number table method： smokers （n=20） and non-smokers （n=20）. All patients were using midazolam， etomidate， propofol， sufentanil and vecuronium for induction of anesthesia. Heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and BIS were recorded at intubation immediately， before intubation， 1min， 2 min and 3min after intubation.Result：MAP and BIS before the basis of the two groups comparison differences had no statistical significance （P＞0.05）； The basis of HR in the smoking group was slower than the non-smoking group. Tracheal intubation and tracheal intubation after 1， 2 min， BIS values of the smoking group were higher than the non-smoking group （P＜0.05）； Compared with the non-smoking group， during endotracheal intubation and after intubation 1， 2 min， HR and MAP of the smoking group were increased more significantly （P＜0.05）.Conclusion：Smoking affects coronary artery bypass grafting anesthesia induction period of the BIS， smoking patients with coronary artery bypass graft surgery anesthesia induction period hemodynamic change is more intense， more attention should be paid to maintain hemodynamic stability， effective prevention of myocardial ischemia.

Smoking； Coronary artery bypass grafting； Anesthesia induction； BIS

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.012

2013-11-21） （本文編輯：蔡元元）

①河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 洛陽(yáng) 471003

魏利娟

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China